Миелодиспластический синдром.

Лекция

МДС (миелодисплазия, гемопоэтическая дисплазия) - состояние аномальности клеток КМ с увеличением пролиферации и нарушением созревания клеточных элементов (неэффективным гемопоэзом).

МДС представляет собой гетерогенную группу прогрессирующих, необратимых заболеваний стволовой кроветворной клетки, характеризующимися цитопениями и качетчсвенными изменениями эритроцитарного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков и имеющих повышенную предрасположенность к трансформации в острый нелимфобластный (миелоидный) лейкоз.

Вследствие указанных механизмов развивается цитопения различной комбинации и степени выраженности при нормальной или повышенной клеточности КМ. Большинство больных умирают либо от осложнений цитопении (инфекции, кровотечения), либо от трансформации МДС в острый лейкоз (ОЛ).

Частота МДС - 1 - 4 случая на 100 тыс. населения, 95 % составляют взрослые (старше 60 лет), чаще мужчины.

Варианты диспластических признаков клеток крови и КМ (1988).

1) Дисэритропоэз. В периферической крови обнаруживаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, встречаются овалоциты, фрагментированные эритроциты в виде слезных капель, мишеневидные эритроциты, сфероциты, эритроциты с базофильной пунктацией, тельцами Жолли, ЭКЦ, мегалоциты. В КМ - гигантские клетки, многоядерные ЭКЦ с аномальными формами ядра, асинхронизмом созревания ядра и цитоплазмы, сидеробласты с кольцевидным расположением гранул железа вокруг ядра.

Сидеробласты могут быть 3-х типов:

I тип - с 1-5 гранулами,

II тип - с 5-10 гранулами,

III тип - с многочисленными гранулами, расположенными в виде кольца вокруг ядра.

Дисэритропоэз оценивается как значительный, если 2 и более признаков определяются в 50 % и более эритробластов, и как умеренный, если признаки отсутствуют в 50 и более % эритробластов.

2) Дисгранулоцитопоэз. В нейтрофилах и эозинофилах крови зернистость отсутствует или уменьшена; может быть наоборот - обнаружение крупных гранул, гипосегментация ядра по типу аномалии Пельгера. О дисгранулоцитопоэзе можно говорить, если 0,5 и более % гранулоцитов имеют округлую форму ядра, или в 2-х и более % гранулоцитов отмечается гипосегментация ядра, или в 5 % и более ГЦ отмечается гиперсегментация ядра.

В КМ изменение клеток Гц-тарного ряда обычно менее выражены, увеличено число делящихся клеток, выявляются аномальные бласты. При МДС встречаются 2 типа бластных клеток:

I тип - клетки с выраженной базофилией цитоплазмы, отсутствием зернистости, наличием в ядре 1-2-х ядрышек.

II тип - бласты более крупные, с уменьшенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, содержащими как минимум 1 азурофильную гранулу (в среднем не более 5-6-ти).

Характерным признаком МДС являются также аномальная окраска про- и миелоцитов, уменьшение первичных гранул или, наоборот, увеличение их числа и размеров. При отсутствии или резком снижении специфической зернистости в миелоцитах и метамиелоцитах эти клетки морфологически могут напоминать моноциты.

Проявления дисгранулоцитопоэза считаются значительными, если 2 и более признака имеются в 50 и более % миелоидных клеток, или более 50 % нейтрофилов являются агранулярными. Умеренно выраженный дисгранулоцитопоэз - если 2 и более признака встречаются в 10-50 % миелоидных клеток или содержание агранулярных нейтрофилов от 10 до 50 %.

3) Дистромбоцитопоэз. В периферической крови обнаруживаются гигантские тромбоциты, в кровяных пластинках уменьшен грануломер, могут встречаться фрагменты мегакариоцитов.

В КМ - микромегакариоциты, нередко одноядерные формы, МКЦ с большим количеством мелких ядер. В МКЦ число гранул и их размер уменьшены.

Значительный дистромбоцитопоэз, если одна из аномалий встречается более чем в 50 % МКЦ, умеренный - в 10-50 %.

Описанные признаки дисплазии различных ростков кроветворения могут быть:

- первичными (неясной этиологии),

- вторичными (после химио- или лучевой терапии),

- сопутствующими другим состояниям (коллагенозы, фолиево- и В₁₂-дефицитные состояния, опухоли, заболевания печени и почек).

При этом термин МДС подразумевает только миелодисплазии, связанные с первичным поражением клеток-предшественников гемопоэза.

При постановке диагноза МДС кроме морфологической характеристики клеток ПК и КМ важное значение имеет определение содержания бластов. Считается, что если содержание клеток неэритроцитарного ряда менее 30 %, то при наличии диспластических признаков ставится диагноз МДС, если содержание бластных клеток более 30 % - ОЛ.

По клиническим проявлениям, течению и исходу МДС представляет гетерогенную группу заболеваний. Общим для них является следующая симптоматика:

- бледность кожи и слизистых,

- общее недомогание,

- умеренное увеличение печени и селезенки,

- геморрагический синдром,

- рецидивирующие инфекционные осложнения,

- трансформация МДС в ОЛ.

Однако степень выраженности симптомов может быть различна, поэтому клинические проявления не могут служить точным критерием для выделения различных типов МДС по течению и вероятности исхода в ОЛ.

Поэтому кооперативной группой гематологов Франции-США-Великобритании предложена FAB-классификация МДС (1982 г.). Эта классификация учитывает как наличие диспластических признаков в кроветворных клетках, так и число БК в ПК и КМ.

В соответствии с FAB-классификацией выделено 5 типов МДС:

1. Рефрактерная анемия (РА) - БК в периферической крови менее 1 %, в КМ - менее 5 %.

2. РА с избытком кольцевидных сидеробластов (РАС) - те же признаки, что и для РА, но более чем в 15 % ЭКЦ определяется перинуклеарное кольцевидное расположение железосодержащих гранул. Синоним - приобретенная идиопатическая сидеробластная анемия.

3. РА с увеличенным содержанием бластов (РАУБ) - бластов в ПК - менее 5 %, в КМ - 5-20 %.

4. РА с увеличенным содержанием бластов в стадии трансформации (РАУБ-Т). В периферической крови - более 5 % БК, в КМ - 20-30 %.

5. Хронический миеломоноцитарный лейкоз - БК в ПК менее 5 %, в КМ - 5-20 %.

До сих пор остается дискуссионным вопрос о том, следует ли рассматривать МДС как предлейкоз.

- предлейкоз - это синдром, при котором имеются признаки миелодисплазии, он часто, но не обязательно предшествует развитию ОЛ.

- предложено рассматривать "предлейкоз" как одну из форм МДС.

- большинство состояний, объединенных термином "миелодисплазия" не могут рассматриваться как предлейкоз, т.к. в ОЛ практически не трансформируется. Это справедливо, в частности для РАС. В то же время РАУБ можно рассматривать как фазу развития ОЛ.

- если на фоне признаков МДС кариологический анализ выявляет хромосомные аномалии (признак мутантного клона), то правильнее говорить не о предлейкозе, а о начальной стадии лейкоза. У таких больных может отмечаться цитопения и ее клинические признаки, и больные могут погибнуть от кровотечения или инфекции до настоящего развития стадий ОЛ.

Недостатки FAB-классификации МДС:

1. В классификацию включены случаи с явными признаками лейкоза: РАУБ ("малопроцентный" лейкоз), РАУБ-Т (тлеющий ОЛ), ХММЛ.

2. Спектр заболеваний с признаками миелодисплазии и редким развитием лейкоза значительно шире, чем представлено в FAB-классификации.

Отечественные ученые (Абдулказыров, Соболева, 1987) относят к группе МДС некоторые случаи парциальной красноклеточной аплазии, пароксизмальной ночной Hb-урии, синдром изолированной тромбоцитопенической пурпуры с повышением и без числа МКЦ, циклическую нейтропению, МДС с КМ-вой эозинофилией.

Помимо морфологических изменений клеток крови и КМ, одним из характерных признаков МДС являются количественные и функциональные нарушения:

- к моменту установки диагноза МДС у 90 % определяется анемия, у 30-50 % - панцитопения,

- анемия в сочетании с Тц-пенией - у 20 % больных,

- лейкопения в сочетании с анемией - у 5-10 % больных,

- примерно у 5 % больных - изолированная лейкопения, или лейкоцитоз, или Тц-пения, или моноцитоз.

Частота изменений гематологических показателей отличается при разных типах МДС.