Application form for the polish language course
/ formularz aplikacyjny na kurs języka polskiego/
Term of course/terminy kursów/:
15.07 – 26.07. 2013 level A1/A2
29.07- 09.08.2013 level B1/B2
Application form should be completed in block letters in accordance with the data contained in the passport
/ formularz aplikacyjny powinien być wypełniony dużymi literami zgodnie z danymi zawartymi w paszporcie/
I. Personal data/ Dane osobiste:
Surname/Nazwisko:...........................................
First name/ Imię:..............................................................
Gender/ Płeć:
Male/ Mężczyzna
Female/ Kobieta
Date of birth /Data urodzin: day............... month............................ year.....................
Place of birth/ Miejsce urodzenia: City ……………Country……………………………….
Father’s first name/ Imię ojca................................................................................................….
Mother’s first name/ Imię matki………………………………………………………………
Passport number/ Numer paszportu...........................................................................………..
Passport issued by/ Paszport wydany przez…………………………………………………
Citizenship/ Obywatelstwo……………………………………………………………………
Nationality/ Narodowość………………………………………………………………………
Country of permanent residence/ Kraj stałego pobytu………………………………………
Permanent home address/ Stały adres zamieszkania
Country/ Kraj: ………………………………………………………………………………...........
City/Miasto:…………………………………………………………………………………………
Street /Ulica…………………………………………………………………………………………
Postal code/ Kod pocztowy: ………………………………………………………………………
Home telephone/ Telefon domowy………………………………………………………………
Correspondence address if different from permanent one / Adres korespondencyjny jeśli jest inny od podanego powyżej
Country/ Kraj: ………………………………………………………………………………...........
City/Miasto:…………………………………………………………………………………………
Street /Ulica…………………………………………………………………………………………
Postal code/ Kod pocztowy: ………………………………………………………………………
Home telephone/ Telefon domowy………………………………………………………………
Your mobile telephone number/ Telefon komórkowy……………………………………..
Your e-mail address if you have one/ Email adres……………………………………………
Surname, first name, address and phone number of the person who should be informed in case of emergency/ Nazwisko, imię, adres oraz numer telefonu osoby z którą należy się kontaktować w nagłych wypadkach:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
How did you get information about our Academy/ Skąd dowiedziałeś się o naszej Uczelni?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Reasons to take up polish language course / Dlaczego chcesz nauczyć się języka polskiego?
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
IV. Documents enclosed with the application form/ Załączam dokumenty:
| No | List of documents/ lista dokumentów | |
| 1. 2. | copy of passport/ kopia paszportu tuition fee (confirmation of payment) /potwierdzenie zapłaty |
q I hereby give consent for my personal data included in the application to be processed for the purposes of the didactic process (in accordance with the Personal Data Protection Act dated 29.08.1997; Journal of Laws of the Republic of Poland, No 101, item 926, with further amendments)./Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
I certify by my signature that the information contained in this application is true and complete /
Zaświadczam, że wszystkie podane przez mnie dane są zgodne z prawdą
Date/Data........................................................................
Candidate’s signature
Podpis kandydata na kurs
