Лекции.Орг


Поиск:




Анкета для оценки медико-социальных факторов риска здоровью

Вопросы анкеты следует задавать пациентам деликатно, уважая их честь и достоинство, а также состояние здоровья. Необходимо, по возможности, получить ответы на все вопросы анкеты. Респондентов следует предупредить об анонимном характере опроса и соблюдении конфиденциальности полученных сведений (в т.ч. для врачей и родственников) которые будут использованы только в научных целях.

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Пол пациента:¨ мужской ¨ женский
Возраст пациента (количество полных лет): ______ лет
Хронические и перенесенные заболевания ПАЦИЕНТА: ¨ Сахарный диабет ¨ Ишемическая болезнь сердца ¨ ОНМК или инфаркт в анамнезе ¨ Артериальная гипертензия ¨ Нарушение ритма сердца ¨ Травмы, отравления ¨ Онкология ¨ Хронический гастрит ¨ Язвенная болезнь ¨ Хроническая венозная недостаточность
Хронические и перенесенные заболевания БЛИЗКИХ РОДСТВЕННИКОВ ПАЦИЕНТА (бабушки/дедушки, мать/отец, братья/сестры, дети): ¨ Сахарный диабет ¨ Ишемическая болезнь сердца ¨ ОНМК или инфаркт в анамнезе ¨ Артериальная гипертензия ¨ Нарушение ритма сердца ¨ Травмы, отравления ¨ Онкология ¨ Хронический гастрит ¨ Язвенная болезнь желудка, 12ПК ¨ Хроническая венозная недостаточность
Как часто пациенту приходится посещать поликлинику? ¨ 1-3 посещения в год ¨ 4-6 посещений в год ¨ 7 и более посещений в год
Как часто пациента госпитализируют в стационар в течение года? ¨ ранее не госпитализировали ¨ 1-2 раза в год ¨ 3 и более раза в год    
У пациента установлена группа инвалидности?
  ¨ да ¨ нет
  Если да, то какая:   ¨ ребенок-инвалид ¨ III группа       ¨ II группа ¨ I группа
  Если да, то укажите, по какому заболеванию? ______________________________________________________
Укажите уровень образования пациента ¨ среднее общее ¨ среднее специальное ¨ высшее
Имеется ли у пациента медицинское образование? ¨ нет ¨ да  
Какой ежемесячный доход на одного члена семьи? _________________руб./мес.  
Сколько ЕЖЕМЕСЯЧНО пациент тратит на покупку лекарств (ДЛЯ СЕБЯ)?. _________________ руб./мес
Сколько средств пациент тратит на оплату медицинских услуг (в том числе стоматологических) В ТЕЧЕНИЕ ГОДА (на себя)? __________________ руб./год
Род занятий пациента ¨ рабочий ¨ служащий ¨ предприниматель ¨ пенсионер ¨ безработный ¨ домохозяйка ¨ учащийся ¨ работник сельского хозяйства ¨ другое
Семейный статус пациента ¨ женат / замужем ¨ проживает в незарегистрированном браке ¨ холост / не замужем ¨ вдовец / вдова  
У пациента есть дети?
  ¨ да ¨ нет
  Если да, то укажите количество _______ Дети проживают с пациентом?
  ¨ да ¨ нет
Как пациент оценивает состояние своего здоровья ¨ хорошее ¨ удовлетворительное ¨ плохое ¨ очень плохое

Оценка факторов риска течения и прогноза основного заболевания Ответы на указанные ниже вопросы найдите в медицинской документации (Медицинская карта стационарного больного)
  1.   Укажите дату поступления пациента в стационар _________________2016 г. Укажите дату выписки пациента из стационара _________________2016 г.
2. Укажите ниже обстоятельства поступления пациента в стационар
¨ плановая госпитализация / по направлению врача поликлиники / ¨ экстренная госпитализация / доставлен(а) машиной скорой помощи / ¨ самообращение  
3. Укажите степень тяжести состояния пациента при поступлении ¨ удовлетворительное ¨ крайне тяжелое состояние ¨ средней степени тяжести ¨ кома ¨ тяжелое состояние
4. В Медицинской карте стационарного больного (истории болезни) есть указание на то, что пациент поступил в стационар в состоянии алкогольного опьянения? ¨ нет ¨ да ¨ Имелись признаки алкогольного опьянения (запись в описании состояния больного при поступлении) ¨ Выполнено биохимическое исследование крови и обнаружен этанол
Оценка факторов риска течения и прогноза основного заболевания Ответы на указанные ниже вопросы получите при индивидуальном анкетировании пациента. По возможности, анкетирование проведите наедине с пациентом (вне палаты)
1. Ранее пациент обращался за мед.помощью (в т.ч. в поликлинику) по поводу основного заболевания?
  ¨ нет   ¨ да Пациент состоит на учете в поликлинике по поводу основного заболевания? ¨ нет ¨ да Если «да», то сколько лет? ______лет (вписать кол.-во лет)  
2. Пациент курит в настоящее время?
  ¨ нет Пациент курил ранее? ¨ нет ¨ да Если да, то с какого возраста? _____(лет) Если да, то в каком возрасте прекратил курить?___________ (лет)   ¨ да Если да, то с какого возраста? _____(лет) Сколько сигарет пациент выкуривает за день? ________________(сигарет) Пациент обращался ко врачу по поводу помощи в отказе от курения? ¨ нет ¨ да Пациент применяет медикаменты для отказа от курения (пластыри, электронные сигареты)? ¨ нет ¨ да
3. Пациент может связать возникновение (обострение) своего заболевания (состояния) с тем, что курит? ¨ нет ¨ да
4. Пациент потребляет спиртные напитки (алкоголь) регулярно в настоящее время?
  ¨ НЕТ Ранее потреблял алкоголь? ¨ нет ¨ да Если да, то с какого возраста? _____(лет) Если да, то в каком возрасте прекратил потреблять алкоголь? ______ (лет) Пациент обращался когда-либо ко врачу за помощью в лечении от алкогольной зависимости? ¨ нет ¨ да ¨ ДА Если да, то с какого возраста? _____(лет) Пациент обращался когда-либо ко врачу за помощью в лечении от алкогольной зависимости? ¨ нет ¨ да Пациент проходил лечение по поводу отказа от приема алкоголя? ¨ нет ¨ да Пациент состоит на учете у врача по поводу алкогольной зависимости? ¨ нет ¨ да
5. Пациент потреблял алкоголь накануне поступления в стационар? ¨ нет ¨ да Пациент находился в состоянии алкогольного опьянения при поступлении в стационар? ¨ нет ¨ да
Для вопросов, указанных ниже, отметьте квадрат с правильным вариантом ответа
Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? никогда раз в месяц или реже 2-4 раза в месяц 2-3 раза в неделю 4 раза в неделю или чаще
Сколько стандартных доз алкогольных напитков (1 доза = 20 мл. 96% этилового спирта) Вы употребля-ете в обычный день, когда вы пьете? 1 или 2 3 или 4 5 или 6 7 или 9 10 или больше
Как часто Вы выпиваете 5 или более стандартных доз алкогольных напитков за одни раз (1 доза = 20 мл 96% этилового спирта)? никогда реже, чем раз в месяц ежемесячно еженедельно каждый день или почти каждый день
Как часто за последний год Вы не могли остановиться после того, как начали употреблять алкоголь? никогда реже, чем раз в месяц ежемесячно еженедельно каждый день или почти каждый день
Как часто за последний год Вы не смогли сделать того, что было запланировано, по причине употребления алкоголя? никогда реже, чем раз в месяц ежемесячно еженедельно каждый день или почти каждый день
Как часто за последний год Вам было нужно выпить с утра, чтобы «прийти в себя» после того, как Вы накануне употребляли алкоголь? никогда реже, чем раз в месяц ежемесячно еженедельно каждый день или почти каждый день
Как часто за последний год Вы чувствовали вину или раскаянье после употребления алкоголя? никогда реже, чем раз в месяц ежемесячно еженедельно каждый день или почти каждый день
Как часто за последний год Вы не могли вспомнить то, что было накануне, по причине употребления алкоголя? никогда реже, чем раз в месяц ежемесячно еженедельно каждый день или почти каждый день
Получали ли Вы или кто-то другой травмы в результате того, что Вы употребляли алкоголь? нет   да, но не за последний год   да, за последний год
Был ли кто-нибудь из ваших родственников, друзей, врачей, или других работников здравоохранения обеспокоен тем, что Вы употребляли алкоголь, или предлагал вам «завязать»? нет   да, но не за последний год   да, за последний год
6. Сказываются ли негативно на ситуацию в семье проблемы пациента с употреблением алкоголем? ¨ нет ¨ да Если да, то каким образом? ¨ развод с супругой(-ом) ¨ прекращение общения с детьми ¨ другое (указать)________________________________________________________________
7. Пациент может связать возникновение (или обострение) своего заболевания (состояния) с тем, что потребляет алкоголь? ¨ нет ¨ да
8. Профессиональная деятельность пациента противопоказана ему (ей) по состоянию здоровья?
¨ нет ¨ да ¨ в настоящее время безработный(-ая)
9. Укажите рост ________см и массу тела _______________________ пациента Масса тела пациента является стабильной (отсутствуют периоды набора и сброса массы тела)? ¨ нет ¨ да
10. Может ли пациент утверждать, что состояние здоровья сокращает его (ее) доходы? ¨ нет ¨ да Если да, то укажите, насколько сократились доходы в последний год вследствие болезни? Сократились на __________%
11. Может ли пациент утверждать, что уровень его (ее) дохода ограничивает возможности лечения заболевания? ¨ нет ¨ да
12. Пациент занимался САМОЛЕЧЕНИЕМ своего заболевания (прием препаратов без назначения врача)?
  ¨ нет ¨ да    
14. Позволяют ли размеры получаемых пациентом заработка (пенсии) удовлетворять жизненные потребности? ¨ Да, ни в чем себе не отказывает ¨ В основном денег хватает ¨ Денег хватает только на продукты питания ¨ Денег не хватает, ограничивает себя в покупке вещей первой необходимости (продуктов питания, лекарств, одежды и т. п.)
15. Занимаемая семьей пациента жилая площадь является: ¨ Отдельной квартирой ¨ Частью квартиры, т. е. комнатой или несколькими комнатами в квартире ¨ Комнатой или комнатами в общежитии ¨ Частным домом или частью дома Укажите, сколько комнат в квартире? ________________ комнат
16. Каким является жилье пациента по благоустройству? ¨ Есть все основные бытовые удобства (централизованные системы снабжения холодной и горячей водой, отопления и канализации, газовая или электрическая кухонная плита) ¨ Есть только некоторые из основных бытовых удобств ¨ Нет никаких бытовых удобств  
16. Может ли пациент утверждать, что его (ее) жилищные условия негативно сказываются на состоянии здоровья? ¨ нет ¨ да  
                     


Подпись студента

 

Подпись зав.отделением «АНКЕТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

ОТДЕЛЕНИЯ УДОСТОВЕРЯЮ»

 

«______» ________________________ 2016 г.



<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Лечение больных гепатоцеребральной дистрофией | Тема экскурсии: Большой петергофский дворец – выдающийся памятник российской истории, искусства и императорского быта XVIII - XIX в.в.
Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2016-12-18; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1504 | Нарушение авторских прав


Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

Большинство людей упускают появившуюся возможность, потому что она бывает одета в комбинезон и с виду напоминает работу © Томас Эдисон
==> читать все изречения...

837 - | 655 -


© 2015-2024 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.014 с.