Параноидное личностное расстройство

Параноидное личностное расстройство, описанное в кластере А, диагностируется только в случае достаточной выраженности его составляющих.

Согласно DSM-IV, параноидное личностное расстройство характеризуется семью признаками. Наличие четырёх из семи признаков является достаточным для установления этого вида нарушения.

Признаки включают:

1. постоянное ожидание без достаточного на то основания эксплуатации со стороны других;

2. опасения, связанные с возможностью нанесения вреда другими;

3. сомнения в отношении лояльности друзей и других, связанных с собой лиц;

4. склонность видеть скрытые угрозы в замечаниях, высказанных окружающими;

5. неумение прощать мелкие обиды с накапливанием их в себе;

6. недоверие к другим, связанное с боязнью, что всякая информация будет использована против себя;

7. склонность реагировать на небольшие замечания сильной, протрагированной обидой; безосновательные сомнения в верности, например, супруга или сексуального партнёра.

Следует помнить, что DSM-IV включает, кроме параноидной шизофрении и параноидного личностного расстройства ещё и параноидное или бредовое нарушение. Следовательно, дифференциальная диагностика прежде всего должна проводиться между параноидным личностным расстройством, параноидной шизофренией и бредовым или параноидным нарушением. Кроме того, возможны и другие соотношения. Так, например, в рамках аффективных психозов могут возникать различные нарушения, напоминающие по их проявлениям состояния, близкие к вышеперечисленным.

История вопроса, касающегося параноидных нарушений, достаточно объёмна. Кraepelin в 1893г. проводил разграничение между паранойей, парафренией и параноидной шизофренией. Характеризуя паранойю, он отмечал свойственные для неё постепенное, медленное, не останавливающееся развитие и неизменяемую бредовую систему, сопровождающуюся упорядоченным, ясным, не нарушенным мышлением вне бредовой системы. Если пациенты с такого рода расстройствами осуществляют действия и имеют переживания, не входящие в диапазон их бредовых построений, проявляя свои обычные индивидуальные особенности, то бредовая система не вторгается в другие сферы и не определяет функционирование человека во многих областях его жизни. Кроме того, Кraepelin обращал внимание на отсутствие при паранойе галлюцинаций. Современная психиатрия акцептирует определение Кraepelin'а, подчёркивая в паранойе наличие тех же клинических признаков.

Согласно Freud'у, давшему определение параноидных психозов, механизм возникновения этих состояний базируется, в основном, на защитных механизмах. То есть, с позиций психодинамического подхода защитные механизмы занимают в возникновении этих состояний первое место. Сторонники классического психоанализа рассматривали развитие психотического состояния как постепенное ослабление психологической защиты по отношению к репрессированным самообвинениям.

Когда самообвинения возвращаются в сознание, человек защищается от них, приписывая те факты, в которых он себя обвиняет, другим людям. Обвинения клинически проявляются в виде бредовых идей. Процесс и термин "проекция", имеющий место в вышеописанных явлениях, был введён Freud'ом (1896) при описании этого вида развития.

В дальнейшем Freud расширил свою первичную трактовку и анализ параноидных механизмов на примере автобиографической зарисовки Schreber'а, изданной в 1903г. Это эссе носит название "Воспоминание о моём нервном заболевании". Анализируя автобиографию психотического пациента, Freud пришёл к выводу, что его бредовые идеи отражали механизмы отрицания и проекции, которые представляли психологическую защиту в отношении скрытых гомосексуальных желаний пациента, выступая на фоне его психической регрессии. Freud дал новую интерпретацию бредовым идеям, отражённым в эссе Schreber'а. В этих бредовых идеях Freud распознал реконструкцию реальности, создаваемую пациентом, с попыткой таким образом самоизлечиться путём избавления от мучающих его переживаний. Бредовые идеи Schreber'а, по мнению Freud'а, были более "нормальными и здоровыми" для сохранения интеграции личности, чем было бы признание пациентом наличия других нарушений, в особенности, имеющих место гомосексуальных стремлений.

Freud (1923), говоря о развитии паранойи, придавал большое значение агрессивным драйвам, оперируя терминами ego и superego при рассмотрении происхождения и развития бредовых идей. Freud подчеркивал также значение раннего соперничества, возникающего между сиблингами (эта идея в последующем была использована Аdler'ом). Freud видел в механизме этого явления превращение любви в ненависть, что фактически приблизило его к идее об "аутодеструктивном инстинкте".

Идея поиска связи между латентной гомосексуальностью и развитием бредовых идей подчеркивалась Knight (1940) в работе "Отношение латентной гомосексуальности к механизмам параноидных идей". Автор фокусировал своё внимание на ненависти как основной проблеме, способствующей развитию бреда. Эта ненависть направлена против фигуры отца, будучи связанной с Эдипальными переживаниями, или против фигуры брата. Выраженный гомосексуальный драйв сам по себе рассматривался Knight как попытка эротизировать и нейтрализировать деструктивную враждебность, при которой сын хочет убить отца, но проявлением к нему своей любви он старается нейтрализовать своё чувство. Этот механизм присутствует, но не срабатывает до конца, так как основная ненависть слишком выражена.

Bak (1946) отмечал, что за бредовой реакцией скрывается мазохизм.

Klein (1948) относила Эдипальный конфликт к раннему периоду жизни, считая, что этот конфликт появляется уже в течение первого года жизни. Уже с этого времени строится жестокое преследующее superego, которое, по мнению автора, является источником более поздних параноидных образований.

По DSM-IV параноидное личностное расстройство диагностируется с восемнадцатилетнего возраста и характеризуется тенденцией интерпретировать действия других людей как направленные на причинение какого-то ущерба, вреда или содержащие угрозу. Выделяется несколько признаков нарушения, наличие четырех из которых считается достаточным для постановки формального диагноза. К этим признакам относятся следующие:

1. Постоянное ожидание подвергнуться эксплуатации, манипуляции, получить повреждение, в широком смысле слова со стороны других людей без достаточных на то оснований. Исходное недоверие приводит к развитию подозрительности и к тому, что человек с параноидной организацией заранее предвосхищает отрицательное, угрожающее, потенциально опасное поведение окружающих. Исходное недоверие достигает уровня, который может напоминать бредовую идею. Такая настроенность не позволяет рассматривать поступки других, их действия как случайные активности. Из рисунка поведения окружающих выхватываются отдельные, имеющие место в действительности, элементы, отдельные фразы, произнесенные замечания, на которые обращается специальное внимание. Вышеперечисленные составляющие объединяются, выстраиваются в одну систему, избирательно выделяющую все отрицательные моменты из общего контекста. Возникает одностороннее восприятие, на основании которого делаются негативные выводы. Если негативный полюс взаимоотношений зафиксировался, то исходные подозрительность и недоверие усиливаются избирательно воспринимаемыми внешними факторами, что приводит к быстрому разрушению формирующихся отношений.

Если лица с параноидным личностным расстройством с кем-то сходятся и начинают близко контактировать, их положительное отношение к этому человеку, обычно, вскоре меняется на резко отрицательное. Это связано не просто с тем, что сейчас что-то конкретное не понравилось. Такое изменение вызвано целостным восприятием человека уже не как друга, а как угрозы. Тенденция превращения друзей во врагов чрезвычайно характерна для параноидных личностей. Анализ их жизни позволяет проследить цепочку избирательного отношения. Появившееся отрицательное отношение не имеет обратной тенденции. Более того, в одну систему объединяются те, кого переводят из разряда друзей в категорию врагов. Если человек с параноидной идеацией увидит, что кто-то из его знакомых, разговаривая с "врагом", смеется или проявляет к ней/нему дружеское расположение, возникает убежденность в наличии представляющих угрозу отношений.

2. Сомнения в отношении лояльности по отношению к себе знакомых, коллег, друзей и других, связанных с собой лиц. Человек с параноидной идеацией легко приходит к убеждению, что эти люди не заслуживают доверия, и от них следует держаться подальше. Рациональный анализ происходящего не помогает прийти к заключению о необоснованности такого отношения, так как оценка происходит, в основном, на бессознательном уровне и связана с особенностями бессознательной системы разума, негативно настроенной к окружающим.

3. Опасения, связанные с возможностью нанесения вреда другими. Лицам с параноидной идеацией кажется, что они способны понимать скрытый смысл различного рода замечаний, событий. Они обращают внимание на такие нюансы взаимоотношений, как тон разговора, сопровождающие его невербальные действия. В связи с этим, отсутствие, например, рукопожатия может быть истолковано как выражение пренебрежения и т. д. Они фиксируются на мельчайших деталях таких событий и долго думают о них, как о чем-то очень важном. В ряде случаев они находят у себя в памяти какой-то другой негатив, подтверждающий первоначально возникшую отрицательную оценку. Четко прояснить реальность воспоминаний не удается. Но это не меняет сути дела, поскольку, даже если многие события из прошлого искажены или вообще не соответствуют действительности, базальное недоверие выстроило эти переживания в бессознательной памяти в отрицательный ряд.

4. Неумение прощать мелкие обиды с накапливанием их в себе. Лица с параноидной идеацией, обычно, не прощают причиненных им обид. Даже если они на сознательном уровне и не думают о том, что их когда-то задевало, бессознательное хранит отрицательные воспоминания, которые постоянно оказывают сильное влияние на их отношения, что меняет характер взаимодействий. Накопление в бессознательной сфере негативных воспоминаний вызывает непереносимые состояния, результатом которых могут стать внезапные, очень сильные, разрушительные эмоциональные реакции, возникающие под влиянием незначительного фактора.

5. Приниципиальное недоверие к людям, проявляющееся не как тактический ход по отношению к какому-то конкретному человеку, а как основная стратегия жизни. Они не доверяют людям вообще, поскольку в прошлом те, кому они особенно доверяли, когда-то подвели их. Исходная настороженность касается сообщения даже, казалось бы, нейтральной информации, поскольку она, с их точки зрения, в каких-то ситуациях может быть использована против них.

6. Легкая подверженность психической травматизации, плохая переносимость минимальных психических травм с ответной реакцией на них в виде злости и контратаки.

7. Сомнение в верности супруга/супруги или сексуального партнера/партнерши без достаточных на то оснований.

Какие-то из перечисленных признаков могут преобладать в психической структуре параноидной личности, выступать на первое место, и в таком случае на них особенно фиксируется внимание членов семьи. Аанализ показывает, что подозрительность лиц с параноидной идеацией выходит за пределы супружеской верности. Их психическая организация рождает стремление найти тех, с кем они могли бы установить доверительные контакты и организоваться в деятельности против кого-то. Этому мешает их недоверчивость к выбранным лицам, с которыми они хотели бы объединиться.

В 2000 году А.Beck издал книгу "Узники ненависти", в которой отмечал высокую степень восприимчивости лиц с параноидными характеристиками ко всему тому, что даже отдаленно подтверждает их исходную подозрительность. Новости из средств массовой информации, рассказы, конкретные примеры, сплетни, наговоры, наветы увязываются в единое целое, и используется для подтверждения правильности своей позиции.

Автор обращает внимание на черту параноидного личностного расстройства, неупомянутую в DSM – отсутствие чувства юмора. Такие пациенты не понимают шуток, не любят юмор, относятся к нему агрессивно. У некоторых из них можно увидеть черты грандиозности, что может в какой-то мере объединять их с нарцисстическими лицами.

Психоанализ лиц с параноидным личностным расстройством выявляет механизм проекции, который является основой параноидной личностной организации. Негативные психологические состояния (ненависть, отрицательное отношение к себе, собственные агрессивные желания) проецируются на других. Желание, например, причинить кому-то боль проецируется на другого человека и воспринимается как исходящая от него угроза. Таким образом, отдельные атрибуты психических структур лишаются связи с Я, проецируются на окружающих и воспринимаются как возможная опасность. Проективный процесс иногда сопровождается идеей грандиозности, выражаемой примерно так: "Они хотят мне навредить из-за зависти. Они не могут достичь того, чего хотят, а я смог, поэтому они стараются причинить мне боль".

Ряд авторов, например, Мeissner (1978), обращает внимание на целесообразность выделения более "здоровых" лиц с параноидной организацией и более "больных". Первые отличаются от вторых силой egо, личностной интеграцией, состоянием идентичности, отношением к реальности и характером объектных отношений.

Лица с параноидной организацией страдают нарушением адаптации. Отсюда серьезные конфликты, разрыв отношений со значимыми и полезными для себя людьми и осознание необходимости получения квалифицированной психологической помощи. Реализации потребности в психотерапии препятствует исходное базисное недоверие. Поэтому параноидные личности избегают психотерапии до тех пор, пока не окажутся в ситуациях, вызывающих серьезную социальную дезадаптацию, и понимание того, что без посторонней помощи им просто не обойтись.

Американский аналитик Tomkins в работе 1963 года "Аффект, воображение, сознание" обращает внимание на присутствие в бессознательной сфере лиц с параноидными проблемами различных враждебных чувств, к числу которых относится не только злость, но и "всепоглощающий страх". Даже наиболее грандиозные параноидные лица на бессознательном уровне испытывают "ужас деструкции со стороны других". С этим связан сознательный мониторинг каждого взаимодействия на уровне экстремальной бдительности.

Наличие ощущения стыда объединяет их с нарцисстическими лицами. Однако, восприятие стыда выглядит по-другому. Нарцисстические лица, даже в случае наглого, развязного поведения боятся осознать чувство стыда. Страх возможного разоблачения заставляет их производить положительное впечатление на других людей. Параноидные лица, в отличие от нарцисстических, используют отрицание и проекцию настолько мощно, что у них фактически отсутствует опасность осознания чувства стыда, оно слишком глубоко репрессировано. Все плохое проецируется на другого человека. Психическая энергия параноидного пациента затрачивается на то, чтобы оградить себя от опасности, помешать другим людям унизить, пристыдить их. Нарцисстические лица боятся раскрыть свои неадекватности, свои слабости. Параноидные лица боятся зловредности других людей. Они фокусированы на мотивах других людей в значительно большей степени, чем на собственной природе. Это является серьезным препятствием для проведения эффективной коррекции этих состояний.

Параноидные лица испытывают комплекс зависти, но они его репрессируют или проецируют на других людей, считая, что окружающие им завидуют. Такие чувства увязываются с чувством мести, что в значительной степени омрачает жизнь, особенно, если возникающие при этом проекции доходят до бредоподобного уровня.

Иногда они проецируют собственную неверность в интимных отношениях, изменяют сами, но обвиняют в измене партнера или партнершу. Убежденность в том, что им изменяют, переходит в желание отомстить, провоцирует агрессию.

Механизм возникновения таких состояний прослеживается на психотическом уровне, так как бредовые идеи ревности часто начинают сочетаться с бредовыми идеями преследования, отравления, а иногда полностью замещаются последними и начинают преобладать в структуре психотического состояния.

Параноидным лицам свойственно глубоко спрятанное чувство вины, которое не распознается и проецируется на других так же, как и чувство стыда. Tomkins считает эту бессознательную вину непереносимой для осознания. Страх проявить чувство вины активизирует включение в процессе психотерапии определенных блокаторов, которые препятствуют проявлению этого чувства. Прохождение психотерапии сопряжено с наличием постоянного страха: что будет, если психотерапевт узнает их по-настоящему. Он будет шокирован их греховными мыслями, откажется от дальнейшей работы с ними, сообщит всем, чтобы никто не связывался с ними, стараясь наказать их таким образом за совершенные преступления. Стремление охранить себя от этого унижения трансформируют любое чувство виновности, даже намек на вину в опасности, которые угрожают им из внешнего мира. Желание найти "настоящее зло", увидеть его в чертах человека, который потенциально способен причинить им вред, напрягает и раздражает.

В зависимости от силы egо, от выраженности стресса проекции у этих людей могут быть разными. Выделяют различные уровни проекций, условно подразделяя их на невротическую, пограничную и психотическую. В случае психотической проекции, наиболее угрожающие части своего Self'а проецируются напрямую. Возникает убеждение в экстернальной причине проблемы, даже если проекция носит фантастически безумный характер, как это бывает, например, при депрессии, которая возникает на фоне параноидного личностного расстройства.

По мнению McWilliams (1994), лица с такой организацией могут проецировать свои скрытые гомосексуальные желания на других людей, проявляя в их адрес очень жесткую критику и агрессию. Осознание этих желаний, естественно, сильно блокируется.

В случаях непсихотических проекций, например, пограничной проекции возникает стремление освободиться от каких-то чувств. Определенная эмпатия к людям, на которых они проецируют отрицательное отношение, сохраняется. McWilliams подчеркивает, что своими проекциями пограничного уровня они бессознательно как бы провоцируют других людей на действия, которые могли бы подтвердить их опасения. Используется проекционная идентификация, пограничный способ работает на то, чтобы проекции соответствовали цели, чтобы можно было доказать их правоту.

Searles (1959) приводит примеры желания пациентки избавиться от присущей ей ненависти и зависти путем вызывающего обращения к своему психоаналитику с заявлением, что она приходит к убеждению, что он завидует ей вообще, а ее достижениям в частности. В ответ аналитик успокаивающим, вызывающим симпатию голосом интерпретирует ее заявления как реинтерпретацию пациенткой доказательства его желания контролировать, подавлять ее. Поскольку это не меняет позицию пациентки, терапевта через какое-то время утомляет способ ее поведения. Он начинает проявлять к ней отрицательные чувства и зависть, обусловленную легкостью обращения со своими чувствами и возможностью так легко провоцировать их появление.

При невротическом уровне проекции внутренние проблемы проецируются egо – дистонным, чуждым по отношению к egо образом, то есть пациенты проецируют наблюдающую часть своего Self'а, понимая, что при этом все происходит в контексте приемлемых отношений. Эти люди могут "играть" своей проблемой, называя себя во время интервью параноидной личностью: "Вы знаете, я параноидный человек, у меня легко возникают различного рода странности". Они относятся к своей особенности, наблюдая ее как бы со стороны.

Полученная в детстве психическая травматизация и упоминания о недостаточной эффективности лиц с параноидной организацией ограничивают их способность к различным активностям. По данным Tomkins и других авторов, таких детей неоднократно унижали родители или значимые лица, указывая на отсутствие у них способности справиться с поставленными задачами. Они чувствовали себя подавленными всемогуществом людей, которые о них заботились. Родители всегда были ими недовольны. По мнению Schafer (2003), таким детям свойственна эмоция психологического умерщвления "мортификация", которая присутствует в педагогическом анамнезе части параноидных лиц. Несомненно значимым фактором являются такие примеры поведения родителей, как наблюдаемые детьми подозрительность, частые осуждающие высказывания по отношению к другим людям, когда родители подчеркивают, что доверять можно только членам семьи. Параноидные лица в детстве наблюдали контраст между свободной, довольно демократичной обстановкой в школе и жесткими условиями дома, где семейные отношения сопровождались критикой поведения ее членов и поиском "козла отпущения".

Выявлена взаимосвязь между степенью выраженности параноидного нарушения и определенными типами воспитания. Так, например, при невротическом уровне периодически регистрируется теплота семейных отношений, сочетающаяся с сарказмом, издевательствами, поддразниваниями.

Важным фактором в развитии параноидной личностной организации является "неуправляемая тревога" человека, который находится ближе всего к ребенку, осуществляет о нем заботу после его рождения. Хронически тревожная мать может выражать тревогу вербально и невербально. Независимо от способа проявления, ребенок воспринимает тревогу матери на бессознательном, эмпатическом уровне. Тревожные родители обычно реагируют на проблемы детей отрицанием или катастрофическими реакциями. Таких детей бессознательно обучают эквивалентности мыслей и действий: "То, что я думаю – это то, что я делаю". Такое мощное психологическое послание не оставляет в ментальном поле ребенка простора для деятельности, возможности как-то иначе распределить полученную информацию, проиграть ее другим способом и т.д. Детей обучают тому, что их чувства обладают опасной силой.

Cameron (1959) выделял категорию "предбредовых" пациентов, для которых характерна тревожность, боязливость, социальная изоляция, затруднение в формировании доверия к другим людям.

Социальная изоляция приводит этих лиц к дефициту социальных навыков, в особенности это касается непонимания мотивации других и в результате ошибочной интерпретации их поведения.

Cameron отмечал малую способность к обучению навыкам межличностного общения и неспособность серьезно корригировать свои ошибки.

Akhtar (1990) выделяет в качестве основных компонентов параноидной личности подозрительность, грандиозность и чувство преследования. Несмотря на принципиальную правильность этого утверждения, следует понимать, что существуют различные клинические формы параноидного личностного расстройства, умещающиеся внутри триады. Так, например, Blum (1981) подчеркивает частоту варианта с генерализованной враждебностью в случаях интенсивных семейных конфликтов.

Jacobson (1971) обнаруживает значение ранней идентификации с враждебными, обвиняющими друг друга и окружающих родителями. Ребенок в подобной семье кроме непосредственных эмоциональных травм со стороны членов его семьи, усваивает программу общего поведения и не обучается другим, более "гуманным и дипломатическим способам межличностного взаимодействия".

Schmiedeberg (1946) описывал сварливых, постоянно упрекающих пациентов, которые воспитывались в семьях, где обвинения и жалобы являлись каждодневной реальностью. В связи с последним, можно отметить, что Bleuler еще в 1908г. находил такие особенности у лиц с параноидными чертами.

На грандиозность, которая бывает как скрытой, так и "вопиюще крикливой", обращали внимание многие авторы: Salzman (1960), Bursten (1973), Searles (1979), Kernberg (1982). Авторы связывают грандиозность параноидных лиц со страхом растворения собственного Я (Self'a) и считают, что этот страх имеет центральное значение в динамике нарушения.

Страх потери границ Я и враждебность непосредственно обуславливают сверхбдительность лиц с параноидным личностным расстройством. Параноидные лица всегда нуждаются в субъективно безопасном для них психологическом и даже географическом пространстве между собой и теми людьми, с которыми они взаимодействуют. Здесь представляется возможным выделить роль страха с двумя содержаниями:

а) страх перед враждебным вторжением со стороны окружающих;

б) страх чрезмерного влияния, которое способно нарушить чувство собственного Я.

Единственным решением проблемы остается исключение сколько-нибудь близких, основанных на взаимном доверии, отношений с другими людьми.

Сверхбдительность, в свою очередь, часто сочетается со сверхчувствительностью к обидам, пренебрежению.

Параноидные лица воспринимают чрезвычайно тонкие, практически неуловимые оттенки голосового тона, жестов, мимики даже в тех случаях, когда отрицательное отношение к ним или к их поведению не осознается человеком, контактирующим с ними.

Они часто являются своего рода коллекционерами несправедливостей, действительно происходящих или воображаемых, они не забывают обо всем негативном, однажды пережитом ими, размышляют на темы, связанные с их обидчиками, застревают на них.

Stone (1993) устанавливает формы с патологической ревностью и более редкие с эротоманией. Автор считает, что наиболее тяжелые формы патологической ревности часто содержат скрытый гомосексуальный мотив, не проявляющийся в актуальном гомоэротическом стремлении, а выступающий в виде "псевдогомосексуальности"-эротизированной версии раннего преэдипального несексуального стремления к близости с родителем одного и того же пола. Мужчины, отцы которых были для них в раннем детстве эмоционально недоступны, или женщины с матерями, оставляющими их или рано умершими, при наличии гетеросексуальной ориентации, могут стремиться к поддержке, успокоению, физическому прикосновению с лицами одного и того же пола.

Ситуация может быть проиллюстрирована на следующем примере. Параноидный мужчина с патологической ревностью подозревает свою подружку в том, что она втайне изменяет ему с другим мужчиной, его знакомым. На сознательном уровне он испытывает резко негативные чувства по отношению к своему конкуренту. На бессознательном уровне у него присутствуют негативные чувства к женщине за то, что она захватывает для себя мужчину, к которому она испытывает преэдипальное стремление.

Эротомания заключается в бредовой интерпретации того, что какой-то другой человек испытывает к пациенту/пациентке любовные чувства.

Segal (1989) подчеркивает, что эротомания может возникать безо всякой связи с шизофренией более часто у женщин, являясь следствием неудовлетворенных нарцисстических потребностей.

Широко известен феномен, представляющий собой как бы обратную сторону патологической ревности – возникновение у пациента/пациентки навязчивой влюбленности в психотерапевта. В таких случаях пациент втайне завидует терапевту, его близости с женой, которую пациент предпочел бы видеть в роли своей суррогатной матери. Пациенты такого типа обычно не проявляют параноидности, достаточной для диагностики в соответствии с критериями DSM. Они характеризуются наличием зависимых, гистрионических, депрессивных черт, наряду с некоторыми "параноидными" характеристиками, такими, как сверхбдительность и подозрительность. Параноидные признаки проявляются главным образом в отношениях в контексте "любовного треугольника" (Segal, 1989).

Осевые признаки параноидного личностного расстройства, как правило, делятся на очевидные, регистрируемые даже непрофессионалами при относительно недолгом знакомстве, и более скрытые, замаскированные, проявляющиеся только после длительного времени. В связи с этим, Akhtar (1990) разделяет параноидные черты на "открытые" и "закрытые" в следующих шести параметрах:

(1) концепция себя. Открыто во внешнем поведении эти лица проявляют надменность, высокомерие, считают себя всегда во всем правыми, при любом несогласии у них возникает гнев. В то же время за этим фасадом присутствуют скрытые чувства неполноценности и зависти;

(2) в межличностных отношениях открыто проявляются недоверчивость, эмоциональная холодность, отсутствие чувства юмора, за которыми скрываются повышенная сенситивность, страх близости и зависимости, накапливание обид, мстительность;

(3) в сфере социальной адаптации выступают трудолюбие, напористость, наряду с неспособностью поддерживать дружеские отношения и вообще работать в команде;

(4) внешне в области любви и сексуальности обнаруживаются отсутствие романтики, ханжество, грубый сексуальный юмор. Внутренне за этим скрывается выраженная тревожность, страх сексуальной несостоятельности;

(5) в сфере, относящейся к superego, т.е в системе ценностей, идейных когниций, внешне имеют место морализаторство, сверхскрупулезность, в некоторых случаях религиозный фанатизм. В то же время внутренне у лиц с параноидным личностным расстройством присутствует своеобразная скрытая идиосинкратическая моральная система;

(6) когнитивный стиль внешне характеризуется сверхбдительностью, придирчивостью, постоянным поиском "доказательств", подтверждающих иррациональные представления. Внутренняя скрытая сторона проявляется в неспособности понять общую картину события (увидеть лес, а не отдельные деревья), не принимать во внимание все то, что противоречит личностным убеждениям.

Searles (1965) анализирует и придает большое значение страху зависимости, наряду со страхом пережить любую сильную эмоцию. Лица с параноидными особенностями стараются насколько возможно избегать контактов, заранее считая, что последние приведут к несогласию, вызовут у них возмущение, негодование, что может привести к насилию.

Потребность лиц с параноидным личностным расстройством в дистантности в межличностных отношениях находит отражение в языке, который характеризуется отстраненностью, безликостью, использованием речевых оборотов в третьем лице. С такими языковыми особенностями приходится встречаться при проведении психотерапии. Параноидные пациенты используют безличностные формулировки, которые относятся к их собственным мотивациям, взглядам, эмоциональным переживаниям типа: "человек часто испытывает страх", "принято считать…", "это может привести к насилию…", "они думают" и др. Отсюда необходимость уточнить, что именно такой пациент имеет в виду, например, агрессию, направленную против него, или же собственную склонность к насилию.

Millon (1981) обращал внимание, что параноидные пациенты нередко являются одновременно носителями других черт: обсессивно-компульсивных, нарцисстических, пассивно-агрессивных и антисоциальных. Например, их объединяет с пациентами с обсессивно-компульсивным личностным расстройством тенденция к использованию безличностных выражений, как часть общей тенденции к "изоляции аффекта". Комбинация различных личностных нарушений значительно затрудняет терапию.

Millon отмечает значительные трудности в психотерапевтической работе с параноидными пациентами, при наличии у них одновременно пассивно-агрессивных признаков, что связано с "массивным недоверием" и общим негативизмом. Негативизм у этих пациентов выражается, в частности, в том, что они получают большое удовольствие, если им удается показать несостоятельность психотерапевта, найти его "слабые точки". Подобная тактика их устраивает больше, чем позиция унижающего подчинения.

Ряд специалистов считает, что в психотерапии параноидных пациентов необходимо усиливать их чувство самодостаточности.

Beck и Freeman (1990), используя когнитивную терапию, придают большое значение помощи в преодолении чувства неполноценности в социальной сфере. Авторы приходят к заключению, что параноидные механизмы мобилизуются пациентами с целью защитить себя от стыда и унижения, в особенности в том, что связано с сексуальной состоятельностью, а так же с "потерей лица".

Повышение самооценки в одной области, например, профессиональной, способно интерферировать и на другие более интимные сферы, что также следует принимать во внимание.

Meissner (1976), анализируя параноидных пациентов, считает, что может оказаться полезным превращение параноидных проекционных механизмов в депрессивные интроективные, так как последние лучше поддаются психотерапии. Параноидные механизмы, включающие проекцию, проективную идентификацию, экстернализацию не являются прерогативой исключительно лиц с параноидным личностным расстройством, они встречаются у пациентов с другими формами личностных расстройств. Во всех таких случаях, по мнению Meissner'a, следует в процессе терапии подвергнуть сомнению проективные установки, вводя в психику пациента "элемент сомнения" и "тактично указывая места, где знания пациента о мире может быть недостаточным" (с.98). В результате адекватной психоаналитической терапии параноидный пациент способен приобрести хотя бы псевдоавтономность.

Meissner приходит к выводу, что техника проведения психоанализа у параноидных пациентов должна отличаться от классической, в частности в сторону уменьшения частоты сеансов. Классическая методика 4-5 сеансов в неделю приводит к развитию слишком быстрого глубокого самораскрытия и к такому уровню вовлеченности в процесс переноса, которые воспринимаются пациентом как угроза.

Colby (1975, 1977) предложил информационно-процессионную точку зрения на параноидное мышление, в котором также акцентуируется сенситивность к стыду и унижениям как центральным особенностям. Модель Colby фокусируется на вербальных интеракциях. В случаях "параноидной тональности" процессинга люди преимущественно проводят сканирование поступления лингвистической информации, которая ведет к переживанию стыда. Оказавшись перед угрозой унижения, пациент, находящийся в параноидной тональности, регрессирует отрицанием личной несостоятельности и неадекватности и обвинениями других. Colby полагает, что параноидность ассоциируется с низкой самооценкой и что эпизоды параноидного поведения могут быть спровоцированы внешними обстоятельствами, которые усиливают угрозу возникновения чувства стыда. Другие отрицательные эмоции и, прежде всего, злость, страх иного содержания вызывают параноидные реакции с меньшей вероятностью.

Kendler, Hays (1981) косвенно поддерживают гипотезу Colby, находящего, что пациенты с параноидными чертами, по сравнению с общей популяцией, чаще проявляют чувство неполноценности.

Параноидное личностное расстройство встречается от 0,5 до 2, 5% в общей популяции.

Cameron (1943) расширяет концепцию параноидного отрицания и проекции, рассматривая эти механизмы не просто на уровне отношений одного человека к другому, а на уровне интеракций большого количества людей, приводящих к образованию параноидного псевдообщества.

Мнения авторов, изучающих механизм отрицания и проекции, расходятся. Так, например Waelder (1960) придаёт большее значение механизму отрицания, чем проекции.

Авторы, исследующие параноидных пациентов, обращают внимание на наличие в преморбиде таких пациентов напряжения, сочетающегося с неуверенностью и боязливостью, базирующихся на исходном уровне высокой тревожности. Эти люди легко становятся подозрительными и недоверчивыми.

Для них характерно ожидание того, что их кто-то предаст, которое присутствует даже в кратковременные периоды доверия к окружающим. У них обнаруживаются уходящие в далёкое прошлое тенденции иметь какой-то секрет, быть инкапсулированными, никого не пускать в свой внутренний мир.

Они полагают, что за людьми необходимо присматривать, чтобы они не сделали ничего плохого.

Эти проявления могут быть сравнительно безобидными в течение длительного времени, не являясь предметом клинического анализа. Проблема появляется тогда, когда параноидные психологические защиты терпят поражение и возникает патологическая фокусировка на определённой теме, связанной с работой, межличностным контактом, какой-то деятельностью, ситуацией, происходящей с родственниками, знакомыми и пр. Возможна фиксация на отдельных людях с возникновением представления о том, что они связаны друг с другом и пытаются в маленьком субколлективе причинить пациенту какой-то вред.

Люди с параноидными состояниями внешне выглядят самодостаточными. Тем не менее, самодостаточность является лишь фасадом, скрывающим их слабость. На самом деле они всегда чрезвычайно озабочены тем, что другие думают и чувствуют в отношении их. Они характеризуются реактивной избирательной сенситивностью к определённым видам ситуаций; к определённым лицам; к тому, что они считают для себя угрозой; к исходящей извне агрессии, направленной на их интегральность. В результате появляется преувеличенная тенденция отрицать собственную ответственность за сделанные ими ошибки, неудачи, просчёты и несоблюдение каких-либо условий. Ответственность отбрасывается от себя и приписывается другим. Лицам с параноидной идеацией характерно отрицание не приемлемых с точки зрения этики и принятости в данном обществе желаний, включающих и сексуальные. Социально дискриминирующие желания они приписывают другим, отрицая наличие их у себя. Характерна постоянно присутствующая внутренняя враждебность к окружающим, носящая неуправляемый характер. Враждебность они также проецируют на других, ссылаясь на её вторичность, хотя, на самом деле, она является обычно первичной.

Несмотря на то, что механизмы отрицания и проекции имеют место как на бессознательном, так и на пресознательном уровнях, эти люди не осознают в достаточной степени свои чувства и действия. Результатом их бессознательных манёвров является формирование вокруг них неблагоприятной обстановки неловкости, напряжения, приводящей к ответным негативным реакциям со стороны окружающих. Последние пытаются избегать общения с ними.

Таким образом, наряду с параноидной идеацией у таких людей возникает социальная изоляция, имеющая тенденцию к нарастанию. Социальная изоляция вызывает у лиц с параноидной идеацией чувство отсутствия любви к себе, ощущение собственной нежеланности, неполноценности, а, иногда, и чувство виновности. Драйв агрессивности толкает их на деятельность, направленную на преодоление факторов, мешающих их интегральности.

Для преморбида лиц с параноидной идеацией характерна реактивная психологическая ригидность, делающая невозможной сколько-нибудь гибкую адаптацию к окружающей среде.

Эти лица создают имидж самодостаточности, супериорности и уверенности в себе, производят впечатление беспроблемных, что является общей чертой защитного поведения. Этот стиль поведения используется в большинстве ситуаций в связи с малой адаптивностью и ригидностью. Они постоянно выглядят одинаково, имея единственный, ограниченный стиль поведения, касающийся манеры говорить, улыбаться; манеры задавать вопросы и отвечать на них; контактировать с другими и т.д. В этом проявляется их попытка отгородиться от внешнего мира и не разрешить никому и ничему разрушить внутренний мир, созданный ими. Это стремление находит отражение и в других проявлениях. Например, в старательном настаивании на выполнении правил, исключающих возможные отклонения, и стремлении создать у других различные комплексы, например, неполноценности. Бессознательное желание бывает направлено на формирование у другого человека отрицательного отношения к себе, на фоне которого человек с параноидной идеацией, естественно, будет выглядеть лучше. Типично также подчеркивание промахов других с максимизированием их недостатков. Например, попытки обратить внимание окружающих на поведение человека, которого они считают своим врагом, проявляющееся в нарушении им социального табу и в совершённых им антисоциальных поступках.

В социальных контактах с другими лица с параноидными идеациями используют рационализации, их любовь к рассуждениям напоминает резонёрство, характерны ссылки на высшую правду, высшую истину, что сопровождается проявлением большой доли лицемерия. Рационализациям свойственны фальсификации, заведомо неправильные интерпретации, рассчитанные на невнимание слушателей.

Рассуждательные обвинения, повторяющиеся в рамках одного и того же репертуара, свидетельствуют о психологической ригидности таких людей. К рационализациям и неправильным интерпретациям добавляются ложные воспоминания с убеждённостью рассказчиков в реальности происходивших событий. Хотя, в действительности, этих событий или не было вообще, или они происходили, но совсем не так, как о них повествуют. Начав обманывать таким образом окружающих, они сами начинают верить в свой обман. Таким образом реализуется необходимость защитить свою неуверенную личностную структуру в связи с возможной её дезинтеграцией.

К факторам, провоцирующим активацию параноидных идеаций, относится фрустрация. Активация может носить сверхвыраженный характер. Возможно резкое усиление враждебных импульсов в случае неудачной попытки реализации какой-либо активности. Невозможность достичь чего-либо может быть реальной, или выдуманной, воображаемой, когда они считают, что могли бы достичь определённой цели, оставшейся недостижимой. В этом выражается компенсаторная реакция на опасности, пассивные желания, слабости и.т.д.

Параноидная личность особенно ранима в отношении угрозы, которой подвергается их ego со стороны superego. Угроза со стороны собственного superego переживается ими на уровне сознания, пресознания и бессознательного. Угроза проявляется как усиленное чувство вины, что невыносимо для этих лиц. Усиленное чувство вины создаёт потребность защитить ego, что достигается активизацией реакций отрицания и проекции. Внезапное усиление механизмов проекции приводит к возникновению чувства опасности со стороны окружающих людей и событий. Происходит отрыв от реальности. Люди рассматриваются как зловредные, несущие в себе угрозу.

Появление враждебных импульсов может иметь место при попадании лиц с параноидными идеациями в новые для них ситуации, в новую обстановку, при предъявлении к ним требований, не имевших места ранее. Страшит появление даже минимальной угрозы их статусу и безопасности. Успешная реализация своих потребностей не спасает от боязни соперничества и конкуренции. Поэтому они избегают жестких конкурентных ситуаций, стимулирующих враждебную агрессию и фантазии о доминировании, сочетающиеся с потребностью справиться с этой ситуацией даже путём унижения или подавления предполагаемых врагов.

Для людей с такого рода особенностями параноидность может стимулироваться даже при отсутствии атмосферы соревновательности и конкуренции. Так, совместное их пребывание с ограниченным количеством людей в сравнительно замкнутом пространстве в течение сколько-нибудь длительного промежутка времени, например, невозможность выйти далеко за пределы территории, пребывание в условиях экспедиции, то есть любая социальная изоляцияпотенциально способна усилить параноидные импульсы. Это связано с тем, что изоляция от внешней стимуляции оставляет такого человека наедине со своими фантазиями и мечтами. Сенсорная депривация способствует усилению воображения, активизации аутистических переживаний, влияния глубинных бесссознательных структур, что сопровождается ослаблением критических оценок. На этом фоне создаются условия для прорыва патологической интуиции, опрежделяющей бредовое развитие.

Включение таких людей в какую-то деятельность с достижением успеха на этом поприще способствует частичной компенсации параноидной настроенности на более или менее длительный период времени. К сожалению, такая компенсация не распространяется на уже сформировавшиеся межличностные отношения.

Окружающие таких людей близкие и друзья подвергают себя наибольшему риску, в связи с направленной на них агрессивностью, базирующейся на ригидной подозрительности, страхе быть ущемленными, ограниченными в своих правах. Лучшим вариантом является акцент на деловой стороне жизни с возможной минимизацией включённости в нюансы межличностных отношений.

Психологический буфер, направляющий энергию лиц с параноидными идеациями в деловую сферу, в какой-то степени препятствует возникновению межличностных конфликтов вне производства. Чем кратковременнее контакт с человеком, тем менее представлена возможность "разбираться" в нём и проецировать на него собственные отрицательные, агрессивные импульсы. Следовательно, у лиц с параноидными идеациями количество межличностных контактов прямо пропорционально продолжительности и степени выраженности их компенсации.

Лицам, с такого рода особенностями, свойственна длительная некорригируемая интуиция. Обычный человек, интуитивно воспринимая людей и ситуацию, оценивает их в динамике. Его интуитивная оценка изменяется в контексте изменения воспринимаемых средовых компонентов. Такая интуитивная динамика не свойственна лицам с параноидной идеацией. Их отрицательные интуитивные оценки носят застревающий, стойкий характер. Как правило, они, интуитивно, почувствовав недоброжелательное отношение к себе, возможно связанное только с какой-то временной конкретной ситуацией, начинают рассматривать последующие действия этого человека\людей, основываясь на возникшей и изменяющейся интуиции, "накручивать" в своём сознании одно на другое, формируя негативный "снежный ком". Формируется определённый алгоритм, при котором все события рассматриваются только с одной точки зрения без учёта их динамики. В этот алгоритм трудно вмешаться и изменить его. Отсюда некорригируемость интуиции лиц с параноидными расстройствами.

Сущностью параноидной личностной организации является такой способ обращения со своими отрицательными качествами, когда последние проецируются на других. Оторванные таким образом от своего ego атрибуты воспринимаются в дальнейшем в качестве внешней угрозы. Ego, лишенное присущих ему отрицательных содержаний, может формировать повышенную самооценку, вплоть до мегаломанического ощущения.

Параноидный тип личностной организации имеет различную выраженность. Meissner (1978) считает возможным устанавливать наличие континуума тяжести нарушения. С точки зрения автора, одни параноидные лица более, а другие менее "больны", чем "здоровы". Это зависит от степени представленности параноидных черт на уровнях ego-силы, интеграции идентичности, оценки реальности и объектных отношений. В зависимости от ego-cилы пациента и степени стресса возможны проявления психотического, пограничного или "невротического" уровней.

В случаях психотической проекции речь идет о психозе с шизофренической картиной (согласно DSM-IV, шизофрения, шизофреноформное расстройство, шизоаффективное расстройство, бредовое расстройство, кратковременное психотическое расстройство и др. расстройства с бредовыми идеями).

На пограничном уровне оценка реальности параноидными пациентами не потеряна и проекция негативных качеств не сопровождается полным отрешением от них. Как пишет Мс Williams (1994), лица, на которых осуществляется проекция, "слегка провоцируются" параноидными субъектами, чтобы они почувствовали, что на них проецируется. При этом параноидный субъект, с одной стороны, старается освободиться от каких-то неприятных чувств, а, с другой, – сохраняет эмпатию по отношению к проецируемым чувствам с целью убедить себя в реальности проекций.

Searles (1959) описывает в качестве примера такой проекции пограничную пациентку, которая "отсоединила" свои ненависть и зависть к аналитику антагонистическим способом, заявив ему, что он завидует ее достижениям. Интерпретации терапевта были реинтерпретированы пациенткой как доказательства стремления движимого завистью аналитика подчинить и контролировать ее. В результате контртрансференса аналитик, устав от постоянного непонимания, стал ненавидеть пациентку и завидовать ее свободе в отношениях, позволяющей ей вести себя так, как ей хочется. Searles считает, что такие случаи возникновения интенсивных и негативных чувств по отношению к параноидным пациентам пограничного уровня достаточно часты.

Параноидные пациенты "невротического" уровня осуществляют проекцию ego- чуждым (еgo-дистонным) способом, посредством которого проецируется какая-то опознаваемая и наблюдаемая часть Self'a. Такая проекция распознается самим субъектом. Пациенты "невротического" уровня в ходе собеседования могут даже сами характеризовать себя как подозрительных, необъективных, склонных к придумыванию лиц.

Для лиц с параноидной организацией типично возникновение такой психологической защиты, как формирование реакции. Напомним, что под формированием реакции понимается психологический подход, диаметрально противоположный репрессированному желанию и представляющий собой реакцию, направленнную против этого желания. Параноидные лица осуществляют проекцию в контексте чрезвычайно сильного желания отречься от возмущающих их содержаний психической деятельности, что приводит к формированию реакции по формуле: " Я люблю Вас; Я ненавижу Вас" с последующей проекцией: "Я ненавижу Вас, Вы ненавидите меня".

Согласно данным Will (1961), Tomkins (1963) и др. лица, ставшие во взрослом возрасте параноидными, в детстве подвергались унижениям и насилию. Родители детей, у которых развилась параноидная организация, проявляли подозрительность, осуждающее поведение, и в то же время, были единственными людьми, которым дети доверяли.

Мс Williams (1994) проводит дифференциацию между условиями воспитания, характерными для параноидных личностей с различными уровнями нарушений. Так, например, параноидные лица психотического и пограничного уровней воспитывались в жестких семейных условиях и оказывались "козлами отпуще-ния" – мишенью ненависти, проецированной на них родителями.

Параноидные лица невротического и приближающегося к здоровому уровней происходили из семей, в которых имело место сочетание мягкости и спокойных периодов с периодами "дразнения и сарказма".

Мс Williams обнаружила, что главное лицо, осуществляющее заботу о ребенке, впоследствии ставшем параноидным, страдало неконтролируемой тревогой. Автор подчеркивает, что, несмотря на присущую им подозрительность, параноидные лица обладают способностью любить, проявлять глубокую привязанность и лояльность. Эта особенность делает возможным проведение эффективной, эмпатически ориентированной коррекции.

Для параноидных лиц характерен хронический страх. Они никогда не чувствуют себя в полной безопасности и постоянно находятся в состоянии повышенной бдительности, "присматриваясь" к возможным угрозам извне, на что уходит большое количество энергии.

У параноидных лиц обнаруживается наличие полярности в самооценке. С одной стороны, они чувствуют себя бессильными, презираемыми, униженными, а, с другой, – всевластными и побеждающими. Между этими противоположными полюсами самооценки присутствует эмоциональное напряжение. Кроме того, ни одна из самооценок не обеспечивает чувства психологического комфорта, так как ощущение себя униженным подчеркивает слабость и несостоятельность, а имидж силы провоцирует возникновение чувства вины (Мс Williams, 1994).

Литература

Akhtar,S. (1990) Paranoid Personality Disorder: A Synthesis of Developmental, Dynamic and Descriptive Features. American Journal of Psychotherapy, 44,5-25.

Beck,A., Freeman,A. (1990) Cognitive Therapy of Personality Disorder. New York: Gyilford.

Beck, A. (2000) Prisoners of Hate: New York. Harper Collins.

Bleuler, E. (1908) Textbook of Psychiatry. New York. MacMillan,1924.

Blum,H. (1981) Object Inconstancy and Paranoid Conspiracy. Journal of American Psychoanal. Assoc.,29,789-813.

Bursten,B. (1973) Some Narcissistic Personality Types. International Journal of Psychoanalysis, 54,287-300.

Cameron,N. (1959)The paranoid Pseudo-Community Revisited. American Journal of Sociology 65,52-58.

Colby,K. (1975) Arhficial Paranoia: A Computer Simulation of Paranoid Process. New York: Pergamon.

Colby,K. (1977) Appraisal of Four Psychological. Theories of Paranoid Phenomena. Journal of Abnormal Psychology, 86,54-59.

Jacobson,E. (1971) On the Psychoanalytic Theory of Cyclothymic Depression. In E.Jacobson, Depression (pp.208-241). New York. International Universities Press.

Kendler,K., Hays,P. (1981) Paranoid Psychosis (Delusional Disorder and Schizophrenia): A Family History Study. Archives of General Psychiatry, 38,547-551.

Kernberg,O. (1982) Paranoid Regression, Sadistic Control and Dishonesty in the Transference. In M.Stone Abnormalities of Personality. New York. London. W. Norton (Unpublished Manuscript).

Meissner,W. (1976) Psychotherapeutic Schema Based on Paranoid Process. International Journal Psychoanal. Psychother., 5,87-113.

Мeissner, W. (1978) The Paranoid Process. New York. Aronson.

Millon,T. (1981) Disorder of Personality: DSM-III, Axis II. New York.Wiley.

Schafer, R. (2003) Bad Feelings. New York. Other Press.

Schmiedeberg,M. ( 1946) On Querulance. Psychoanal. Qunterly,15,472-502.

Searles,H. (1959) The Effort to Drive the Other Person Crazy. An Element in the Actiology and Psychotherapy of Schizophrenia. British Journal Medical Psychology, 32,1-18.

Searles,H. (1965) Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects. New York. International Universities Press.

Segal.J. (1989) Erotomania Revisited: From Kraepelin to DSM-III-R. American Journal of Psychiatry 146,1261-1266.

Stone,M. (1993) Abnormalities of Personality. New York. London. W.Norton.

Sulzman,L. (1960) Paranoid State: Theory and Therapy. Archives of General Psychiatry, 2, 679-693.

Tomkins, S. (1963) Affect, Imagery, Consciousness. The Negative Affects. V.2. New York. Springer.

ШИЗОИДНОЕ

ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО

Kretschmer (1922) В книге "Строение тела и характер" выделяет три типа: астенический, атлетический и пикнический, соответствующие индивидуумам худой, мускулистой и полной конституции. Эти же типы на языке Sheldon'a (1942, 1954) называются: эктоморфный, мезоморфный и эндоморфный. Kretschmer обращал внимание на то, что худые с относительно мало развитой мышечной системой лица астенической конституции предрасположены к развитию шизоидных личностных черт. Он описывал эти психологические особенности следующим образом:

"Шизоидные лица обнаруживают наличие внешнего и более глубокого слоя. На поверхности они могут быть брутально прямыми, или мрачными, или неопределенными, или саркастично ироничными, или стеснительными как моллюски, молчаливыми и погруженными в себя. Что находится под этой маской? Это может быть ничто, черная дыра отсутствия эмоционального зомби…или может присутствовать холодная бездушность. Некоторые шизоидные лица подобны кажущимся закрытыми Римским виллам с опущенными ставнями, защищающими от ослепляющего солнца, но, когда происходит торжество, в них вспыхивают внутренние огни. Существуют шизоидные лица, с которыми мы можем жить и все же не можем сказать, что мы знаем их" (с.113).

Психологические черты, фиксированные Kretschmer'ом, в основном, подобны приводимым в DSM: несоциабельность, сдержанность, отсутствие чувства юмора, сверхчувствительность, легкое возникновение тревожности. Kretschmer также включил в характеристику шизоидного типа эксцентричность.

Шизоидное личностное расстройство по своим клиническим проявлениям приближается к мягкой форме аутизма. Аутизм-редкое состояние, к которому относятся лица, неспособные к самостоятельной жизни, находящиеся в специальных медицинских учреждениях или под опекой родственников и организаций социальной помощи. В то же время мягкие формы аутизма встречаются достаточно часто. Проявляющие признаки мягкого аутизма лица могут обнаруживать высокий творческий потенциал, их можно найти среди членов научно-исследовательских центров, как, например, Силликоновая Долина (Ratey, Johnson, 1998). Шизоидное личностное расстройство, в связи с близкими к мягкому аутизму проявлениями, может быть ошибочно диагностировано как это состояние. Здесь мы встречаемся с той же ситуацией, когда в течение многих лет аутистические дети были диагностированы как больные детской шизофренией. Лица с шизоидным личностным расстройством часто фиксированы на определенной узкой сфере интересов. Такая фиксация носит навязчивый или доминирующий характер, что может иметь свою положительную сторону. Эти лица склонны рассматривать различные факты, ситуации, проблемы, не имеющие, казалось бы, никакого отношения к их доминирующей идее, сквозь призму последней. Последний подход содержит потенциальную возможность установления неожиданных непредвиденных взаимодействий. В результате лица с шизоидными признаками, в отличие от людей, обладающих только высоким показателем интеллекта, демонстрируют гениальность в своей области знаний.

Stone (1993) приводит несколько особенностей "мягкого аутизма":

(1) при аутизме отсутствует гештальт имидж;

(2) при аутизме обнаруживается дефицит в центральной когерентности;

(3) при аутизме "бог заключается в деталях";

(4) при аутизме проявляется необычная способность видеть части отчетливее, чем целое, схватывать сразу же что-то вне обычного контекста;

(5) проявляется способность увидеть привычное с совершенно новой стороны, отвлечься от влияния принятых в науке и/или убеждениях устоявшихся клише. Имеет место облегченность начала творческого процесса.

Анализ приведенных признаков показывает близость мягкого аутизма к шизоидному личностному расстройству и подтверждает правомерность существования переходных форм между ними.

Мягкий аутизм в этом контексте может рассматриваться в качестве "теневого синдрома" классического аутизма (Ratey, Johnson, 1998).

Мягкий аутизм также называют "субсиндромным" и высокофункционирующим или эхо-аутизмом.

Согласно (Ratey, Johnson, 1998), Edward Ritvo (цит. по Ratey, Johnson (1998) из Калифорнийского Лос Анджелесского университета (UCLA) впервые в 1980г. опубликовал работу, в которой описал лиц с мягким аутизмом. В письме к редактору журнала аутизма и Нарушений Развития (Journal of Autism and Developmental Disorders) на основе изучения пациентов и их родителей Ritvo поставил вопрос о существовании такого расстройства. Наблюдаемые автором дети страдали тяжелым аутистическим расстройством, а их родители производили впечатление "слегка аутичных", хотя они жили и работали, не имея проблем. В двух случаях родители сами идентифицировали наличие у себя аутистических проблем. Независимое исследование подтвердило наличие аутизма с высокой возможностью функционирования у родителей 11 пациентов. В дальнейшем Ritvo совместно с Brothers, Freeman и Pingree провели в штате Юта эпидемиологическое исследование, выявившее наличие в популяции заметного количества таких случаев.

Опираясь на эти исследования, Ritvo пришел к заключению о существовании "мягкой формы аутизма", носители которой вступают в брак, воспитывают детей, способны работать и поучать удовольствие от жизни.

Известный представитель Британской школы психоанализа Fairbairn (1952) размещает шизоидное личностное расстройство в начале "шизофренического спектра" нарушений, в конце которого находится ядерная шизофрения.

Stone (1993) относит шизоидное личностное расстройство, наряду с другими формами личностных расстройств кластера А DSM-IV к эксцентрическим расстройствам.

По данным Stone (1993, распространенность шизоидного расстройства в общей популяции составляет от 0,5 до 7%.

Шизоидное личностное расстройство получило впервые четкое определение в DSM-III, его критерии были расширены от 3 до 7 в DSM-III-R.

Для шизоидного расстройства характерно частое присоединение к нему ряда нарушений, диагностируемых на первой оси DSM-IV. К последним относится депрессия, дистимия, тревожные расстройства (в основном фобические синдромы).

В динамике шизоидного расстройства отмечается отсутствие или слабая представленность общих ego-защит, что наиболее правомерно для лиц с высоким уровнем функционирования. Первая защита, используемая шизоидными лицами, называется "шизоидной фантазией", выражается в уходе от реальности в мир воображения. Вторым вариантом является использование интеллектуализации с эксцессивным погружением в интеллектуальные процессы, что позволяет избегать переживания нежелательных эмоций. Другие психологические защиты представлены в меньшей степени и включают в себя проекцию, интроекцию (присвоение качеств значимого лица), идеализацию/девальвацию.

Шизоидное личностное расстройство по DSM-IV характеризуется индифферентностью к социальным отношениям и суженным диапазоном эмоциональных переживаний и выражений. Это расстройство диагностируется на основании ряда признаков, четырех из которых достаточно для подтверждения данного вида нарушения:

1. Отсутствие стремления, желания к установлению сколько-нибудь тесных межличностных отношений. Человек с таким расстройством не получает удовольствия и радости от взаимодействий не только со сравнительно далекими люди, но и членами семьи. Он как бы не является членом семьи.

2. Предпочтение активностям, связанным с работой в одиночестве. Выбираются виды деятельности, которые исключают социальные контакты и дают возможность работать в изоляции. Это накладывает отпечаток на обучение и, прежде всего, выбор профессии. Если во время работы появляются какие-то люди, возникает дискомфорт.

3. Редкое переживание и выражение сильных эмоций. Значительные по силе эмоционально-чувственные проявления продуцируются в исключительных случаях. Их трудно увидеть радостными, гневливыми или озлобленными. Они всегда выглядят дистантными, эмоционально не вовлеченными, даже в случае возникновения драматических ситуаций. Эмоциональная холодность вызывает к ним отрицательное отношение.

4. Отсутствие выраженного желания вступать в интимные отношения и осуществлять сексуальную активность с другими людьми.

5. Индифферентность к одобрению и критике, что резко отличает их от лиц с пограничным и нарцисстическим личностными расстройствами.

6. Отсутствие близких друзей или людей, которым они доверяют, кроме наиболее близких родственников.

7. Суженный аффект. Проявление ограниченного диапазона эмоциональных реакций. В разговоре с собеседником их мимика не участвует, не меняется в зависимости от темы. От них трудно добиться улыбки и каких-то других признаков согласия или несогласия. Они не проявляют соответствующих жестов, движений, ничего, подтверждающего эмпатию, сочувствие, сопереживание собеседнику.

С точки зрения современных представлений, носители шизоидного личностного расстройства – интроверты, у которых интроверсия приобрела патологический характер, стала чертой, выходящей за границы нормы, приводящей к нарушению адаптации и серьезным трудностям в жизни.

Выявлено четкое влияние психобиологического, генетического фактора на формирование темперамента лиц с шизоидным личностным расстройством (интровертированность и экстравертированность). Интравертированность и экстравертированность мало изменяются с течением времени. Интровертированный ребенок остается интровертом в течение всей жизни. Но в условиях взаимодействия со средой он обучается экстравертированности и может вести себя как экстраверт в зависимости от требований ситуации. Возможно привыкание к экстраверсии в силу необходимости. Воспитанная, привитая экстравертированность на исходном интровертированном фоне требует затраты ресурсов, что не полностью осознается, но приводит к состоянию постоянного напряжения мобилизационных резервов организма, и в результате делает человека менее резистентным к различного рода воздействиям. Это может проявляться, с одной стороны, в меньшей резистентности к психическим травмам, переживаниям кризисных ситуаций, а, с другой, – в более легком возникновении нарушений психосоматического характера, в связи с постоянным высоким уровнем напряжения, затрагивающим иммунную систему.

Шизоидное личностное расстройство возникает на фоне заостренной интровертированности, что может быть связано с дополнительным влиянием средовых факторов. Особое внимание при этом обращается на ранний, младенческий период развити