По сути, предмет нейропсихологии мы с вами описали, когда говорили о том, что изучает нейропсихология, т.е. можем повториться. Предмет нейропсихологии (хотя определения в разных учебниках вы увидите разные) закономерности протекания ВПФ и целостной психической деятельности… Почему такая оговорка? Потому, что к ВПФ мы с вами относим - познавательные процессы, произвольные движения и действия, а почему мы должны с вами упомянуть «целостную психическую деятельность» - потому что еще есть сфера - эмоциональная сфера, личностная сфера, сфера сознания – это не ВПФ, хотя некие сопоставления проводятся. Вот почему такое добавление, хотя может быть, оно вам кажется излишним, перегружающим эту фразу, но если мы с вами занимаемся подготовкой к экзамену – вполне устроит упоминание ВПФ. Главное чтоб вы поняли что мы не изучаем мозг как таковой, что мы не изучаем патологию мозга как таковую, что мы не изучаем какие-то заболевания. Убедительно прошу! Мы изучаем ВПФ и их нарушения при той или иной патологии! И мозговые механизмы того и другого – норму а патологию. Итак:
Предметнейропсихологии закономерности протекания ВПФ и целостной психической деятельности,закономерности их мозговой организации (плохо звучит, но лучше акцентировать, чтобы не забыть), а так жеособенности нарушений психической деятельностиприразличной патологии мозга.
Видите, я отошла от упоминания локальных поражений, но если при ответе прозвучит «локальных поражений» - ничего страшного, это классика. По сути, мы повторили, что изучает нейропсихология. Можно давать и другие определения из учебников, главное поймите - что изучаем!
см. презентацию «Нейропсихология-1» лист 8
Задачи Нейропсихологии условно делятся на теоретические и практические.
Послушайте, пожалуйста, потом запишем. Помните исторический экскурс? Интересовало – а где же эта самая душа? Что такое психика? Что такое мозг при осуществлении этой психики? И как они соотносятся? Это по сути и есть теоретические задачи. И, если даже, вы будете говорить о нейропсихологии – чем она занимается. По сути, она этим и занимается. Только конечно в меньшей мере мозгом – этим занимается нейрофизиология. Итак:
Теоретические задачи состоят в исследовании того:
1. Что такое ВПФ и какова ее психологическая структура.
2. Что такое мозг как субстрат ВПФ, каковы принципы его деятельности во время осуществления ВПФ.
3. Как соотносятся ВПФ и обеспечивающий (работающий) их мозг, т.е. каковы принципы мозговой организации ВПФ.
В этой, третьей задаче, при упоминании «мозговой организации» может возникнуть термин «локализаций» - иначе, и так же вы увидите это в учебнике, к «мозговой организации» обычно в скобочках пишут локализация. НО: Я боюсь вам упоминать об этом. Почему? Потому что потом на экзамене вы начинаете актуализировать термин локализация, но это были локализационисты, это пройденный этап. Да, по отношению к элементарной чувствительности, по отношению к элементарным нарушениям движений – это справедливо. И в неврологии, и в клинике мы с вами увидим – так все и будет. Но, все-таки, по отношению к ВПФ – более корректно, убедительно прошу, говорить о локализации под которой подразумевается мозговая организация. Хоть и пользуемся этим термином, но это уже неудачное использование этого термина. Опять-таки, наши классики заложили это, и теория называется «теория динамической системной локализации ВПФ». Поэтому я вам упомянула только «принципы мозговой организации».
Вот эти три задачи, постоянно-таки, если вы будете говорить о нейропсихологии, о предмете – любой ответ можно и так себе представить. Понятно. Главное понять - чем же занимается нейропсихология.
Практические задачи:
1. Диагностика нарушенных ВПФ.
2. Реабилитация или восстановление нарушенных ВПФ.
Мы не диагностируем никакого заболевания, мы не восстанавливаем никакими фармакологическими средствами. Понятно? Да? Мы не имеем к этому ни малейшего отношения. Нейропсихология делает все психологическими средствами! Это психология. Приставка нейро- обозначает, что интересуемся и учитываем мезговые механизмы того что анализируем именно в психической сфере.
Вот эти практические задачи и будут отражать практическое значение. Вопрос №2Практическое значение нейропсихологии.
Практическое значение нейропсихологии исходя из описанных задач – это решение этих задач. Кратко описывается как - диагностика и реабилитация.
Но поскольку у нас есть этот вопрос (см список вопросов №2), где сначала связь с общей психологией, а потом практическое значение, то можно упомянуть кратко – диагностика и реабилитация. С диагностикой и реабилитацией, рассматривая это, мы с вами должны сначала поговорить об основном методе нейропсихологии.
Возвращаемся к вопросу №1 (см список вопросов) см. презентацию «Нейропсихология-1» лист 11
Основной метод нейропсихологии: синдромный, факторный, системный анализ нарушений ВПФ.
Обратите внимание – это не набор слов. Почему?
Потому что «синдромный» – предполагается описание нейропсихологического синдрома, который является или рассматривается нейропсихологией как – закономерное сочетание нейропсихологических симптомо в. Под нейропсихологическими симптомами, в традиционном понимании, как было изложении Лурией - это нарушение ВПФ. Синдромный анализ - закономерное сочетание нарушенных ВПФ.
«Факторный» - основе этого синдрома лежит нарушенный нейропсихологический фактор и отыскивается он (анализ) именно выявлением этого нарушенного нейропсихологического фактора.
«Системный » - это все – опять отсылка к нашим общепсихологическим теоретическим постулатам, концепциям. Эта «системность» будет нам нами довольно длительное время довлеть, и мы будем о ней вспоминать. Итак:
Предложен это метод А.Р. Лурия. Как вы догадываетесь этот метод – как подход к анализу нарушения. Правильно? А чем получить эти нарушения? На практике этот метод реализуется посредством использования методик клинической нейропсихологической диагностики, иначе именуется «Луриевской батареей» нейропсихологической диагностики. Если попадется вам такой термин – пусть он вас не удивляет. см. презентацию «Нейропсихология-1» лист 12 и 13
«Луриевской батареей» … Это авторство, хотя разрабатывался он и очень известными коллегами, но так он известен у нас и за рубежами нашей Родины. (Показывает альбом с картинакми-тестами с иллюстративным материалом)
Вопрос №4. Методики нейропсихологической диагностики А.Р.Лурия.
Начинаем мы с чего? С того что говорим, что эти методики разработаны для практической реализации с позиций метода синдромного, факторного, системного анализа нарушения ВПФ. Разработаны группой авторов под руководством А.Р. Лурия. Что в литературе они именуются «Луриевской батареей» нейропсихологической диагностики. А дальше - повнимательнее. Итак:
Разработаны данные методики и адресованы по преимуществу - произвольному, сознательному уровню осуществления ВПФ. Так же, надо сказать, что разработаны они по преимуществу - при анализе (исследовании) клинического материала полученного при поражении Л евого П олушария (вспоминаем ЛП – речь) – нарушение речи. Вспоминайте что мы говорили об опосредовательности ВПФ, где самым важным средством является речь, поэтому упоминаем ЛП. произвольность и осознанность. Методики в целом представляют собой системуприемов анализа нарушений ВПФ. Эта система сведена в логически целостный блок (это не просто набор методик), и направлена на выявление нарушений ряда ВПФ, за которыми (нарушениями) стоит нарушение ряда нейропсихологических факторов. см. презентацию «Нейропсихология-1» лист 13
Схема (или методики) нейропсихологического обследования включает:
· Сбор анкетных данных больного. (Не только пол, возраст, профессия. Сюда и анализ истории болезни, основные описания результатов объективных методов исследования – заключения невролога, офтальмолога, психиатра. Анамнез.)
· Результат стандартизированной беседы
· Оценка психического статуса больного (базируется на истории болезни)
· Анализ нейродинамических показателей. (Состояние функций 1-го блока мозга. Как таковых методик не предлагают - результаты анализа описываются по мере всего выполнения нейропсихологического обследования)
· Анализ произвольной регуляции деятельности. (Характеризуем состояние функций 3-го блока мозга – на сновании всего комплекса нейропсихологический диагностики)
· Оценка латеральной (левшество-правшество) организаций моторных и сенсорных функций.
Определить ведущие и преобладающие функции в разных анализаторных системах, которые имеют симметричное строение – две руки, 2 ноги, 2 глаза, 2 уха. Мы все здесь различаемся предпочтениями правой-левой стороны при использовании симметричных составляющих анализаторных систем и внутри двигательной системы так же – использование правой руки, ноги. Это хорошо, но если парез (паралич) – то о чем мы будем говорить… У Лурии – пробы складывания руки «в замок», «поза Наполеона», «пробы Розенбаха» - бинокулярные взаимоотношения определяется вклад ведущего глаза. Ухо - дихотическиое прослушивание, вклад ведущего уха. Важно! для индивидуально-психологических отличий связанных с ВПФ. см.работы Брагина, Доброхотова «Функциональные асимметрия мозга и человека», Симерницкая «Доменантность полушарий», Чуприков, Хомская – «о межполушарной асимметрии», Семенович – «Леворукие дети», Безруких «Леворукий ребенок в школе и дома»
· Анализ произвольного и непроизвольного внимания (непроизвольное - характеризуется по ходу самого нейропсихологического исследования, произвольное - используем классические корректурные пробы, сейчас (это уже не классика) используются «методики Струппа»)
· ИССЛЕДОВАНИЕ ГНОЗИСА (восприятия)
Раз «гнозис» то, должна быть определенная модальность или качество этого гнозиса - что мы воспринимаем? Какими анализаторными системами? Есть у нас – зрительный анализатор, слуховой анализатор, кожно-кинестетический анализатор (т.е. тактильный и соматогнозис там анализируется) Понятно!? Основные признаки среды и окружающего анализируются или исследуются посредством данного раздела и специальных методик, специфических методик – соответственно - зрительного, зрительно- пространственного, тактильного (то что на «ощупь», по преимуществу тактильно-мануальное), соматогнозиса (как воспринимаются… какова фрагментация частей тела), слухового гнозиса. Основные – зрительный, слуховой, тактильный.
Показывает альбом с иллюстрациями (там изображены предметы) для зрительного предметного гнозиса. Изображения могут быть реалистическими, перечеркнутыми, наложенные изображения («проба Поппель-Рейтера»), далее изображения, составленные из частей неких животных, фрагментарные изображения, зашумленное изображение (точечками).
Зрительно-пространственный гнозис. Изображение часов («проба слепые часы»), карты географические (см. атлас «Нервная система человека», рисунки людей с нарушениями зрительно-пространственного гнозиса). Экспериментатор сидит за столом – испытуемый напротив, эксп. Рисует фигурку человека (или геометрические фигуры) и просит нарисовать испыт. «так же как у него» (перешифровка). «Фигура Тейлора»; «буквенный гнозис» (зеркальность).
Слуховой гнозис. Будем подробно рассматривать при рассмотрении слуховых агнозий, а сейчас вспомним, что ЛП больший вклад делает в обеспечение речевых функций и неречевого слуха, а ПП (правое полушарие) слуховых функций и в частности речевого слуха. Исследуется слухо-речевой и слухо-неречевой гнозис. При слухо-речевом главное восприятие и узнавание фонем (т.е. смысло-различительных звуков речи)! Можем использовать методики, относящиеся к разделу речевым функциям, и в частности, понимание речи, понимание фонем. Если слухо-неречевые функции – то используем все без речи. Звуки бытовые, природы. Можно попросить без зрительного контроля (глаза закрыты) – прошуршать бумажкой, подвигать стул, дверью поскрипеть, перелить жидкость, в колокольчик позвонить. Плюс примыкающие пробы на слухо-моторные координации. Важная роль - среди методик нейропсихологии на восприятие и воспроизведение ритмов - пробы на слухо-моторные координации (все это буду повторять еще раз при рассмотрении нарушений) – Когда вы спрашиваете «по сколько я стучу?» и анализируете восприятие ритмов, считается и так описывается в литературе, что мы подстраиваемся под то, что слышим. Значит и оценка будет верной, только если подстройка будет верной – поэтому и слухо-моторные координации. Во время пробы от испытуемого закрываем руку, которой стучим (исключаем зрительный канал, оставляем только слуховой). Когда просим «постучите как я» - здесь воспроизведение ритмов. Далее испытуемого просим «постучите сами» - «по два раза», «по три раза», «один раз сильно - один раз слабо». Т.е. уже собственное воспроизведение ритмов – поэтому именуются методики «восприятие и воспроизведение ритмов». Далее просим «постучите как я» - по инструкции. Нарушения будут разными, и отражать дисфункцию, как считается, чаще в право-височной области. (подробности читать у классика - А.Р. Лурии).
Вот почему методики нейропсихологического обследования сведены в целостный блок и представляют собой некую целостную систему взаимосвязанных методик, потому что отделить «это – только для этого, вот это – только для вот этого» очень сложно! Поэтому мы и говорим, что с помощью методики «Луриевская батарея», и посредством этой методики можно проанализировать все ВПФ. (Кому интересно смотри - Ахутина, Глозман – методики для детей, там же есть и руководство работы со стимульным материалом).
Тактильный гнозис. Предполагает всё, что мы ощупываем руками, поэтому просим закрыть глаза (без зрительного контроля) испытуемого, вкладываем в руку разные предметы по форме, текстуре, размеру. (Будем повторять при рассмотрении тактильных агнозий). Очень упрощенно, чтобы запомнить, смотрите: есть у нас одна поверхность руки, другая и пальцы у нас остались. Понятно? Нам нужно именно целостное восприятие, например, монетки – из металла сделана, круглая, размер, предположить – дырочек нет, значит не пуговица – ясно, ладонью ощупываем? Далее, у нас есть тыльная поверхность ладони – для исследования «кожного чтения» – больной закрывает глаза, вы рисуете или цифру или букву. Но сначала делаем пробу на локализацию прикосновений - касаемся места, и спрашиваем, чувствует – не чувствует?, где прикоснулись?. Сначала на одной руке, потом на другой руке. Может оказаться что больной не чувствует, как правило левую (чтобы вам запомнить вспоминаем «левая зарплата», «пошел налево» - левая рука!) при дисфункции или снижении, изменения функционального состояния Правого Полушария. Итак локализацию проделали, и если мы используем одновременное прикосновение (ищем симптом – проявление игнорирования одной руки) эта проба на одновременное прикосновение называется «пробой Тойбера». Итак: Что мы получили с вами? Проба на ощупывание (тактильный гнозис), проба на локализацию прикосновений, на двойную локализацию (проба Тойбера) остались у нас с вами – пальцы. Пальцы - глаза закрыты (глаза открыты только при рассмотрении нашего альбома – всё – остальное время закрыты, делаем на слух, на ощуп ь). Прикасаемся к пальцу, но договариваемся как будем называть пальцы, что «этот» будем именовать – «пятым» или «мизинцем». Это все – сохранность, целостность, афферентации, описываемые как сохранность тактильного гнозиса. Хотя если руку брать целиком, то можем упомянуть методики исследования соматогнозиса. Соматогнозис - оценить восприятие всего тела целиком - таких методик меньше, они входят при исследовании других функций, например, речевых– просят показать - правую руку, левую, а где затылок? На ряду сохранности речевых функций предполагается сохранность соматогнозиса или целостных афферентаций, целостного образа от данных частей тела. Плюс здесь еще, подключаются речевые нарушения + и пространственные могут подключиться, поэтому в силу этого сложно будет показать правую-левую. Сохранность всей схемы тела – это уже специальные исследования. «Пробы Хеда» – адресованы пространственному праксису (движения), но могут дать нам информацию (буду еще об этом говорить) в целом о характеристике соматогнозиса. Так же описывается по жалобам – если где-то изменение восприятия частей тела у данного испытуемого (больного). Т.е. вы уже поняли, что говоря даже об методиках узкого исследования какого-либо гнозиса – всё равно мы упоминаем пробы, которые будут изложены в других разделах и вроде бы адресованы исследованию других сфер.
· ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАКСИСА – произвольные движения и действия. Здесь методик приводится списком достаточно много, но все эти Методики, для удобства, можно объединить в группы по сути адресованные исследованиям того или иного вида праксиса, и соответственно, выявлению того или иного вида апраксий. Мы изучаем классификацию апраксий и афазий (речевых системных нарушений) по Лурии. В его классификации – он выделяет - кинестетическую, пространственную, кинетическую и регуляторную группы - 4 праксиса, 4 группы методик.
Методики исследования кинестетического праксиса. Маленькая справка – в своей классификации А.Р.Лурия выделяет – кинестетическую, пространственную, кинетическую, регуляторную апраксии (четыре).
1. Кинестетическая проба. Проба на праксис позы, или праксис поз иногда добавляют праксис позы рук – основой является сохранность кинестетических афферентаций («правой ли..», левой ли…» руки). Испытуемый с закрытыми глазами. Экспериментатор складывает пальцы испытуемого в определенную позу (соединить 5 и 1 палец), затем расправляет пальцы испытуемого и просит «сложите так же». Должна быть сохранна аффирентация, но здесь выполняется движение (проба примыкающая), здесь испытуемому надо иметь «образ» этих пальцев, тогда он сможет сложить пальцы как ему показали. Итак, правой рукой сложили – соответствует левому полушарию, далее просим перенести эту «позу пальцев» перенести на другую руку. Что еще здесь возможно? По образцу – зрительному (складывает экспериментатор у себя на пальцах) - если не получается или просит сделать по «инструкции» - соедините «первый и пятый»…. (Всё подробно описано в «Высших корковых функциях» – как делать, какие ошибки выявляются, о чём они свидетельствуют, как эти ошибки квалифицируются – у А.Р.Лурии). Для нас еще главное: - Перенос позы – характеризует ещё - межполушарные взаимодействия и функциональное состояние мозолистого тела (помните – структура обеспечивающая связь полушарий – «переход информации». Тут у нас и кинестетическая и двигательная сфера задействована – должны быть сохранны, тогда всё будет реализовываться. Итак: Кинестетический праксис – праксис позы - наиболее известен во всех методических вариациях и исполнениях. Здесь мы говорили о локализации в теменных областях, далее височно-затылочная зона ТПО – всё в рамках 2-го блока.
2. Проба на Пространственный праксис – в схеме нейропсихологического исследования, вы увидите – «одноручные пробы», «двуручные пробы», «пробы Хэда» (усложненный вариант «одноручных» и «двуручных проб»). Что предполагается? Предполагается, что испытуемый уже с открытыми глазами, т.е. с «контролем» – выполнение пространственно-ориентированных движений (или движений ориентированных в пространстве). «Одноручные» - экспериментатор действует одной рукой, «двуручные» - соответственно двумя руками. (Изображения можно найти у Бизюка, и конечно, в «Высших корковых функциях» - Лурия.) «Пробы Хеда» более сложные, условно их можно рассматривать как «двуручные», но в них задействованы еще и голова, и верхняя часть туловища. Испытуемый всегда сидит напротив экспериментатора. (Пробы изложены и описаны в литературе см. выше - «одной рукой быстро взяться за мочку, перекрестив руки, другой рукой за нос и т.д.»). Здесь еще и схема тела должна быть сохранна. Можно выполнять по «зрительному образцу» и по «инструкции», как правило, пользуются «зрительным образцом» - «сделайте как я». Когда у испытуемого получается плохо – добавляем «учтите, что я сижу напротив вас». Если совсем плохо – добавляем «инструкцию» - «левая рука к мочки правого уха»… Что здесь анализируем? Анализируем - неверное выполнение – «зеркальность» - это «пробы Хеда», основные на выполнение и состояние пространственного праксиса. Примыкающими пробами могут быть пробы на выполнение рисунка (домик) на зрительно-пространственный праксис, далее на конструктивный праксис пробы могут быть использованы, такие как складывание «кубиков Коса» по образцу. Но основные методики – это выполнение пространственно-ориентированных движений.
Исследование кинетического или динамического праксиса. Основная проба и соответственно проба на выявление апраксии (нарушение движений) - «Кулак, ребро, ладонь» (КРЛ, используется во всех нейропсихологических исследованиях). Даем инструкцию, всегда «максимально закрытую»: «сделай как я», все последующие уточнения и расширения инструкции делаются потом. Экспериментатор показывает КРЛ - выполняется последовательность движений – выполняет плавно, четко, последовательно три движения. Скорость - сначала медленная, потом быстрее. Должно быть чистое выполнение. Почему он кинетический или динамический? Потому что, описано, что при выполнении каких-то движений произвольных – кинетический фактор, который обеспечивает плавность переключения движений. Эта самая плавность движений реализуется и в нашей обыденной жизни – вот что требуется перво-наперво. В экспериментальной ситуации исследуется посредством этой пробы. Итак: должна быть плавность переключений, четкость выполнения каждого движения, и достаточная автоматизированность этой серии выполнений. Делается сначала одной рукой, потом другой рукой. Здесь есть методические тонкости или приемы, сначала мы делаем одной рукой одну последовательность, и далее в заключении описываем усвоение исходной последовательности движений, например - «сохранно», затем «переделка» этой последовательности движений – т.е. исходность этих движений может быть нарушена. Т.е. один вариант КРЛ, затем ЛКР – т.е. усвоение двигательного навыка и переделка этого самого двигательного навыка. Сначала делаем 1 рукой последовательно, затем другой с одинаковыми последовательностями. Анализируем усвоение и переделку двигательного навыка. Здесь учитывается возраст испытуемого, как он усваивает – требуется время. Анализируются наличие повторений и «зацикливаний» - инертных повторов или персевераций. Обязательно отмечаем в протоколе – есть это или нет. Далее в схеме нейропсихологических исследований используем так называемую «Пробу 1-2 и 1-5» или «игра на фортепиано» - переключение пальцев с первого на второй и с первого на пятый, переступание. Если испытуемый использует проговаривание - произвольная регуляция. Когда мы с вами учимся какому-либо двигательному навыку, мы можем это проговаривать – кулак, ребро, ладонь. Где? Во внутреннем плане или даже вслух. Если испытуемому не помогает собственное проговаривание – можно проговаривать с экспериментатором. Или экспериментатор «проговаривает» когда нет усвоения, но это уже понятно – утяжеляет – т.е. отмечаем «несостоятельность» или трудность выполнения. Также можно проговаривать и «Пробу 1-2 и 1-5». Одной рукой делаем; другой рукой делаем. Обычно перекрестное у нас, регулирование и соответственно, вы понимаете, преимущественно говорим о том, что страдает функциональное состояние контралатерального («контра» = противоположное) полушария. см. презентацию «Нейропсихология-2» лист 19 (воспроизведение иллюстрации из книги Спрингера и Дийча (Левый мозг Правый мозг)
Есть еще одна проба в нейропсихологическом исследовании - «ассиметричные постукивания» - двуручные пробы, хотя и в ходят в раздел динамического праксиа, но здесь уже смотрим на отставание той или другой руки. Одной рукой делаем - одно постукивание, другой - другое. Это уже более сложная проба. Основные пробы – КРЛ. Это не на исследование ритмов! Это двуручные на динамический праксис. И, сама примыкающая к пробам на динамический праксис - это проба на «реципрокную координацию» смотрим отставание правой или левой руки - делаем двумя руками – «кулак, ладонь» – одной рукой и параллельно – «ладонь, кулак» – другой рукой, одновременно, согласованно (все есть в «Высших корковых функциях). На основании отставания правой или левой руки строится предположение о противоположном снижении функционального состояния соответствующей области противоположного полушария. Как ошибка классифицируется: – а) отставание одной руки; б) несогласованность действий. Но! Здесь смотрим еще на межполушарное взаимодействие. На Потираем живот одной рукой, а голову другой.
Исследование целевых действий или целевых регуляций движений и действий. Выявляется регуляторная апраксия (лобная или передняя), или апраксия целевого действия - произвольная регуляция движений и действий. Нарушений целевой регуляции. Целеполагания или программы движений и действий. Нарушение целевых действий. Пробы более сложные и «построенные», сложно воспринимаемые. Пробы на условные реакции и действия. (См. схему нейропсихологического исследования). К ним относятся пробы: - проба на простые условные реакции: инструкция - «На стук поднимите руку». Дальше, проба на условны реакции выбора: инструкция – «На один стук поднять правую руку, а на 2 стука поднять левую руку», здесь прямая инструкция. Затем обратная или измененная инструкция, на «ломку» стереотипа «На один стук поднять левую руку, а на 2 стука поднять правую руку». Далее, проба на конфликтные условные реакции: инструкция «на кулак поднять палец, на палец поднять кулак». Так же изменение инструкции, «ломка стереотипа»… Это плохо воспринимается, усваивается но поймите для чего – для выявления произвольной регуляции! Что будет делать больной с регуляторной апраксией или просто с лобными поражениями? Он будет на один стук – правой и на 2 стука – правой. Стереотипия – инертность, персеверация. А когда он вам на стук будет стучать точно также, вместо поднятия руки - Будем наблюдать «полевое поведение». Или же иначе такие ошибки именуются эхопраксиями. Итак: Ошибки – «стерео»-типные и по типу «эхо» – отражают нарушения более сложной формы произвольных движений и действий, которые требуют сохранности программирования, регуляции и контроля их выполнения.
Для анализа более сложных видов праксиса, в частности более связанных с поражениями третичных зон лобных долей, говорим о передней ассоциативной зоне, мы должны припомнить пробы на символический и предметный праксис. Из названий не трудно догадаться, что «символический праксис» – по инструкции предполагает выполнение символических действий («отдать честь» как у военных, «поманить», «погрозить»). И «предметный праксис» – это по инструкции показ движений в отсутствии предмета (показать, как в чашке размешивают сахар). Далее это требует уже более сложной интерпретации, но как правило, сопоставляется со страданием переднего ассоциативного центра, хотя иногда может быть сопоставлено с поражением иных третичных областей, а это уже только задний ассоциативный центр.
Далее, мы должны сказать, что выявление праксиса, которого мы касались – выполнялось всё по преимуществу руками, но как вы догадываетесь, в двигательную систему у нас еще входит «речевой аппарат» и конечно, должны быть упомянуты «движения глаз». Поэтому есть в исследовании специальные методики, которые позволяют выявить нарушения данных видов праксиса, т.е. движение «речевого аппарата», «движение глаз». Методики о которых мы будем говорить, предшествуют «исследованию речи», потому как если проводить в соответствии со схемой нейропсихологического исследования анализ «речевых функций» необходимо проверить сохранность речевого аппарата. Все эти пробы заимствованы из клинической практики, именуются как «пробы на оральный праксис» - здесь исследуется «кинестетический оральный праксис», «кинетический оральный праксис», «символический оральный праксис». «Кинестетический оральный праксис» - все пробы, которые используются неврологами – анализ движений речевого аппарата - надуть щеки, язык под верхнюю губу, поднять язык, сложить трубочкой и т.д.. Движения основаны на афферентация речевого аппарата, поэтому он и кинестетический. Далее «кинетический оральный праксис» (переключение оральных или речевых движений) – предлагается издать передненёбный и задненёбный звук – «пощелкайте», «поцокайте». Затем просим сделать переключение – «щелкайте-цокайте-щелкайте-цокайте»… «Символический оральный праксис» или «условный оральный праксис» или «символически- предметный» - просим показать как «плюют», «свистят», т.е. надо выполнить условные или символические действия.
«Движения глаз» - анализируются не столь сложные… - удерживает ли строку при чтении испытуемый, нужно ли ему водить пальцем - атаксия взора.
· ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ - названо обобщенным понятием – «внутри» и исследование понимания речи - эмпрессивной речи, анализ экспрессивной (собственной) речи, и примыкающие пробы: «чтение» - понимание письменной речи и «письма», как экспрессивной речи. Итак: Анализ чтения и письма. Методика исследования речи при афазии (Цветкова, Ахтутина, Визель) – «проба на спонтанную речь», проба на «автоматизированную речь» - «1-2-3…10», «пон-, вторник, среда…». Проба на «дезавтоматизированную речь» - просим в обратном порядке перечислить или дни недели или числа, месяцы. «Повторная речь» - буквы, слоги, слово, рассказы, повторение скороговорок. «Пробы на номинативную речь» или называние предметов (примыкающая – зрительный гнозис) при рассмотрении картинок. «Проба на понимание речи» - часто употребляемых и редко употребляемых слов, понимание инструкций. Исследование «логико-грамматических конструкций»или «сложных логико-грамматических конструкций» - основаны на сохранном (мы научились этому в онтогенезе и у нас это остается сохранным, но может страдать при определенной форме афазии) пространственном и квази - пространственном факторах, т.е. на взаимном расположении предметов – «покажите бочку перед ящиком, «в ящике», «на ящике» (здесь мы видим картинку)… Тесты Бине – «сложные логико-грамматические конструкции» - сравнительные отношения между предметами, людьми с определенными именами и т.д. (о сохранности конструкций за которыми стоят квази- пространственные отношения – термин ввел А.Р.Лурия) – «Миша сильнее Вовы, но слабее Андрея» (здесь мы не видим, а выстраиваем задачу в квазе- пространстве). (У Хомской в учебнике – «семантическая афазия»)
Наблюдаем «спонтанную речь» в беседе и по «сюжетной картинке» из альбома (Схема классического Луриевского нейропсихологического исследования) картинка «Прорубь»- рассказ по сюжетной картинке, описание требует рассказ о провалившемся человеке и оказании ему помощи с обращением внимания на надпись «осторожно». Когда рассказ о картинке будет скудным, кратким – сама речь не инициируется - выявляет «динамическую афазию». Так же есть картинка «Разбитое окно» (смотри альбом и классификацию афазий по Лурии) – все эти картинки используются так же при исследовании мышления, и для оценки «игнорирования одной стороны» при исследовании зрительного восприятия, смотрим, не составляет ли рассказ испытуемый по одной части – левой или правой (зрительные агнозии).
В альбоме есть фразы, буквы и рассказы – для исследования «чтения» и «письма».
· ИССЛЕДОВАНИЕ МНЕСТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ. Исследование памяти. Посредством этих методик анализируется «произвольное" и «непроизвольное» запоминание. Анализируется «непосредственное» и «отсроченное» (через какое-то время) воспроизведение. Методический прием чтоб исследовать непроизвольную память: «повторите за мной» (не говорите «запомните» - цели нет). Если произвольную память: «я вам продиктую слова, постарайтесь запомнить» (ставим цель).
Исследование памяти по модальности – что мы запоминаем? – речь, слова, т.е. в речевой сфере – тогда «Слухоречевая память» (см. по Наталья Корсакова «Анализ памяти, ее нарушений»)
«Зрительная память» – запоминаем зрительные стимулы
«Двигательная память» - исследуется в меньшей степени.
СЛУХОРЕЧЕВАЯ ПАМЯТЬ. Пробы на запоминание «слов», «цифр», «заучивание серии слов», «повторение серии слов» - классическая методика запоминания 10 слов (в клинике возможно запоминание 6 слов – т.е. уменьшение объема воспроизведения) по результатам этого заучивания – здесь мы говорим о «произвольном запоминании», строится кривая памяти, или кривая запоминания (см.атлас) - или строится табличка. Впротоколе отмечается, в каком порядке воспроизводились слова. Почему? Потому что «удержание порядка» одна из характеристик продукта который мы получаем в результате исследования. Как идет ход заучивания - заучивание, объем (количество слов) воспроизведения заученного, анализируем порядок, добавил ли он в наш объем иные слова (характеризует привнесения), не повторяет ли одни и те же слова, и непосредственно – «отсроченное» воспроизведение, в конце исследования: «помните вы запоминали слова?».
Далее следующая проба, которая начинается с инструкции: «повторите за мной» - это запоминание «двух групп по 3 слова» - в этой пробе начинаем с повторения, т.е. сначала непроизвольную память анализируем. Эта методика позволяет проанализировать такой механизм, который может быть или же патологически усилен или же он характерен и для сохранного испытуемого, который именуется «интерференция». Влияние интерферирующей деятельности, влияет ли она на результаты воспроизведения. Итак: «Две группы слов» используются для влияния на запоминания «интерферирующей деятельности» (обозначается ИФ). «Интерферирующая деятельность» может быть – «гомогенной» – однородной, и «гетерогенной» - разнородной. Однородной по содержанию того что запоминается – здесь слова и здесь слова, они между собой находятся в гомогенных интерферирующих отношениях. Если мы после слов предлагаем что угодно – «нарисуйте», «посчитайте» - это уже будет «гетерогенная» – т.е. другая по содержанию и по задаче. Итак, пример: «повторите за мной - дом лес кот» - повторили, «повторите еще за мной -нос, игла, пирог» - повторили. После воспроизведения предлагается «гетерогенная интерференция». Желательно использовать рисунок и после этого спросить, что мы запоминали. Можно использовать счет. Отнимание от 100 по 7, инструкция- «отнимайте от100 по 7, мне сообщать только ответ». Внимательно записываем что говорит испытуемый. Возможны ошибки – «93,83,73, 63» и т.д. – «инертные ответы», наблюдаем инертность больного. Или будут обнаруживаться специфические ошибки «перехода через десяток» - испытуемый испытывает затруднение с откладыванием оставшегося от «того что нужно отнимать», «остатка» - «вправо» или «влево» - т.е. оперирование в неком пространстве и квази- пространстве, снижение пространственного фактора. Итак: дали «гетерогенную интерференцию» и спрашиваем «что было первым?», «а что было вторым?». Испытуемые могут назвать сначала «первую группу», затем «вторую», могут назвать группу сложенную из двух групп. В обыденной практике для нас с вами характерно точно такое же – стоят две женщины, вы спрашиваете их имена и можете перепутать их отчества были: Марья Ивановна и Анастасия Федоровна, а вы запомните Марья Федоровна и Анастасия Ивановна. Такие механизмы могут быть характерны и для нормы. НО: Данные пробы выявляют патологическое усиление влияния интерферирующей деятельности. Далее используем пробу «две фразы» из нашего альбома: «В саду за высоким забором росли яблоки (хочется сказать яблони) и на опушке леса охотник убил волка» - по итогам можем получить: «На опушке леса росли яблони». Далее используется «проба два рассказа».
При анализе протокола можно будет сравнить, как запоминает испытуемый «слова», как запоминает «фразы», и как запоминает «рассказы». Это нарастание вклада смысловой организации материала позволит нам и охарактеризовать влияние этого. В заключении мы должны обязательно указать: «смысловая организация или семантическая организация улучшает запоминание или не улучшает запоминание». Иногда может быть даже и ухудшает запоминание.
Итак: Использование стимульного материала разного по объему и разного по семантической организации позволяет охарактеризовать влияние «семантической или смысловой организации» на запоминание. Мы можем указать в заключении: объем, влияние интерферирующей деятельности (гомогенной и гетерогенной), объем непосредственного воспроизведения, объем отстроченного воспроизведения, непроизвольную память, произвольную память, влияние семантической организации на запоминание.
ЗРИТЕЛЬНАЯ ПАМЯТЬ. Используется запоминание пяти «невербализуемых фигурок» (см.альбом) – Начинаем с непроизвольного: «перерисуйте пожалуйста эти фигурки» перерисовали, закрыли альбом, убрали листочек. «А теперь нарисуйте самостоятельно». Анализируем эмоциональное реагирование, анализируем результат. Не получилось. Опять показывайте материал, «А теперь постарайтесь запомнить». Здесь уже можно не перерисовывать, как минимум до пяти проб дается. Для детей свой стимульный материал. Так же используется, но это для сохранных – «фигурки Тейлора» - просим перерисовать, а потом нарисовать по памяти. В схеме нейропсихологического исследования еще указывается запоминание картинок, так же в альбоме
«Диакор» - диагностика и коррекция Корского и Михайловой - для детей. «Двигательная память» исследуется так же при пробах «праксис позы», но не будем на этом останавливаться.
Конечно, при ответе на экзамене, можно рассказать выборочно, а не так подробно обо всём! Это рассказ для практических целей! Итак:
· Исследование системы счета
Начинается с оценки сохранности «цифрового или символического гнозиса». Сначала, какой счет мы исследуем, если у нас испытуемый не различает цифры? Зачем тогда все дальше? Понятно? Все нейропсихологическое исследование надо выстраивать разумно. Зачем упорно исследовать предметный гнозис. Если вы видите, что он сохранен. Пробы на «чтение чисел» - арабских и римских цифр, узнавание. Зачем нужны римские? – затем что здесь уже пространственные признак. Сохранность пространственного фактора наложит отпечаток на тот результат, который мы получим. Расположение единички справа или слева (цифры 9 и 11). Надо чтобы испытуемый их различал. Далее, Пробы на «чтение и написание сложных чисел» - «любимая» проба на написание - тысяча один, и тысяча три. Больные с семантической афазией и с первичным нарушением счета, с нарушением понимания «разрядного», в основе чего лежит нарушение пространственного и квази- пространственного фактора, числа пишут - 1000 отдельно 1. Далее здесь есть «71 и 17» написание - для больных с дефектом в синдроме «семантическая афазия» данные числа выступают одинаковыми, им безразлично – цифры одни и те же, а справа или слева… Итак: эти пробы выявляют, так же как и «чтение римских цифр» - нарушение понимания разрядного строения числа. Т.е. когда вы наблюдаете, исследование клинического психолога и видите эти ошибки – помечаем «нарушение понимания разрядного строения числа». Это усваивается, как вы догадываетесь в онтогенезе, и если это распадается, то проявляется в счетной деятельности. Итак: проанализировали основы счетной деятельности, далее саму счетную деятельность. Пробы на «решение простых и сложных арифметических примеров». И вытекающее - «На расстановку арифметических знаков в примерах» - это должно быть сохранным, чтобы далее - «Пробы серийного счета» - отнимание от 100 по 7, то о чем мы с вами уже говорили выше, ошибки которые могут здесь встречаться, то же упоминали, это «ошибки стереотипии» - повторение схожих ответов, и «ошибки перехода через десяток».
· Исследование интеллектуальной деятельности. (см. 2 брошюры)
Проба «Решение задач» смотри нейропсихологический альбом для диагностики. Понятно, что должна быть сохранна счетная деятельность. Ошибки здесь…- будем «по ходу» еще упоминать, так что позвольте не останавливаться. Это или – «стереотипного применения одного и того же подхода» - это связывается с лобной локализацией поражения, наиболее выраженные, но есть и сопряженные с речевыми нарушения и соответственно с возможностью страдания и других областей. Задачи представлены – требуется получить результат – верный, и объяснить, как он получен. Поэтому если не поучается – квалифицируется как «неправильно решенный», «нарушение решения задач». Понятно? Отталкиваясь от сохранности или нарушения решений системы счета – эта методика наиболее используемая. Далее, мы можем проанализировать использованные при исследовании памяти («рассказы») воспроизведение адекватное этих рассказов. Ранее не было упомянуто, но можно задать вопрос о смысле рассказа?, какова мораль этого рассказа? – «Проба на понимание рассказов». Далее, «Проба на понимание сюжетной картинки», составить рассказ по сюжетной картинки. «Проба на трактовку смысла пословиц и поговорок» - все есть в схеме. «Проба «методика 4-й лишний». «Проба на подбор аналогий». «Проба на заполнение пропущенных слов». «Проба закончить предложение». Как вы видите своих методик в нейропсихологическом исследовании «на интеллект» не так у ж и много. Еще меньше в исследовании эмоциональной сферы.
· Исследование особенностей эмоциональной сферы
Основываемся на том, что наблюдаем «по ходу» самого нейропсихологического исследования. Учитываем то, что имеется в истории болезни, учитываем жалобы больного, потому как, честно говоря, не столь много специфических методик разработанных нейропсихологией на исследование эмоциональной сферы. Кроме того в схеме нейропсихологического исследовании будет указана «эмоционально-личностная сфера», т.е. анализ тех личностных характеристик, которые отражают, несут эмоциональную составляющую. Анализируется - общий эмоциональный фон, эмоциональное реагирование в ходе исследования, наличие насильственных эмоциональных проявлений – все что вам известно. Как вы догадываетесь больные достаточно тяжелые и сложные, если брать сосудистую клинику, то мы не должны провоцировать там эмоциональные реакции и ухудшать состояние больного. Поэтому в нейропсихологии предложен подход - см. работы Сидоровой «Нейропсихология эмоций», Хомская «Мозг и эмоции». В этих работах достаточно методик – принцип «исследование эмоций через познавательные процессы». Познавательные процессы: 1)восприятие – зрительное, слуховое; 2) память; 3) интеллектуальная деятельность. Восприятие: (зрительное) - методики по типу «4 лишнего», по типу «ранжирования», «классификация». Это картинки с изображением эмоционально выразительных лиц, т.е. фотографии, которые выражают базальные эмоции. Предлагается объединить 3 эмоции - четвертая лишняя, и объяснить почему? Далее, «Классификация» - разложить на группы сходные по эмоциональному выражению. Очень просто - На группу «положительных» и группу «отрицательных». Более сложно – как испытуемый захочет, на более разные группы. Далее, «Ранжировать» - разложить от наиболее выраженного «отрицательного» к наиболее выраженному «положительному». Или только «Положительный ряд» - несущие положительно окрашенную нагрузку, или отрицательно направленную нагрузку – «отрицательный ряд». Возможно запоминание слов – «эмоционально окрашенных» и «нейтральных». Ну, вы догадываетесь, для больного… имея специфический стимульный материал – подход «как может выполнять, запоминать в нашем случае, эмоциональные и нейтральные слова испытуемый. Как интерпретируется данное выполнение? Подход достаточно «укрупненный», мы анализируем, с какими словами, «эмоционально окрашенными» или «нейтральными» проще работать испытуемому. Что значит работать? Запоминать. В заключении, например, будет написано: «больной испытывает затруднения при выполнении некой модельной деятельности во время нейропсихологического исследования со стимулами «положительно эмоционально окрашенными» или «отрицательно окрашенными»». Это отражает соотношение «положительно эмоциональной» и «отрицательно эмоциональной» подсистем за которыми стоят по преимуществу большая или меньшая активность Правого и Левого полушария. На основании этого смотрим на межполушарные отношения. Я заранее оговорилась, что недостаточно методик по исследованию это сферы. Это было зрительное восприятие. На слуховое, память - или музыкальные стимулы, или речевые (см. Русаловой М.Н) – Стимульный материал –«эмоционально окрашенные фразы» произносят профессиональные актеры. Методический подход - фраза соответствует эмоциональному окрасу голоса? Конфликтные ситуации - трагическим голосом – фраза веселая (см. Сидорова «Нейропсихология эмоций»). Используется тест Люшера; опросники – на уровень тревожности (Спилберг-Ханин), и на выраженность базальных эмоций – помните: в клинике не обязательно давать опросники, можно задавать из них вопросы и помечать; картинки с эмоциональной нагрузкой, «смайлики» - несут эмоциональную нагрузку. Классический подход «Пиктограммы», но только с эмоциональной нагрузкой - нарисуйте «радость», нарисуйте «горе». Одному больному проще одно, другому другое, опять-таки, смотрим «положительные» или «отрицательные». В целом – Понятно!
По результатам всех этих методик формируется нейропсихологическое заключение. Занимает много времени, нужно сопоставить все результаты – попытка за всеми выявленными ошибками отыскать общее основание, которое к ним приводит. Дается общая характеристика динамических показателей, произвольной регуляции, эмоциональной сфере, общем статусе, если возможно латеральной организации. Далее сферы: внимание, память, речь, праксис. Описываются нарушенные по преимуществу функции. Описание сохранных функций (на это часто время не остается). Заканчивается описанием нейропсихологического статуса этого больного, или описанием функционального диагноза – т.е. описываются нарушенные функции с выделением первичного дефекта, вторичных дефектов, дальше указание на изменение функционального состояния некой области, то, что сопоставляется с топическим диагнозом.
В Луриевские времена за не именем томографии, заключение могло свидетельствовать о преимуществе какой-либо локализации поражения. В данное время бывает, что нарушения еще не прослеживаются на томограмме, а на функционально уровне, в функциях и в частности, в том что мы исследуем – ВПФ, эти нарушения уже выявляются. Вот в чем и «до сей поры» сохраняется практическое значение нейропсихологии. В нейрохирургии – диагностическое исследование позволит посмотреть как «идет» или «не идет» предположим, восстановление какой-то функции. В реабилитации – то же самое – оценка как сказываются, скажем, фармакологические воздействия на ВПФ.
Вопрос №3. Направления современной нейропсихологии. см. презентацию «Нейропсихология-1» лист 9
