Анатомо-физиологические особенности

Новорожденный отличается особенным соотношением частей тела.

 

Голова новорожденного относительно большая. Она составляет 1/4 от общей длины тела, тогда как у взрослых – 1/8. Лицевая часть черепа относительно мала. Окружность головы 32-34 см и превышает на 2-4 см окружность груди. Некоторые швы - сагиттальный и др., как правило, открыты, большой родничок - также, а малый - открыт у 25% новорожденных. У большинства новорожденных головка покрыта волосами. Шея у новорожденных короткая и поэтому кажется, что голова расположена прямо на плечах

Большой родничок имеет форму ромба шириной около 20 ммх25мм.

метода.

Конечности новорожденного относительно коротки - 1/3 от общей длины тела; разница в длине верхних и нижних конечностей почти отсутствует. Конечности располагаются близко к туловищу и согнуты в локтевых и коленных суставах.

Вес и рост, хотя и дают известные колебания, являются важными показателями при оценке развития и зрелости новорожденного. Они зависят от генетических и конституциональных факторов, пола, паритета, срока беременности, возраста матери, режима ее питания, качественных и количественных особенностей пищи и пр.

Средние показатели веса и роста новорожденного, следующие:

Вес 3250-3450 г для мальчиков и 3150-3400 г для девочек.

Рост от 50 до 52 см

Нижняя граница веса для нормального плода при рождении 2500 г; при весе более 4500 г говорим о детях гигантах

Температура тела у новорожденных в связи с известным несовершенством терморегуляции колеблется в значительных границах. Измеренная per rectum, сразу после рождения, она составляет 37,7 - 38,2°. Температура околоплодных вод (38°) заменяется почти в два раза более низкой температурой воздуха.

Поэтому температура тела новорожденного в первые 2-6 ч становится ниже 37°.

Это ведет к замедлению окислительных процессов в организме (отчасти защитная реакция - потребность в кислороде уменьшается).

Основными причинами понижения температуры тела, являются относительно большая поверхность тела (на кг веса у новорожденного приходится в два раза большая поверхность тела), что приводит к быстрому охлаждению, а также недостаточное производство тепла из-за скудного поступления пищи и др. Потеря тепла тесно связана с комнатной температурой, продолжительностью туалета, способом пеленания и одевания, мышечными движениями, плачем и др

Кожа новорожденного гладкая, эластичная, богата водой. Поверхностно расположенная капиллярная сеть придает ей красноватый цвет. Кожа новорожденных покрыта нежным пушком (lanugo), особенно у недоношенных.

Поверхностный роговой слой слабо развит, шелушится и замещается подлежащими клетками основного слоя.

Дерма содержит слабо развитую соединительную ткань и скудное количество мышечных волокон.

Жировые железы хорошо развиты, потовые - слабо.

Восстановительная способность кожи хорошая.

Через кожу ребенок получает первые ощущения тепла и холода, прикосновения и боли.

Кожа является и органом дыхания.

Выделительная способность ее также хорошая

Защитная функция кожи не достаточно развита, поэтому она часто является входными воротами для инфекции.

Подкожная жировая ткань хорошо развита, хотя имеются индивидуальные различия. Она накапливается за последние два месяца беременности и быстро увеличивается впервые 5-6 месяцев после рождения. В связи с относительно большим содержанием стеариновой и пальмитиновой кислоты и меньшим содержанием олеиновой кислоты подкожная жировая ткань у новорожденных значительно плотнее, чем у детей более старшего возраста.

 

Мышечная система.

 

У новорожденных она не достаточно хорошо развита. Мышечные волокна тонкие с хорошо развитой интерстициальной тканью. Мышцы у новорожденного составляют 23% от общего веса тела, а у взрослых - 42%. Особенно слабо развиты мышцы конечностей. После рождения прежде всего развиваются мышцы шеи и значительно позднее мышцы тела и конечностей.

Под мышечным тонусом следует понимать состояние постоянного напряжения, характерное для здоровой мышцы. Основная роль мышечного тонуса вообще - участие в поддерживании положения тела в пространстве (поза тела). Кроме того, мышечный тонус является источником продукции тепловой энергии в организме и помогает движению крови в венах. Тонус мышечных клеток обусловливает эластичность и тургор мышечной ткани

 

Мышечный тонус в известной степени является и показателем развернутости легких. При обширных ателектазах, пневмониях и др. он обыкновенно понижен.

После рождения в течение короткого периода мышцы вялые. Сразу после этого наступает гипертония мускулатуры. Она связана с особенностями нервной системы - раздражения не достигают коры головного мозга, а только более низко расположенных центров. Считают, что у новорожденного экстрапирамидальные центры развиты хорошо, в то время как пирамидальные развиваются позднее.

Костная система.

Развитие костного скелета представляет продолжительный процесс - начинающийся внутриутробно и продолжающийся до 20-23-летнего возраста. В эмбриональном периоде скелет состоит преимущественно из мезенхимальной ткани. После второго месяца начинается образование хрящевого скелета. По своей форме он напоминает костный скелет. Отдельные кости, например, кости свода черепа, лица, ключицы и пр. не проходят через хрящевую стадию.

При рождении костная система новорожденного содержит мало плотных веществ и много воды. Кости мягкие, эластичные с множеством кровеносных сосудов. Большая их часть по строению близка к хрящевой ткани. Костные пластинки расположены беспорядочно, а гаверсовы каналы имеют неправильную форму.

Зрелость плода иногда определяют по наличию или отсутствию некоторых точек окостенения, определяемых рентгенологически. У новорожденного точки окостенения существуют в os calcaneum, os talus, os cuboideum, os capitatum.

Грудная клетка состоит из хрящевой ткани и представляет собой усеченный конус или имеет бочкообразную форму. Ребра гибкие, прикрепляются перпендикулярно к грудной кости. Межреберные пространства узкие, межреберные мышцы слабо развиты. Нижняя апертура широкая. Размеры легких относительно большие - плевральная полость почти отсутствует. Диафрагма располагается высоко - на уровне VIII грудного позвонка справа и на уровне IX слева. Она представляет собой тонкую пластинку - мышечную по периферии и сухожильную в середине.

Тип дыхания - костно-диафрагмальный. Иногда наблюдается слабо выраженное инспираторное западение в эпигастральной области.

Позвоночный столб у новорожденных не имеет характерной для взрослых форм буквы "S ". Эту форму позвоночник принимает постепенно, при перемене положения тела из лежащего в сидящее, а позднее в вертикальное.

Таз располагается почти горизонтально, и высота его относительно мала.

Суставы отличаются большой подвижностью.

Органы дыхания. Как и все остальные системы, органы дыхания в момент рождения еще не достигли своего полного развития.

Нос новорожденного мал, с мягкими хрящами и узкими ходами. Слизистая носа нежная, сильно гиперемированная и отечная, что затрудняет дыхание. Носовые ходы узкие - диаметр их 2-3 мм. Слезно-носовой канал широкий. Слезные железы функционируют еще в первый день жизни, но совсем слабо. Новорожденный, как правило, плачет без слез. Исключения возможны.

Придаточные пазухи (синусы) недоразвиты за исключением этмоидальных. Гайморовы пазухи представляют собой глубокие щели. Хотя и редко, но воспаления полостей возможны.

Евстахиева труба короткая и широкая, располагается в горизонтальном направлении. При воспалении носа, глотки и др. инфекция легко распространяется из носоглотки к среднему уху.

Глотка, гортань, трахея и бронхи узкие с мягкими хрящами. Фарингеальное лимфатическое кольцо слабо развито. Высокое расположение гортани, приблизительно на уровне II шейного позвонка, и соответствующий наклон ротовой полости обеспечивают беспрепятственное прохождение пищи, минуя вход дыхательного горла, что позволяет ребенку свободно дышать во время кормления. Бифуркация трахеи располагается на уровне III грудного позвонка. Правый бронх является непосредственным продолжением трахеи. Просвет бронхов узкий, хрящи мягкие, содержат мало эластических волокон, слизистая богата кровеносными сосудами.

Исследования последних лет показывают, что фетальный объем легких существенно не отличается от такового после рождения. Дыхательные пути, бронхи и альвеолы новорожденного заполнены жидкостью, секретируемой эпителием, во многих отношениях напоминающей плазму.

Легкие плотные, богаты кровеносными сосудами и бедны эластической тканью, которая почти отсутствует в стенках альвеол. Наличие внутриутробных дыхательных движений в известной мере регулирует газовый состав крови и плод приспосабливается к гипоксемическим состояниям матери. Считают, что эти дыхательные движения являются известной подготовкой к внеутробному дыханию (подробности в главе об асфиксии). После прекращения плацентарного кровообращения возбуждается дыхательный центр, располагающийся в продолговатом мозге, наступает глубокий вдох внеутробного типа. Ребенок делает несколько глубоких, неравномерных вдохов, после чего дыхание становится равномерным и более спокойным, но остается поверхностным и учащенным. Это способствует появлению частичных ателектазов в первые часы и дни, особенно у недоношенных детей и детей с повреждениями, полученными во время беременности, и травмами во время родов. Частота дыхательных движений очень непостоянна - 40-50 дыханий в мин. Учащенное дыхание обеспечивает потребность в кислороде. Минутный дыхательный объем показывает значительные колебания в зависимости от зрелости новорожденного, веса, общего состояния и пр. В первые часы после рождения он составляет приблизительно 500-600 мл. в мин. Наблюдается тенденция к увеличению и нормализации его в течение нескольких первых суток. При плаче наблюдаются значительные колебания.

Ателектазы легких, асфиксия, отечно-геморрагический синдром и пр. вызывают значительное учащение дыхания. Объем одного вдоха в среднем составляет 12-15 мл. С развитием грудной клетки и легких дыхание становится замедленным, но неравномерным, особенно при плаче, крике и пр.

Исследования механических свойств легких показывают, что вначале существует повышенная легочная резистентность, которая постепенно уменьшается. Для осуществления правильного газообмена жидкость в легких должна быть замещена вдыхаемым воздухом. При вагинальных родах эвакуация этой жидкости осуществляется компрессией грудной клетки новорожденного. Остальная часть жидкости быстро поступает в интерстициальное пространство - лимфатические сосуды. В последнее время этот своеобразный дренаж легких является объектом обсуждений.

С появлением дыхания улучшается легочное кровообращение, что обусловлено тремя основными причинами: поступлением воздуха в легкие, понижением парциального давления углекислого газа и повышением парциального давления кислорода. Кровообращение в легких не всегда постоянно; небольшие отклонения в составе крови, интраторакальном давлении и пр. меняют направление тока крови справа налево.

Сердечно-сосудистая система.

До рождения плод получает кислород и питательные вещества через плаценту. Поступление питательных ингредиентов в кровь плода из крови матери осуществляется не путем простой фильтрации, а активной деятельностью эпителиальных клеток межворсинчатых пространств и ворсинок плаценты. При патологических состояниях плаценты эпителий плацентарных ворсинок и указанные межворсинчатые пространства становятся проходимыми для микробов, токсинов и пр. Пупочная вена после ответвлений к паренхиме печени соединяется с воротной веной (как аранциев проток) и вливается в нижнюю полую вену. Кровь поступает в правое предсердие как окисленная плацентарная кровь вместе с венозной кровью из воротной вены и нижней полой вены. В предсердии к ней присоединяется венозная кровь из верхней полой вены и из коронарного синуса. Проходя через правый желудочек, кровь вливается в легочные артерии. Небольшая часть поступает в легкие, а большая часть в аорту через баталов проток.

Кровь, поступающая в левое предсердие через овальное отверстие, смешивается с венозной кровью, поступающей из легочных вен, направляется в левый желудочек и затем в аорту. Безымянная артерия, общая сонная артерия и левая подключичная артерия снабжают кровью верхние конечности и голову. Ниже подключичной артерии кровь вливается в аорту (через баталов проток), а кровь, идущая обходным путем через левую половину сердца, смешивается с кровью, поступающей непосредственно из правого сердца. Кровь возвращается в плаценту через пупочные артерии. Только в пупочной вене содержится чистая артериальная кровь. Кровь, движущаяся в артериальной системе, представляет собой смесь венозной и артериальной крови, окисленной в плаценте.

После рождения ребенка в сердечно-сосудистой системе наступают сложные изменения. Приток плацентарной крови прекращается. Начинается легочное дыхание. Ductus venosus Arantii, ductus arteriosus Botalli, foramen ovale, пупочные сосуды и пр. постепенно закрываются, а позднее облитерируются.

Переустройство кровообращения, как уже говорилось, тесно связано с началом дыхания. Обыкновенно с появлением дыхания сопротивление в сосудах легких падает, закрываются ductus Botalli и foramen ovale. Если в связи с перинатальными причинами появляются отклонения в нормальной дыхательной функции, давление в сосудах легких остается высоким, легкие в состоянии гипоперфузии, ductus Botalli не закрывается, создаются условия для право-левого шунта.

Появляются цианоз и полиглобулия, развивается гипоксия сердечной мышцы, наступает ее дилатация и инсуфициенция. При нарастающей гипоксии расщепляется гликоген сердечной мышцы, а связанное с гипоксией и ацидозом поражение еще больше снижает ее контрактильность. Облитерия пупочных сосудов происходит за счет разрастания субэндотелиальной соединительной ткани. Этот процесс продолжается около 6-8 недель. Сразу же после рождения кровотечение из пупочных артерий очень незначительно в связи с быстро наступающим сокращением мышечных волокон. Но кровотечение из пупочной вены может быть значительным, так как мышечные волокна в ее стенках слабо развиты.

Сердце новорожденного относительно больших размеров. Мышечные волокна нежные и короткие. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты. Сердце расположено высоко и почти горизонтально. Сердечный удар определяется в четвертом межреберье на 0,5-1 см кнаружи от сосковой линии. Объем сердца около 18-20 мл. Стенки обоих желудочков одинаковой толщины - 5 мм. Просвет аорты и легочных артерий относительно широк. Резервная сила сердца велика. До конца первого месяца электрокардиографическое исследование указывает на известное превалирование правого желудочка, но это не значит, что и в анатомическом отношении правый желудочек превалирует над левым. Клиническое и рентгенологическое исследование сердца к 5-му дню жизни показывают уменьшение сердечных контуров и тени. Это говорит о том, что увеличение связано с расширением желудочка, а не с гипертрофией сердечной мышцы.

Относительная ширина кровеносных сосудов значительно облегчает работу сердца. Стенки сосудов тонкие, с небольшим содержанием мышечных и эластических волокон. Капиллярная сеть хорошо развита. Капилляры короткие и стенки их легко проницаемы.

Сердечная деятельность ускорена. Частота пульса от 120 до 140 ударов в мин. После первоначальной тахикардии (действие симпатического нерва) и гипоксии в некоторых случаях 2-3 дня наблюдается релятивная брадикардия. Она объясняется действием блуждающего нерва, низкой температурой тела в этом периоде и благоприятными условиями снабжения организма кислородом через легкие при пониженной потребности в кислороде и скудном питании. Постоянная тахикардия у новорожденных и грудных детей связана со сравнительно малым ударным объемом, который к концу первого года постепенно увеличивается в три раза. После первого дня иногда наблюдается респираторная аритмия. У основания сердца часто отсутствует акцент первого тона.

Усиленная сердечная деятельность объясняется доминирующей ролью симпатического нерва. Тонус блуждающего нерва повышается в течение второго года.

Скорость кровообращения почти в два раза больше, чем у взрослых (у новорожденных 12 с, у взрослых 22 с).

Кровяное давление - 6,0 кПа (45 мм рт. ст.). В последующие дни достигает 8,0-10,7 кПа (60-80 мм мм рт. ст.). Низкое кровяное давление объясняется широким просветом кровеносных сосудов. Разница между артериальным и венозным давлением невелика. Измерение артериального давления в первые дни, недели и даже месяцы жизни новорожденного считается технически трудно выполнимым (необходимо неподвижное состояние ребенка и пр.). Вопрос о более удобном методе остается спорным. Кроме того, артериальное давление очень лабильно. Разница между максимальным давлением на верхних и на нижних конечностях у новорожденного в течение первых нескольких суток большая, чем к 7-10-му дню (даже и позднее). Объясняется это тем, что иногда еще функционирует артериальный поток.

После рождения усовершенствуется регуляция кровоснабжения организма. Артериальное давление в нижних конечностях постепенно (после 6-9-го месяца) становится выше, чем в верхних. Связано это с тем, что ребенок начинает сидеть и ходить.

Еще более неточны методы измерения венозного давления у новорожденного. И все-таки, измерения указывают на сравнительно высокие показатели - почти такие, как и у детей более старшего возраста.

Скорость кровотока зависит от силы и частоты сердечных сокращений, ударного и минутного объема сердца (количества циркулирующей крови), сосудистого тонуса, кровяного давления, длины сосудов и пр. Считается, что у маленьких детей скорость тока крови выше, хотя исследований в этом отношении мало. Более высокая скорость тока крови обеспечивает органам и тканям за единицу времени приток большего количества крови, т. е. больше 02, больше питательных веществ и пр.

Изменения в сердечно-сосудистой системе продолжаются до конца жизни человека, но особенно значительны в пубертатном периоде.

Существует ряд особенностей, характерных для всей сердечно-сосудистой системы в периоде новорожденности. Миокард хорошо снабжается кровью, мышечные волокна растут главным образом в толщину. Увеличиваются мелкие кровеносные сосуды главным образом миокарда и левого желудочка. Соединительная ткань слабо развита. Нервная ткань в сердечно-сосудистой системе хорошо представлена.

Кроветворные органы.

 

Костный мозг является главным органом кроветворения. Дополнительные очаги кроветворения существуют в печени, селезенке, лимфатических железах, ретикуло-эндотелиальных клетках и пр. Кроветворение в период новорожденности сохраняет свой эмбриональный характер. Наряду со зрелыми клетками крови в костном мозге находят и молодые форменные элементы. Для кроветворной системы в этом периоде характерна неустойчивость по отношению к вредным внешним воздействиям. Но существует и огромная регенеративная способность - потери, как правило, быстро и полноценно восстанавливаются. Считают, что регулируют кроветворение кора надпочечников, гипофиз и половые железы.

Продолжительность кровотечения у новорожденного приблизительно такая же, как и у взрослых - 2-4 мин.

Осмотическая стойкость эритроцитов колеблется в довольно широких границах, но в общем слегка повышена. После 10-20-го дня отмечается тенденция к снижению. У здоровых недоношенных детей показатели также высокие, но средние величины ниже, чем у здоровых доношенных детей.

Физиологическая гипопротеинемия достигает максимального уровня между 2-м и 6-м днем.

Сыворотка крови новорожденных обладает бактериостатическими свойствами в отношении Bact. coli, как и сыворотка взрослых. Эта способность сыворотки исчезает в первые недели после рождения и вновь появляется на втором месяце жизни. За последнее время некоторые авторы констатируют очень раннее появление антител против Escherichia coli commune даже у недоношенных детей (15-20-й день). Сыворотка крови новорожденных содержит в два раза больше органических кислот, чем сыворотка детей более старшего возраста. Ацидоз в этом периоде связывают с повышенным углеводным обменом во время внутриутробной жизни. Количество общего белка в плазме крови зависит от сезона и времени. Наибольшее количество определяется вечером перед сном, причем в декабре. Минимальное количество - утром в августе. Показатели общего белка и белковых фракций зависят от белкового профиля матери и активности плаценты. Обычно содержание общего белка у новорожденных ниже, чем у взрослых. Особенно низки показатели альфах- и альфа2-глобулинов, которые постепенно после рождения (до конца первого года) достигают величин, нормальных для взрослых. Альбуминовая фракция принимает участие в поддерживании коллоидно-осмотического давления крови и в транспортировании некоторых электролитов и других водорастворимых веществ, в то время как глобулины участвуют в свертываемости крови, в иммунологических процессах и некоторых формах транспорта веществ

Соотношение альбуминов и глобулинов у новорожденных в пользу альбуминов, а количество гамма-глобулина в грудном возрасте остается высоким. Уровень гамма-глобулинов выравнивается с уровнем его у детей 3-летнего возраста.

Сразу после рождения количество фибриногена низко, но к концу первого месяца оно становится нормальным.

Содержание хлоридов в крови новорожденных такое же, как у взрослых.

В раннем детском возрасте содержание хлоридов в крови сразу после кормления значительно падает (блокирование хлоридных резервов).

Определение количества калия в сыворотке крови имеет практическое значение. Содержание калия повышено у недоношенных детей, у детей с асфиксией (в зависимости от степени ацидоза и функциональной недостаточности почек в первые дни после рождения). Содержание калия в сыворотке может повышаться и при дегидратации (рвоты, поносы).

Выделение калия и натрия с мочой в первые дни увеличено, к четвертому дню падает, а затем снова увеличивается. Иногда высокий уровень содержания калия переносится организмом без реакции, в других случаях появляются предпосылки с развитию tetania neonatorum. В целом новорожденный сравнительно хорошо приспосабливается к гиперкалиемии и поэтому редко наблюдается вышеуказанная тетания и смерть, обусловленная, остановкой сердечной деятельности. Заслуживают внимания изменения электрокардиограммы, наступающие при повышении уровня калия - высокая волна Т и удлиненный QRS-комплекс с отсутствующим зубцом. Наоборот, при пониженном содержании калия наблюдается низкая волна Т и уменьшение сегмента ST.

рН крови при нормальных условиях варьирует от 7,3 до 7,45. Существует известная разница между уровнем рН при естественном и искусственном вскармливании грудных детей.

 

	рН в крови
Естественное вскармливание	7,40-7,43
Искусственное вскармливание	7,38-7,40

Лимфатические узлы сравнительно большие. Капсула их тонкая. Почти вся лимфатическая система участвует в кроветворении. Лимфатические узлы являются естественным барьером для инфекций. Однако их защитная функция совсем недостаточна, чтобы предотвратить генерализацию инфекционных процессов у новорожденных. Для исследования доступны шейные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы.

Миндалины небольшие, покрыты плотной соединительной мембраной, имеют гладкую поверхность. Позднее на их поверхности образуются углубления. Иногда, хотя и слабо, выражены аденоидные вегетации. В исключительно редких случаях они вовлекаются в процесс при заболевании новорожденного ринитом, фарингитом и др. и способствуют поддерживанию инфекции в этой области.

Органы пищеварения. Развитие пищеварительной системы у новорожденного не закончено. В первые дни и месяцы ребенок не может жевать пищу. Наблюдается частичная дискоординация двигательной и тонической функции желудочно-кишечного тракта. Считается, что пищеварительная система начинает функционировать еще внутриутробно.

Полость рта у новорожденного мала, покрыта нежной, ярко-красной, легко ранимой слизистой. Язык относительно большой. При рождении он иногда заполняет всю ротовую полость. Твердое небо слегка дугообразно, с множеством складок слизистой. Выраженную складчатость имеет и слизистая десен. Особенное устройство языка, губ (с очень развитой мускулатурой), щек и др. облегчает акт сосания

Слюнные железы. Их секреция в первые недели жизни ребенка слабо выражена. Содержит малое количество слизистых клеток, соединительной ткани и кровеносных сосудов. В слюне содержится птиалин, мальтаза, лизозим, электролиты - калий, натрий, кальций и др., а также муцин. Кислые молочные смеси вызывают вдвое большее слюновыделение, чем молоко. Слюнная секреция понижается при переходе к другой пище.

ЖКТ

Сосание является сложным рефлекторным актом. Центр его располагается в продолговатом мозге. Во время сосания ребенок захватывает сосок и окружающую его ткань губами, а нижняя челюсть и язык отпускаются книзу. Раздражение при захватывании соска сопровождается сокращением его мускулатуры, сосок удлиняется и становится тверже. Движения языка, челюстей, губ и др. создают закрытую полость с отрицательным давлением, молоко высасывается из каналов грудной железы и поступает в рот. На одно глотательное движение падает 3-4 сосательных. Часто во время сосания ребенок глотает и воздух - аэрофагия. Дефекты в развитии соска или полости рта, неправильное приложение ребенка к груди создают условия для неполноценного кормления.

Пищевод новорожденного относительно длинный, а расстояние от челюстей до входа в желудок около 16-18 см. Слизистая пищевода нежная, богатая кровеносными сосудами. Мышечный слой и эластическая ткань слабо развиты. Железы почти отсутствуют.

Желудок почти круглый, занимает горизонтальное или слегка косое положение и большая часть его располагается в левом подреберье. Кардиальная часть желудка соответствует уровню X-XI грудного позвонка, а привратник - уровню XII грудного или I поясничного позвонка. В момент рождения привратниковая часть желудка хорошо оформлена, а вход в пищевод относительно широк. Мышечный слой желудка слабо развит. Слизистая желудка сравнительно нежная. Эпителиальный слой и железы желудка состоят из высоких, цилиндрических клеток, выделяющих слизь. Вместимость желудка составляет около 20 мл в первый день, 60 мл к концу первой недели, 70-80 мл на второй неделе, 90-100 мл на третьей неделе и около 120 мл к концу первого месяца. Желудочная секреция начинается с момента поступления пищи в рот или прямо в желудок. Позднее вырабатывается условный рефлекс. Желудочный секрет содержит птиалин, пепсин, лабфермент, соляную кислоту и др. Секреция у недоношенных слабая - особенно у рожденных до 7,5 лунного месяца.

Обогащенное белками молоко, очень холодное или горячее, как и другие холодные или горячие жидкости задерживают желудочную секрецию и замедляют эвакуацию желудочного содержимого. При естественном вскармливании опорожнение желудка наступает через 2-2,5 ч. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию трипсина, липазы, амилазы, панкреатина и др. В регуляции желудочной функции принимают участие ц. н. с. и эндокринные железы.

Кишечник. В конце первого месяца жизни длина кишечника составляет в среднем 3 V2 м. Слизистая его богата кровеносными сосудами. Мышечный и эластический слой недоразвиты. Чем меньше ребенок, тем больше проницаемость кишечной стенки. Через нее проходят продукты не полностью переваренной пищи, микробы, токсины, гормоны и различные виды иммунных тел. Двигательная функция кишечника состоит из маятникообразных движений, которые облегчают всасывание, и, перистальтики, с помощью которой происходит продвижение пищи. Пища всасывается в тонком кишечнике, а вода - преимущественно в толстом.

Через несколько часов после рождения в пищеварительный тракт поступают микробы. При нормальных условиях желудок и двенадцатиперстная кишка не содержат микробов, в тонком кишечнике количество их незначительно, а в толстом - обильное. Бактериальная флора зависит от вида пищи. При естественном вскармливании бактериальную флору кишечника составляют Bact. bifidus, В. acidophilus и др. При переходе к смешанному кормлению появляется и Bact. coli и др.

Печень новорожденного относительно больших размеров, вес ее составляет 4,4% от общего веса новорожденного (у взрослых - 2,4%). Печень богата кровеносными сосудами, бедна соединительной тканью, доли отчетливо не разграничены. Существует образование и выделение желчи, но количество ее относительно мало. Она содержит небольшое количество желчных солей и кислот, больше красящих веществ, слизи и воды.

Функция печени связана с пищеварением, кровообращением, с углеводным и белковым обменом. Гликогенообразующая функция печени хорошо выражена. Недостаточна ее защитная функция - задерживание и нейтрализация микробов и токсинов.

Селезенка развита. После рождения вес ее быстро увеличивается (от 7,2 до 16,5 г), удваиваясь к концу шестого месяца. Она богата ретикуло-эндотелиальными клетками.

Поджелудочная железа. Вес поджелудочной железы составляет 2,5-3 г. Она состоит из большого количества соединительной ткани, богата кровеносными сосудами и бедна паренхимой. Наружная и внутренняя секреторная деятельность поджелудочной железы хорошо выражена. В двенадцатиперстную кишку выделяется панкреатический сок, содержащий липазу, амилазу, трипсин и пр.

Меконий. Образование мекония начинается с 3-4 месяцев внутриутробной жизни. Иногда он выделяется из кишечника еще внутриутробно (например, при асфиксии) или во время родов - при ягодичном предлежании и др. Но, как правило, отхождение мекония наблюдается в первые 3 дня после рождения. Он представляет собой темно-зеленую или черную однородную массу без запаха. При врожденной атрезии желчных протоков имеет бледно-серый цвет. Состоит из десквамированных эпителиальных клеток, слизи, пищеварительных соков и поглощенных околоплодных вод. Общее количество его - 60-90 г. При микроскопическом исследовании в нем находят клетки плоского эпителия, vernix caseosa, жировые капли, кристаллы билирубина и холестерина и др. В момент рождения меконий стерилен. Уже спустя 12 ч в нем находят различные микроорганизмы: стрептококки и стафилококки, энтерококки, Bact. proteus vulgaris, Bact. coli.

Через три дня (при недостаточном количестве принимаемой пищи на 4-5 дней) меконий заменяется коричневыми, зеленовато-желтыми, а позднее и золотисто-желтыми кашеобразными испражнениями с кислым запахом. Вначале стул у ребенка 3-4 и более раз в сутки, постепенно уменьшается до 1-2 раз. При естественном вскармливании флора испражнений состоит преимущественно из Bact. bifidus. При смешанном и искусственном вскармливании - из Bact. coli, Bact. paracoli, Bact. lactis aerogenes и др.

Мочеполовая система.

 

Выделительная система у новорожденных имеет ряд особенностей.

Почки являются важнейшими органами этой системы. Через них организм выделяет остаточные продукты обмена. В связи с интенсивностью основного обмена [почки после рождения работают усиленно. У новорожденного они располагаются сравнительно низко - верхний полюс на уровне XI ребра, нижний - на уровне V поясничного позвонка. Величина почек относительно большая. Почечные лоханки не имеют характерных особенностей. При рождении тубулярные элементы недоразвиты. У недоношенных детей в почечной ткани продолжается образование клубочков до тех пор, пока число их не достигнет числа клубочков у доношенных детей (14-16). До конца первого года продолжается интенсивный рост почек. Концентрационная способность почек у новорожденных мала. Она составляет приблизительно 50% концентрационной способности у взрослых.

Клубочковая фильтрация, исследованная посредством инсулиновой пробы и метода трисульфатного пространства, показывает, что она несовершенна. Возможно это связано с тем, что во время рождения функционируют не все клубочки, а базальная мембрана утолщена.

В канальцевой секреции часто существуют отклонения. Выведение фенилрота и параамминогиппуровой кислоты замедлено в 3-5 раз. Еще не выяснено, связано ли это с меньшим количеством нефронов или с пониженной активностью ферментов.

Канальцевая реабсорбция не дает отклонений, но полноценность этой функции не может быть уточнена, так как на нее косвенно влияют остальные функции. Возможности выведения жидкостей при нагрузке водой составляет только 10% по сравнению со взрослыми. Важно отметить, что у новорожденных также относительно слаба способность выведения солей (высокое содержание хлоридов в сыворотке и низкое содержание бикарбонатов) - гиперхлоремический ацидоз. При пище, богатой солью и бедной водой, легко наступает гипернатриемическое обезвоживание.

Мочеточники широкие, извилистые, длиной 6-7 см; мышечный слой их стенок слабо развит. Длина их 6-7 см

Мочевой пузырь у новорожденных располагается высоко. При максимальном наполнении его верхняя граница может достигать пупка. Опускание его в полость малого таза происходит постепенно. Стенка мочевого пузыря состоит из слабо развитой мышечной и эластической ткани и нежной слизистой. Размер и форма его в значительной степени зависят от количества собравшейся в нем мочи. Вместимость мочевого пузыря - 50-80 мл.

Мочеиспускательный канал имеет хорошо развитые эпителиальные складки и железы. Длина его у мальчиков 5-6 см, а ширина - 0,5 см. Кавернозная часть мочеиспускательного канала слабо развита. У девочек длина мочеиспускательного канала - 2-2,5 см, а ширина - 0,60 см.

Предполагают, что моча выделяется еще внутриутробно. В момент рождения в мочевом пузыре содержится 5-6 мл мочи и более с очень кислой реакцией и низким удельным весом. Концентрация, количество, вид мочи и пр. после рождения зависят от количества принятых жидкостей, от веса новорожденного и пр. Количество мочи варьирует в широких границах. В первые дни оно очень скудно (25% от принятого количества материнского молока). В конце первой недели количество мочи удваивается. В первые дни новорожденный мочится по 4-5 раз в сутки, после первой недели мочеиспускание учащается до 15-25 раз. Здоровые новорожденные выделяют около 50-70 мл мочи на кг веса со слабо кислой реакцией. Удельный вес мочи в первый день - 1,006-1,012, в последующие дни - 1,008- 1,013, а позднее - 1,002-1,004. Высокое содержание уратов в моче иногда вызывает боли при мочеиспускании. В первые дни после рождения в моче находят следы альбумина, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, минимальные количества билирубина, в отдельных случаях - сахар, ацетон, индикан и пр. Переношенные дети выделяют большие количества фосфатов.

Половые органы. Наружные половые органы у новорожденного хорошо оформлены. Яички у мальчиков в значительном проценте случаев уже спустились в мошенку (для недоношенных неполный descendus testiculorum почти физиологическое явление). Под влиянием термических и механических раздражений яички подтягиваются кверху, что можно ошибочно принять за крипторхизм. Размеры яичек: длина - 10 мм, ширина - 5 мм, толщина 5,5 мм. В гистологическом отношении строение яичек незакончено. Имеется большое количество промежуточных клеток; семенные канальцы имеют вид тяжей.

Предстательная железа новорожденного относительно большая, сосуды широкие и соединительная ткань рыхлая. Большинство разветвленных трубочек, из которых она состоит, не имеют просвета. Секреция железы слабо выражена.

Половой член по своему строению существенно не отличается от такового у детей более старшего возраста. У большинства мальчиков отмечается физиологический фимоз, который при тяжелых степенях может стать патологическим явлением.

У девочек большие и малые срамные губы относительно большие и покрывают клитор. У недоношенных половые органы недоразвиты - большие срамные губы не покрывают малые. Девственная плева с относительно большим отверстием; половая щель часто зияет.

Матка сразу после рождения ребенка весит от 3 до 6 г, длина ее 35 мм. Слизистая матки гиперемирована, шейка относительно большая, тестоватой консистенции.

Влагалище. Длина его 25-35 мм. Стенки так близко приближаются одна к другой, что существует только потенциальная полость. Влагалище покрыто гиперемированной рыхлой слизистой. Плоский эпителий находится в состоянии усиленной пролиферации.

Длина яичников - 12-13 мм. Соединительная ткань в них почти отсутствует. В центральной части яичников часто находят хорошо развитые граафовы фолликулы. Желтое тело отсутствует. Примордиальные фолликулы плотно прилегают друг к другу.

Фаллопиевы трубы значительно более извилисты, чем у взрослых.

Молочные железы располагаются над IV ребром по сосковой линии. Хорошо оформлены. Состоят из 12-15 долек. Если нет набухания, их трудно отграничить от окружающей подкожной жировой клетчатки.

Эндокринная система.

Данные о функции эндокринных желез в период новорожденности очень скудны. Несмотря на то, что секреторная деятельность их начинается сразу после рождения, гормоны выделяются в ограниченном количестве. Эта недостаточность компенсируется гормонами, полученными и получаемыми новорожденными от матери.

В период новорожденности особенное значение имеет вилочковая железа, а значение щитовидной железы несущественно. Эти две железы последовательно вступают в действие как факторы роста. Особенное значение имеют и надпочечники.

Вилочковая железа характеризуется большими колебаниями в весе, форме и консистенции. Вес ее в среднем составляет 11,7 г (от 2 до 25 г). Вариации существуют и в гистологическом строении железы. В отдельных случаях преобладают лимфоидные элементы, а в других - соединительная ткань и пр. Фолликулы вилочковой железы представляют собой сочетание групп эпителиальных и лимфатических клеток. У новорожденного преобладает кортикальный слой.

Вилочковая железа оказывает влияние на рост молодого организма и участвует в нейтрализации токсинов.

Щитовидная железа у новорожденного имеет форму подковы и весит от 1 до 7 г (в среднем 3 г). Гистологическое строение ее близко к гистологическому строению железы у взрослых. Коллоид появляется еще в конце внутриутробного периода и заполняет преимущественно периферические фолликулы. Тироксин и йод существуют в незначительных количествах. В первые месяцы после рождения железа функционирует слабо. Щитовидная железа связана с процессами основного обмена и оказывает стимулирующее действие на симпатическую нервную систему. Она регулирует возбудимость нервной системы в целом и особенно коры головного мозга, оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему, на процессы роста и окостенения.

Увеличение щитовидной железы (struma neonatorum) может наблюдаться при недостаточности йода по время внутриутробного развития. Не всегда следует считать, что речь идет о врожденной эндокринопатии, возможно и переходное явление, связанное с известной гиперплазией паренхимы железы. Чаще наблюдается в областях с эндемическим зобом.

Увеличенная щитовидная железа может создавать затруднения при родах. После рождения наличие увеличения щитовидной железы можно выяснить, взяв ребенка под мышки так, чтобы головка откинулась назад. При ее увеличении это отчетливо видно.

Паращитовидные железы, числом 2-6, представляют маленькие круглые или овальные тельца, плотной консистенции, состоящие из цилиндрических эпителиальных клеток. Соединительная и жировая ткань слабо развиты. Недостаточное развитие желез иногда приводит к тетании. Гормон паращитовидных желез принимает участие в обмене кальция и поддерживает в организме кислотно-щелочное равновесие.

Железы детей, вскармливаемых коровьим молоком, гипертрофированы, чего не наблюдается у детей, находящихся на естественном вскармливании. Такую гипертрофию связывают с высоким уровнем фосфора и иным соотношением кальция и фосфора в коровьем молоке.

Надпочечники у новорожденных относительно большие - до 7 г. Наименьший вес - 0,80 г, наибольший-12 г. У новорожденного вес надпочечника относится к весу почки как 1: 9 (у взрослых - 1: 28). Строение желез не закончено, а функция их слабо выражена. Корковый слой надпочечников сравнительно хорошо развит. Некоторые авторы считают, что кора надпочечников у новорожденных обладает способностью синтезировать все необходимые кортикостероиды. В первые дни жизни значительная часть кортикостероидов выделяется в свободном состоянии или в соединении с сульфатами. Соотношение между 17-окси и 17-дезоксикортикостероидами в моче новорожденных ниже, чем у взрослых. Со второй недели жизни определяется значительное связывание стероидов с глюкуроновой кислотой. Функция надпочечников оказывает влияние на развитие головного мозга, половых желез.

Гипофиз у новорожденного сравнительно хорошо развит, вес его составляет 0,10-0,15 г. Он состоит из трех долей - передней, задней и промежуточной. Каждая доля вырабатывает различные по своему действию гормоны. Эозинофильные клетки, с которыми связывают выделение гормона роста, хорошо развиты. Эозинофильные клетки, вырабатывающие гонадотропные гормоны, к моменту рождения ребенка могут отсутствовать. Гормоны гипофиза имеют отношение к общему обмену веществ.

Величина эпифиза по сравнению с величиной его у взрослых относительно велика.

Внутрисекреторная функция поджелудочной железы осуществляется островками Лангерганса. Эти островки у новорожденного имеются в большом количестве и функционируют еще во внутриутробном периоде. Гормон поджелудочной железы регулирует сахарный обмен.

 

Нервная система.

Изучение анатомической и гистологической структуры нервной системы у животных и человека сопровождалось изучением и ее химизма. Начальный период этого развития характеризуется усиленным клеточным делением. В конце деления число клеток становится почти таким же, как у взрослого организма, хотя общий вес, например, мозга и других систем, значительно меньше, чем у взрослых. Этот период занимает почти 3/4 продолжительности эмбрионального развития. К моменту рождения заканчивается так наз. второй период, в течение которого образуются аксоны и дендритные связи. Затем следует третий период, когда интенсивность нарастания уменьшается, но вокруг аксона появляются миелиновые оболочки. В это время со стороны нервной системы уже осуществляется регуляция мышечной деятельности. Этот период занимает первые недели и месяцы жизни ребенка. Физиология нервной системы новорожденного все еще не достаточно хорошо изучена. Не выяснена и морфология, особенно периферической нервной системы.

Из вышесказанного видно, что в момент рождения нервная система, особенно ц. н. с, не достигла своего полного развития. Причем филогенетически более старые отделы ее (спинной мозг и др.) развиты значительно лучше, чем молодые (головной мозг и др.). Нервная ткань новорожденных содержит много воды. Наблюдения А. И. Шкарина показывают, что относительно небольшие количества нейроглобулина и нейростромина постепенно нарастают после рождения. Это относится и к липоидам, фосфатидам и цереброзидам. С усовершенствованем морфологии постепенно продолжается и функциональное развитие.

Головной мозг относительно большой - 350-400 г, самый большой орган новорожденного. У мальчиков вес мозга на 15-20 г больше, соответственно большему их общему весу. Кора больших полушарий относительно тонка. Серое вещество мозга недостаточно отграничено от белого. Ганглионарные клетки слабо дифференцированы. Хорошо развиты nucleus caudatus, nucleus lentiformis, thalamus и пр. Намечены большие борозды мозга. Они, однако, не всегда ясно выражены и, вообще, менее глубоки. Некоторые малые борозды отсутствуют. Кора головного мозга после рождения функционирует слабо. Отмечается недостаточная возбудимость ее и быстрая утомляемость. Нижележащие отделы мозга частично замещают ее функции. Для всех жизненно важных процессов особое значение имеет подкорка, хорошо развитая у новорожденных.

Мозжечок у новорожденных относительно слабо развит, с неглубокими бороздами и слегка продолговатой формой. Дерево жизни (arbor vitae) слабо очерчено.

Продолговатый мозг очень хорошо развит. В нем располагается жизненно важный Центр дыхания и пр.

Спинной мозг имеет почти законченное строение и функциональную зрелость. У новорожденных он относительно длинный - от 14 до 16 см, весит 3-4 г. Ганглионарные клетки, особенно располагающиеся в задних рогах, очень хорошо развиты. Все проводящие нервные пути спинного мозга достаточно развиты, кроме пирамидального, миелизация которого к моменту рождения еще не закончена.

Вегетативная нервная система к моменту рождения ребенка нормально функционирует. Ее особенности еще не достаточно исследованы. Известно, что у новорожденного на одни органы основное влияние оказывает парасимпатическая, а на другие симпатическая нервная система.

Спинномозговая жидкость у новорожденного находится под слабым давлением. Цвет ее чаще желтоватый вследствие физиологической ксантохромии, которую связывают со сравнительно высоким содержанием билирубина в крови (см. icterus physiologicus). Реакция Панди положительна.

Движения у новорожденного некоординированы, атетозоподобны. A. Peiper различает импульсивные, рефлекторные, инстинктивные и произвольные движения. К импульсивным относятся движения плода. Первый крик и первое дыхание - рефлекторные движения. Таковы и чихание, икота и пр. Инстинктивные движения совершаются без участия или при слабом участии коры головного мозга. В связи с развитием полосатого тела изменяются и движения - появляется координация двигательной функции. Вследствие недоразвитости ЦНС у новорожденного существуют такие рефлексы, которые после первых недель не определяются.

Для новорожденного характерен ряд рефлекторных движений, обеспечивающих сосание и глотание. В связи с актом сосания существует и так наз. хоботковый рефлекс - хоботоподобное вытягивание губ при раздражении щек у уголков рта. Рефлексы Бабинского и Кернига всегда положительны. Хватательный рефлекс (Робинсона) также положителен. При прикосновении к внутренней стороне ладони новорожденный так сильно сжимает и держит предмет, например, поданный ему палец, что ребенка можно поднять в воздух.

Положителен у новорожденного и рефлекс обхватывания (Моро). Если ребенка положить на спину, ударить по подушке или быстро вытащить из под него пеленок, раздражаются вестибулярные рецепторы, в результате чего ребенок открывая ручки, поднимает их кверху и кнутри. Наличие этого рефлекса позднее 3-4 месяцев некоторые авторы считают признаком отставания развития ребенка.

Положителен и рефлекс ползания Bauer. Если положить новорожденного на живот и прикоснуться рукой к его стопам, он пытается ползти вперед.
При прикосновении к щеке новорожденный поворачивает головку в ту же сторону; при поколачивании по одной щечке появляется подергивание другой.

Если повернуть головку новорожденного в сторону, он принимает позу „фехтовальщика". Этот тонический шейный рефлекс Peiper существует до конца-первого года. Глазной рефлекс у новорожденного выражается не только в сужении зрачков и смыкании век, ной резком откидывании головки назад. Брюшные и кремастерные рефлексы также могут быть получены у новорожденных (A. Peuss). Сухожильный, коленный и ахиллов рефлексы, как правило, существуют у новорожденного и иногда сопровождаются клонусом. Наличие последнего указывает на повышенную возбудимость, спастичность, но наблюдается и у здоровых детей.

Rosenbaura считает, что состояние рефлексов у новорожденного не всегда дает ясное представление о жизнеспособности и нормальном развитии ребенка вообще. Нормально существующие рефлексы могут исчезнуть при тяжелой желтухе, патологических родах и пр. Формирование рефлексов в значительной степени зависит от мышечного тонуса и регионарной миелинизации нервной системы.

Органы чувств.

Характерной особенностью периода новорожденности является несовершенство органов чувств. Несмотря на это, уже в первые дни, новорожденный реагирует на некоторые раздражения. Убедительно доказано, что в период новорожденности уже функционируют некоторые рецепторы и отдельные органы чувств.

Восприятие вкусовых ощущений хорошо развито. Реакцию на различные вкусовые раздражения новорожденного проследили путем записи пульса с большого родничка и дыхательных движений. Сладкое оказывает успокаивающее действие и сопровождается облизыванием губ и глотательными движениями. Соленое и особенно кислое и горькое вызывают беспокойство, гримасы и усиленное слюновыделение.

Обоняние уже существует. Ребенок реагирует на сильные запахи. Если для профилактики и лечения трещин соска используют мази и растворы с неприятным запахом, ребенок отказывается от груди.

Слух у новорожденного развит еще в первые дни жизни. На сильные звуковые раздражители ребенок реагирует вздрагиванием, сокращением мышц, преимущественно лицевых, изменениями частоты и глубины дыхания. Если реакция на сильное звуковое раздражение не наблюдается, следует думать о тугоухости. Считают, что еще в период новорожденности сила и качество звука могут вызывать приятные и неприятные ощущения. Восприятие слуховых раздражителей до известной степени затрудняется узостью слухового прохода и наличием секрета в полости среднего уха. Осязание хорошо развито. Ребенок моментально реагирует на прикосновение к коже и слизистым. Чувствительность различных областей кожи не одинакова. Она сильнее выражена на лице, руках и ногах и слабее на спине. Изменения температуры новорожденный воспринимает с момента рождения. На прикосновение к коже холодными предметами реагирует плачем с глубокими вдохами (используют при оживляющих процедурах). При раздражениях холодом реакция особенно выражена в области груди и живота. Теплая ванна приятна новорожденным. У новорожденных существует и болевая чувствительность. Укол, как правило, вызывает двигательную реакцию. Зрение развивается постепенно. У новорожденного оно сводится к ощущению света. Миелинизация зрительного нерва не закончена. Движения глаз нескоординированы (по Зискеч), но возможны исключения. У новорожденных наблюдается страбизм, называемый физиологическим, который исчезает после первого месяца. Зрачки реагируют на свет, иногда несколько медленнее. Резкий свет вызывает смыкание век и описанный выше глазной рефлекс. Развитие движений и психики ребенка тесно связано с развитием нервной системы и условиями окружающей среды. Последние должны обеспечить гармоничное развитие отдельных анализаторов еще в период новорожденности.