Сдавление груди, синдром травматической асфиксии

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Понятие «травма груди» охватывает открытые и закрытые (тупая травма) повреждения грудной клетки, переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной стенки, легких, крупных сосудов и органов средостения.

Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и плевропульмональным шоком.

Среди погибших от травмы повреждения груди выявлены у 50%, у 25% они явились основной причиной смерти.

Большинство травм грудной клетки (до 75%) не требует оперативного лечения. Достаточно своевременно обеспечить адекватную вентиляцию легких, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы и по показаниям дренировать плевральную полость.

Четверть травм грудной клетки – тяжелые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства.

Патогенез

Главная роль в генезе острой дыхательной недостаточности принадлежит нарушению биомеханики дыхания, связанному с изменениями внутриплеврального давления, болью и нарушением целости грудной клетки.

При проникающих ранениях наибольшую непосредственную опасность представляет открытый пневмоторакс, а также клапанный пневмоторакс, который сопровождается нарастающим внутригрудным давлением.

Другой причиной острой дыхательной недостаточности может быть закупорка бронхов сгустками крови или слизью в связи с гиперсекрецией мокроты и подавлением кашлевого рефлекса из-за боли и повреждения грудной стенки, в результате чего возникает альвеолярная гиповентиляция, очаговые ателектазы и аспирационная бронхопневмония.

Следствием этих нарушений является прогрессирующая гипоксемия и гиперкапния, которые в сочетании с обтурацией бронхов обусловливают возникновение гипертензии малого круга кровообращения, нарушение функции сурфактанта альвеолярного эпителия и повышение интерстициальной и внутриальвеолярной транссудации (синдром «влажного легкого»).

Сурфактант – эмульсия фосфолипидов, белков и холестерина, покрывающая поверхность альвеол легкого в виде мономолекулярного слоя; снижает поверхностное натяжение, препятствуя спадению альвеол, а также выполняет ряд защитных функций.

При значительной кровопотере и шоке могут возникать нарушения микроциркуляции в легких, чему способствуют также избыточные переливания изотонических солевых растворов и плазмозаменителей.

Особенно тяжелое течение острой дыхательной недостаточности наблюдается при множественных переломах ребер в сочетании с повреждением внутригрудных органов («разбитая грудь»), при оскольчатых переломах ребер (передних и латеральных отделов), с образованием нефиксированного фрагмента грудной клетки («реберный клапан»).

Другими тяжелыми осложнениями торакальной травмы являются: кровотечение, контузии сердца и гемоперикарда с нарастающей тампонадой сердца.

Характер и степень функциональных нарушений при ранениях груди в большой мере зависят от величины гемоторакса.

Уменьшение объема циркулирующей крови в результате острой кровопотери вызывает транспортную гипоксемию.

Так как при этом имеется и вентиляционная гипоксемия, вызванная нарушением внешнего дыхания, кровопотеря плохо переносится ранеными.

Излившаяся в плевральную полость кровь, сдавливая легкое, уменьшает его дыхательную поверхность, смещает средостение в здоровую сторону, что приводит к нарушению сердечной деятельности и уменьшению дыхательной поверхности здорового легкого.

Все это усугубляет имеющуюся у раненого гипоксемию и ведет к дальнейшему ухудшению общего состояния.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (Табл. 1)

Закрытые травмы груди

g С повреждением и без повреждения внутренних органов.

g С повреждением и без повреждения костей грудной клетки.

g Изолированные – без повреждения др. частей тела.

g Комбинированные – с повреждением др. частей тела.

Проникающие ранения груди

Колото—резаные

Слепые – ранения плевры и легкого (или только плевры) с пневмотораксом, с гемотораксом

Огнестрельные: касательные, слепые и сквозные – грудобрюшные:

· с повреждением органов брюшной полости – с пневмотораксом,

с гемотораксом

· с повреждением забрюшинного пространства - с пневмотораксом,

с гемотораксом

Ранения средостения

· Переднего (сердца и перикарда, крупных сосудов)

с пневмотораксом,

с гемотораксом

· Заднего (грудного отдела трахеи, пищевода, лимфатического протока) с пневмотораксом, с гемотораксом

***

Классификация имеет большое практическое значение, особенно при массовом поступлении раненых, т. к. облегчает проведение медицинской сортировки, помогает оценить состояние пострадавших и своевременно начать патогенетическую терапию.

Закрытые травмы груди

Возникают при прямом воздействии ударной волны, обвалах зданий и сооружений, опрокидывании транспортных средств, сдавлении тяжелыми предметами.

Легкие закрытые травмы груди: ушибы мягких тканей грудной стенки, подкожные разрывы мышц, связок, одиночные переломы ребер - не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики.

Переломы ребер

Переломы ребер - самый частый вид повреждения грудной клетки. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы.

Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественным переломам ребер. Чаще повреждаются ребра в среднегрудном отделе (с IV по VII). Реже всего встречаются изолированные переломы I - II ребер.

При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом.

Наиболее постоянными и достоверными симптомами перелома ребер являются: (Табл. 2)

1. Локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель, одышка).

2. Локальная болезненность при пальпации.

3. Усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеролатеральное сдавление).

4. Костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания или при надавливании на фрагменты сломанного ребра.

***

Отрицательные рентгенологические данные не исключают перелома ребер.

При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасности грудной клетки.

При этом особое место занимают так называемые двойные, окончатые, флотирующие или створчатые переломы ребер.

К группе флотирующих переломов относятся повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником. Флотация – колебание.

в зависимости от локализации переломов выделяют следующие виды окончатых переломов (Табл. 3)

1. Передние билатеральные флотирующие переломы, при этом повреждении ребра ломаются с обеих сторон грудины и передний отдел грудной клетки утрачивает связь с позвоночником (Рис. 1 Б).

2. Переднебоковые (антеролатеральные) переломы, при которых каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах (Рис. 1 А).

3. Заднебоковые (дорсолатеральные) флотирующие переломы, характеризующиеся двойными односторонними переломами задних отделов ребер.

4. Задние билатеральные переломы, при которых перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночника.

***

Множественные переломы ребер с флотацией грудной стенки (Рис. 1)

А - множественные двойные переломы с формированием переднебокового «реберного клапана».

Б - множественные двусторонние переломы ребер с формированием переднего билатерального «реберного клапана».

Принципиальным отличием двойных окончатых переломов является то, что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент, не участвующий в ее движении.

Этот фрагмент перемещается в зависимости от изменяющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижено, реберное «окно» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот, выбухает.

Таким образом, реберное «окно» флотирует, совершая парадоксальные движения, противоположные движению грудной клетки, что легко выявляется при осмотре.

Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Более того, при парадоксальном смещении реберного «окна» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на «здоровой» стороне.

Это приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет частичного перекачивания воздуха из «пораженного» легкого в «здоровое» во время вдоха и, наоборот, во время выдоха.

Другими словами, развитию гипоксии способствует и маятникообразное движение воздуха в легких. Этот эффект некоторые авторы называют парадоксальным дыханием.

Неодинаковое давление в левой и правой половине грудной клетки, меняющееся во время дыхания, приводит к маятникообразному смещению органов средостения и в первую очередь сердца.

Смещение средостения и реберного окна при окончатом переломе ребер (Рис. 2)

А - при вдохе; Б - при выдохе.

К нарушениям функции дыхания присоединяются расстройства сердечно-сосудистой системы. Часто развивается синдром шокового легкого.

Флотирующие переломы ребер - одно из самых тяжелых повреждений груди. При некоторых из них летальность превышает 60%.

Тяжесть состояния определяется размерами и локализацией окончатого перелома, а также сопутствующими повреждениями органов грудной полости.

Наиболее тяжело протекают передние билатеральные и левосторонние переднелатеральные флотирующие переломы.

Задние (латеральные и билатеральные) флотирующие переломы протекают наиболее благоприятно.

Объясняется это лучшей иммобилизацией реберного «окна» при положении больного на спине и выраженной мышечной массой.

Одна из основных задач при лечении флотирующих переломов - устранение парадоксального смещения реберного «окна» и восстановление каркасности грудной клетки.

Лечение переломов ребер

При изолированных переломах производят обезболивание места перелома: новокаиновую или спиртоновокаиновую блокады.

Техника блокады. Отступя кзади (в направлении к позвоночнику) от места перелома, ближе к нижнему краю ребра вводят иглу до упора в кость.

После этого направление иглы меняют, наклоняя ее в головном направлении так, чтобы конец иглы соскальзывал с нижнего края ребра. Затем иглу продвигают горизонтально еще на 2-3 мм и вводят под край ребра 2-3 мл спиртоновокаиновой смеси (состав смеси: 8 мл 2% раствора новокаина и 2 мл спирта этилового) или 10 мл 1% раствора новокаина. Постельный режим в течение 4-5 дней. Назначают аналгетики, бронхолитики, отхаркивающие средства и дыхательную гимнастику.

Перелом срастается через 3-4 недели.

При множественных переломах ребер важнейшим мероприятием по борьбе с болью и облегчающим дыхательные движения грудной клетки является паравертебральная спиртоновокаиновая блокада межреберных нервов по паравертебральной линии. Вводят 8-10 мл 1% раствора новокаина к каждому межреберному нерву, а в конце инъекции добавляют по 2 мл этилового спирта для пролонгирования анестезирующего эффекта.

Некоторая иммобилизация достигается полосками лейкопластыря, которые накладывают черепицеобразно только на поврежденный участок грудной стенки с захватом концов сломанных, но не флотирующих ребер. Циркулярные повязки противопоказаны.

При множественных переломах ребер с флотацией грудной стенки и выраженными расстройствами дыхания следует фиксировать «реберный клапан» (Рис. 3). Мягкие ткани в середине «клапана» широко прошивают толстыми шелковыми (капроновыми) лигатурами, которые с натяжением подвязывают к лестничной шине или шине из пластмассы, наложенной на грудную стенку с опорой на неповрежденные ребра. Или оперативным методом - остеосинтезом ребер.

Вытяжение за грудину и боковую реберную створку (Рис. 3)

 

Переломы грудины

Переломы грудины, как правило, происходят в результате прямого механизма травмы.

Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер.

Переломы грудины могут быть без смещения или переднезадним смещением фрагментов по ширине и захождением по длине.

Повреждение может сопровождаться кровоизлиянием в переднее средостение и травмой сердца.

Больные жалуются на боль в месте перелома, усиливающуюся при форсированных движениях грудной клетки, иногда на чувство удушья и загрудинные боли.

При осмотре могут выявляться ссадины, кровоподтек в зоне повреждения и изолированный - над яремной вырезкой. Последний свидетельствует о ретростернальной гематоме.

Пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома, а при смещении отломков - ступенеобразная деформация.

Для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ - исследование.

Лечение переломов грудины

Как правило, консервативное. Обезболивание: в место перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина.

При переломах без смещения отломков больного укладывают на кровать со щитом в положении на спине, назначают аналгетики.

При переломах со смещением отломков проводят загрудинную новокаиновую блокаду. Затем производят репозицию путем переразгибания позвоночника. Для этого между лопатками больного помещают реклинирующий валик. Можно произвести репозицию отломков с помощью пулевых щипцов (Рис. 4).

Вытяжение за грудину с помощью пулевых щипцов (Рис. 4)

 

При смещении верхнего отломка кзади и захождения нижнего отломка кпереди и кверху накладывают две пары пулевых щипцов: верхние – за боковые стороны отломка через второе межреберье, нижние – по оси грудины, одной браншей в кость по средней линии после рассечения кожи, второй – под нижний край, рядом с мечевидным отростком.

В тех случаях, когда репозиция не удается, показано открытое вправление отломков и остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера либо сшивание грудины аппаратом СТР-20 с помощью танталовых скоб.

Сдавление груди, синдром травматической асфиксии

Наблюдается при катастрофах, приводящих к сдавлению грудной клетки, ударе взрывной волной, падении с высоты и т. д.

Сдавление груди приводит к нарастающей асфиксии, повышению внутригрудного давления повреждению ткани легкого.

Непосредственно после травмы может наступить расстройство дыхания и обусловленное гипоксией нарушение сознания.

Вызванное гиперкапнией повышение АД сменяется гипотонией.

Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого.

Дополнительные повреждения ребер, органов средостения, пневмо- и гемоторакс обусловливают особенности клинических проявлений травмы груди и тяжесть состояния пострадавшего.

синдром травматической асфикции (Табл. 4)

Обусловлен:

· резким повышением давления в верхней полой вене;

· затруднением поступления крови в правое предсердие и оттока венозной крови из головы, шеи, надплечий.

Возникает:

· при повышении внутригрудного давления из-за внезапного сдавления грудной клетки.

Жалобы:

· на боли в груди, усиливающиеся при кашле;

· нехватку воздуха;

· шум в ушах;

· осиплость голоса.

При осмотре:

· кожа головы, шеи верхней части туловища имеют резко синюшную и яркокрасную окраску;

· на слизистых оболочках коньюктивы, полости рта видны яркокрасные мелкоточечные или сливающиеся кровоизлияния.

Другие признаки:

· инспираторная одышка;

· кровохарканье;

· пульс частый, слабого наполнения;

· АД снижено;

· при аускультации - большое количество влажных хрипов.

***