Президент РОО ФСБЕ (ММА) Республики Марий Эл

________________________________

«» декабрь 2016 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В III Открытом турнире по грэпплингу и функциональному многоборью на призы Бойцовского Клуба «Единоборец 12»

от Клуба ________________________________________________________ Дата и место проведения: 03-04 декабря 2016, г. Йошкар-Ола

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Кол-во проф. боев	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Весовая Категория	№ Лицензии	Подпись спортсмена	Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать



Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)	Гражданство	Звание	Подпись

_____________________

(Полное наименование Клуба)

Руководитель клуба ______________ _____(_____________ ____)

подпись Ф.И.О

___________________________________________________________________

(юридический адрес, контактный телефон)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

Вес ____________ № жеребьевки_________

Ф.И.О.____________________________________________________________

Спортивная организация________________________ город_______________

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

Вид единоборства___________________________________________________

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

__________________________________________________________________

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

Р А С П И С К А

Я, ________________________________________________________________

с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований:

III Открытый турнир по грэпплингу и функциональному многоборью в честь дня образования Бойцовского Клуба «EDINOBOREC12»,

проводимых 03-04 декабря 2016 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.

Паспортные данные: _______________________________________________

__________________________________________________________________

03 декабря 2016 г. Подпись ________________________

«ФОРМА №1» для детей

в Региональную общественную организацию

«Федерация Смешанного Боевого

Единоборства (ММА) Республики Марий Эл»

ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ

Я, __________,

(Ф.И.О.)

паспорт РФ___________________, выдан «_____» ________________ года __________________________

(серия, номер) (когда)

___________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий (-щая) по адресу: _____________________________________________________________

__________________________________________________________ Тел. ________________________

являющийся родителем (опекуном) несовершеннолетнего ребенка _______________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________________ «_____» _______________________ года рождения проживающего (-щую) по адресу: ________________________________________________________________

________________________________________________________ Тел. ________________________

был(а) полностью ПРОИНФОРМИРОВАН (а) и ОСОЗНАЛ (а), что проводимый «_03» декабря 2016__ г. турнир (соревнование) III Открытом турнире по грэпплингу и функциональному многоборью в честь дня образования Бойцовского Клуба «EDINOBOREC12», в городе Йошкар-Ола по адресу ул. Машиностроителей, д.7а, корп 2, Бойцовский Клуб «EDINOBOREC12», может и является источником телесных повреждений и травм различной степени тяжести.

Я ОЗНАКОМЛЕН (а) с условиями турнира (соревнования), медицинскими противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все необходимые документы, обеспечить своего ребёнка требуемой формой одежды, а также в обязательном порядке застраховать жизнь и здоровье своего несовершеннолетнего ребёнка от несчастных случаев, которые могут произойти во время указанного турнира (соревнования).

Я РАЗРЕШАЮ своему несовершеннолетнему ребёнку участвовать в турнире (соревновании) по по грэпплингу, ПОДТВЕРЖДАЮ его добровольное желание, и ПРИНИМАЮ полную ответственность за все его действия (бездействия), произведенные в рамках и в связи с турниром (соревнованием).

В случае, если при участии в турнире (соревновании), мой несовершеннолетний ребёнок получит травмы любой степени тяжести, то ни я, ни другие родители или опекуны моего несовершеннолетнего ребёнка НЕ БУДУТ ИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ (материальных и моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни к какому-либо другому представителю РОО «Федерация Смешанного Боевого Единоборства (ММА) Республики Марий Эл», ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим участникам турнира (соревнования) по грэпплингу и функциональному многоборью независимо от обстоятельств, при которых эта травма имела место быть.

Я ДАЮ свое согласие на использование РОО «Федерация Смешанного Боевого Единоборства (ММА) Республики Марий Эл» любых изображений, фото-, видео- и других материалов с участием моего ребёнка, а также его персональных данных.

Я внимательно ИЗУЧИЛ (а) данный документ об отказе от претензий и освобождении от ответственности, полностью ПОНЯЛ (а) и СОГЛАСЕН(СОГЛАСНА) с его содержанием и ПОДПИСАЛ (а) его по собственной воле, и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка.

__________________ / ________________________________________ «____» _______________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О. родителя, опекуна) ________________