Signature specimen / modèle de la signature / образец подписи. IV. Czy jest Pan (pani) zatrzymany (-na), umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców lub czy został wobec

IV. Czy jest Pan (Pani) zatrzymany (-na), umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców lub czy został wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pan (Pani) karę pozbawienia wolności lub zastosowano wobec Pani (Pana) tymczasowe aresztowanie?/ Have you been held in custody, placed in a guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave the country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained?/ Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre surveillé ou dans un centre de détention pour étrangers, a-t-on appliqué contre vous une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Задержан(а) ли Господин (Госпожа), находится ли в охраняемом пункте или под арестом для иностранцев, была ли по отношению к Господину (Госпоже) применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбывает ли Господин (Госпожа) наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Господину (Госпоже) временное задержание?

NIE

V. Czy był(a) Pan (Pani) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the courts in the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Был(а) ли Господин (Госпожа) наказан(а) в судебном порядке на территории Республики Польша?

 

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)

 

 

		Tak / Yes / Oui / Да
Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était le jugement? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен?
	X	Nie / No / Non / Нет

 

VI. Czy toczy się przeciwko Panu (Pani) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Продолжаются ли против Господина (Госпожи) уголовные действия или действия в отношении нарушений на территории Республики Польша?

 

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (обозначить знаком „X” соответствующую графу)

 

 

		Tak / Yes / Oui / Да
Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?
	X	Nie / No / Non / Нет

 

VII. Czy wywiązuje się Pan (Pani) z zobowiązań podatkowych wobec Skarbu Państwa? / Do you comply with fiscal obligations to the state treasury? / Est-ce que vous vous acquittez des obligations déclaratives et contributives fiscales envers le budget d’État? / Исполняет ли Господин (Госпожа) налоговые обязанности в отношении Государственной Казны?

 

X	Tak / Yes/ Oui / Да
	Nie / No / Non / Нет

 

E. WZÓR PODPISU

SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

 

 

(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner)/ (signature de l’étranger) / (подпись иностранца)

Podpis nie może wychodzić poza ramki.

The signature may not exceed the box.

La signature ne doit pas dépasser l’encadrement.

подпись не должна выходить за границы рамки.

 

 

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия)					/			/
	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois / месяц	dzień / day / jour / день
	Janovska Maria
	(podpis) – imię i nazwisko / (signature) – name and surname / (signature) – prénom et nom / (подпись) – имя и фамилия

 

F.	UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ

 

Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande / Мотивация заявки:

SZANOWNI PAŃSTWO, ZAMIERZAM OSIEDLIĆ SIĘ W POLSCE NA STAŁE.

PROSZĘ O UDZIELENIE MI STAŁEGO POBYTU W POLSCE NA PODSTAWIE ART.195 UST.1 P.9 USTAWY O CUDZOZIEMCACH.

 

 

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия)					/			/
	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois / месяц	dzień / day / jour / день
	Janovska Maria
	(podpis) – imię i nazwisko / (signature) – name and surname / (signature) - prénom et nom / (подпись) – имя и фамилия

 

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)

 

1.	4 WNIOSKI, 4 ZDJĘCIA, 3 KOPIE PASZPORTU
2.	KOPIA KARTY POLAKA; OPŁATA 640 ZŁ.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.