II.Физическое исследование (Status praesens)

Общее исследование.

1..Рост 165 см.Масса тела 75кг (должная 67кг)

2..Сознание ясное

3..Положение активное.

4..Походка прямая.

5..Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

 

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Ребра расположены горизонтально. Межреберные промежутки не расширены. Дыхание смешанного типа- 24 в минуту, ритмичное.

 

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких - тимпанический звук с коробочным оттенком.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

 

 

Линия	справа	слева
l. parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l/paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек легких

 

	слева	справа
Спереди	3,5 см	3,5 см
Со спины	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Подвижность легочных краёв.

 

Справа: 4-6-4 см

Слева: 6-4 см

 

Аускультация легких: над всей поверхностью легких слышны сухие и свистящие хрипы, они становятся более интенсивными и продолжительными фазу выдоха.

 

Сердечно- сосудистая система.

 

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

 

Пальпация: пульс 95/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия: границы относительной тупости:

 

граница	местонахождение
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	В 3 межреберье у лево края грудины
левая	На 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

 

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

 

Правая	У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	У левого края грудины на 4 ребре
левая	На 2 см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

 

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие, короткий систолический шум мягко тембра лучше выслушивается на основании сердца, не проводится, усиливается во время вдоха.

 

Артериальное давление: систолическое- 125 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

 

 

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки - розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек.

Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

 

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. По белой линии живота виден линейный светло-розовый рубец длиной 15 см после операции Кесарева сечения.

 

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуаци отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка в форме цилиндра, диаметр её примерно 1 см, плотно - эластическая, ровная, безболезненная, ограниченно подвижная. Слепая кишка мягко - эластическая, диаметр её примерно 3 см, безболезненная, спаяна с окружающими тканями. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.

Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Виноградову

По срединной линии- 5,5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

 

При пальпации край печени- острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи, Захарьина не выявлены.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные границы селезенки определяются: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

 

4) Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

 

5)Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

 

Нервная система.

Пациентка общительна, эмоционально лабильная, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

 

 

План обследования и ожидаемые результаты:

1. ОАК (с общеклинической целью, может быть эозинофилия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз)

2. ОАМ (с общеклинической целью, а так же для контроля состояния функции почек, т.к. в анамнезе имеются указания на хр.пиелонефрит)

3. Биохимический анализ крови (с общеклинической целью).

4. ЭКГ (с общеклинической целью).

5. R-графия органов грудной клетки(для исключения других заболеваний органов дыхания

6. Микроскопия мокроты (могут обнаруживаться эозинофилы, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена.)

7. Анализ крови на RW,HBS,ВИЧ (с общеклинической целью).

8. Исследование газового состава артериальной крови(так как может обнаруживаться гипоксемия с гиперкапнией)

9. Пикфлоуметрия (для диагностики и контроля обструкции бронхов, оценки эффективности лечения)

10. Исследование ФВД(может быть выявлено Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу)

 

 

Клинический диагноз:

Основноезаболевание: Бронхиальная астма, легкая персистирующая, частично контролируемая.

Сопутствующиезаболевания: Хр. пиелонефрит (в стадии ремиссии),хр. Гастрит(в стадии обострения).

Фон: Хр. бронхит

 

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб на приступы удушья, сильный кашель с слизистой мокротой, экспираторную одышка при слабой физической нагрузке.

2. Данных анамнеза болезни: Больной себя считает с 2008г., когда впервые развился приступ удушья, после перенесенного гриппа. Аналогичный приступ удушья в апреле 2010года. Была доставлена в ОГБУЗ «Клиническая больница №1», где приступ был купирован и поставлен диагноз: Бронхиальная астма, легкая персистирующая, частично контролируемая. Принимает венталин и серетид. Последнее обострение 4.12.12,когда появился приступ удушья,сильный кашель с трудноотделяемой мокротой.. Со слов больной за неделю до приступа удушья она перенесла ОРЗ.

3.. Данных анамнеза жизни: Со слов больной у матери была бронхиальная астма; Аллергических реакций на пищевые продукты, шерсть животных (собак).

4. Данных физического обследования: экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы, тимпанический звук с коробочным оттенком при перкуссии над всей поверхностью легких.

 

Основные принципы лечения

Режим: палатный

 

Диета: стол №15

 

Препарат	Доза	Путь введения
1.Вентолин	по 0.1мг (1ингаляция) 2 раза на протяжении суток	ингаляционно
2 Серетид Мультидиск (салметерол 50 мг + флутиказон 250 мг)	По 1 ингаляции 2 раза в сутки	ингаляционно
3.Омез	По 20мг(1 таблетке) 1 раз в день	перорально

 

 

Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия).

Серетид Мультидиск (салметерол 50 мг + флутиказон 250 мг)

ГК: терапевтический Эффект препаратов связан с их способностью увеличивать количество бета-2-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшать выраженность местного воспаления, отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, улучшать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов.

Лучше применять ингаляционные ГК, в отличие от системных оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практически не вызывают системных побочных эффектов.

 

Rp: «Seretide Multidisk» 60 доз

D.S. по 1ингаляции 2 раза в сутки

 

Бронхорасиряющие препараты

Вентолин

Оказывают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии. Бета-2-адреномиметики короткого действия. Их считают средством выбора для купирования приступов (точнее - обострения) бронхиальной астмы. При ингаляционном введении действие начинается обычно в первые 4 минуты. Нашей больной назначен: Вентолин по 0.1мг (1ингаляция) 2 раза в сутки - он расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхоконстрикции из тучных клеток. Применяется перед ожидаемым приступом удушья (например, контакт с аллергеном, физическая нагрузка) предотвращают его появление.

Rp: Salbutamoli 2.5 mg

D.t d № 20

S. по 1ингаляции 2 раза в сутки

 

 

Ингибитор протонового насоса

Омез (20 мг)

Противоязвенное средство, угнетающее базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты обкладочными клетками желудка вследствие специфического действия на фермент Н⁺/К⁺-АТФазу (протонный насос). Основное действующее вещество - омепразол. Рекомендован нашей пациентке при наличии жалоб на боли в эпигастрии и в анамнезе указание на хр.гастрит.

 

Rp: Tabl Omeprazole 20 mg

D.t d № 30

S. По 1 таблетке 1 раз в день

 

ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук - форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох - при разгибании). Широко используются небуляторы - приборы, создающие сопротивление дыханию.

С целью профилактики воспалительных и инфекционных заболеваний органов дыхания можно назначить иммуностимулирующий препарат - ИРС-19 по 2 впрыскивания/ сутки в каждую ноздрю в течение 2 недель

 

Дневник курации

 

10.12.12. Жалобы кашель с легко отделяемой слизистой мокротой, утром после подъема с постели, слабость, снижение аппетита; умеренная боль в эпигастральной области. Общее состояние – удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Над всей поверхностью легких слышны сухие и свистящие хрипы, они становятся более интенсивными и продолжительными фазу выдоха. Тоны сердца при аускультации ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. АД=125/90 мм Hg., ЧСС=95 уд/мин. ЧД=26-28 в минуту. t=36,7°C.

 

11.12.12. Жалобы кашель с легко отделяемой слизистой мокротой, утром после подъема с постели, слабость, снижение аппетита; умеренная боль в эпигастральной области. Общее состояние – удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Над всей поверхностью легких слышны сухие и свистящие хрипы, они становятся более интенсивными и продолжительными фазу выдоха. Тоны сердца при аускультации ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. АД=120/90 мм Hg., ЧСС=93 уд/мин. ЧД=26-28 в минуту. t=36,7°C.

 

 

V. Эпикриз.

Больная Василевская Зинаида Алексеевна находится на стационарном лечении в отделении пульмонологии ОГБУЗ «Клиническая больница №1» с 04.12.2012 по настоящее время с диагнозом: «Бронхиальная астма, легкая персистирующая, частично контролируемая.»

Жалобы при поступлении на приступы удушья, сильный кашель с слизистой мокротой, экспираторную одышка при слабой физической нагрузке.

Анамнез заболевания: Больной себя считает с 2008г., когда впервые развился приступ удушья, после перенесенного гриппа. Аналогичный приступ удушья в апреле 2010года. Была доставлена в ОГБУЗ «Клиническая больница №1», где приступ был купирован и поставлен диагноз: Бронхиальная астма, легкая персистирующая, частично контролируемая. Принимает венталин и серетид. Последнее обострение 4.12.12,когда появился приступ удушья,сильный кашель с трудноотделяемой мокротой.. Со слов больной за неделю до приступа удушья она перенесла ОРЗ.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание глубокое, частота дыхания 24 в минуту. АД 125/90. Пульс 95 уд./мин. При перкуссии определяется тимпанический перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно над легкими выслушиваются свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

По данным анамнеза и обследования выставлен вышеназванный диагноз. Назначена комплексная терапия:

1.Вентолин по 0.1мг (1ингаляция) 2 раза на протяжении суток

2 Серетид Мультидиск (салметерол 50 мг + флутиказон 250 мг) по 1 ингаляции 2 раза в сутки

3 Омез по 20мг(1 таблетке) 1 раз в день

Пациентка продолжает лечение в стационаре.