Клиника и диагностика перитонита

Для реактивной фазы распространенного перитонита более характерны местные признаки. Отмечаются выраженные боли в животе, однократная рефлекторная рвота, повышение температуры тела до 38⁰ С, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, высокий лейкоцитозом с умеренной нейтрофилией. Одышка отсутствует, гемодинамика стабильная, тахикардия (до 100 уд/мин).

В токсической стадии местные проявления перитонита уходят на второй план и начинают превалировать признаки общей тяжелой интоксикации. У больного появляются заостренные черты лица, “блестящие” глаза, бледность кожных покровов, эйфория, возрастает тахикардия (120 и выше ударов в 1 минуту), несколько снижается артериальное давление, прогрессирует рвота застойным содержимым (явления паралитической кишечной непроходимости), температура тела приобретает гектический характер, отмечается высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больной отмечает выраженную слабость, сухость во рту, вздутие и эпизодическое урчание в животе, боль приобретает умеренный разлитой характер без четкой локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно ослабевает. Все эти проявления характеризуют развитие эндотоксикоза.

В терминальной стадии эндотоксикоз нарастает и приводит к выраженным нарушениям со стороны всех органов и систем; прогрессируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, развивается почечная недостаточность. При внешнем осмотре определяется характерная “ маска Гиппократа”: осунувшиеся черты лица, тусклый взгляд. Прогрессирующая энцефалопатия обуславливает развитие делирия или адинамии. Иктеричность кожных покровов и слизистых свидетельствует о поражении печеночной ткани с развитием печеночной недостаточности. Развивается парез кишечника с резким вздутием живота и отсутствием перистальтики. Живот резко вздут. Напряжение мышц передней брюшной стенки исчезает, болевые ощущения притупляются. Гемодинамика не стабильна, выражены явления централизации кровообращения, тахикардия (до 140 уд/ минуту и выше), одышка (до 32-40 дыханий в минуту). Температура тела становится ниже нормальных величин. В крови отмечается резкий гнойно-токсический сдвиг. Дальнейшее прогрессирование перитонита неизбежно приводит больного к смерти.

Наряду с важностью диагностики перитонита по клиническим проявлениям нельзя забывать о значимости инструментальных методов постановки или уточнения диагноза. К этим методам относят рентгеноскопию и рентгенографию органов брюшной полости, диагностическую пункцию брюшной полости, лапароцентез и лапароскопию.

Рентгенологические признаки распространенного перитонита общеизвестны и не имеют каких - либо специфических особенностей. Выявляется свободный газ в брюшной полости, раздутые петли кишечника с уровнями жидкости в них (чаши Клойбера), кишечные аркады (симптом “рыбьего скелета”), свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости, а также ограничение экскурсии диафрагмы. Рентгенологические признаки редко позволяют установить причину перитонита и практически не дают никакой информации о его характере.

Диагностическая пункция брюшной полости может быть использована в сложных для диагностики случаях заболевания. Альтернативой диагностической пункции может служить лапароцентез. Как правило, эти манипуляции позволяют не только выявить наличие перитонита, но и установить его характер. Вместе с тем следует отметить, что при достаточном материальном оснащении лечебного учреждения эти методы представляют скорее исторический интерес, так как наиболее полную информацию о состоянии органов брюшной полости позволяет получить лапароскопия которая позволяет не только установить диагноз перитонита, но и выявить его источник, что во многом определяет тактику хирурга. Использование этого метода на диагностическом этапе имеет еще одно значение - в сомнительных случаях лапароскопия позволяет достоверно исключить перитонит у больных группы высокого операционного риска.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА

Поиск новых более рациональных подходов к лечению перитонита является актуальной задачей в связи с сохраняющимся высоким уровнем летальности. На современном этапе развития хирургии существенный прогресс может быть достигнут только в результате комплексного подхода к решению проблемы эндотоксикоза и адекватной санации брюшной полости.

Основные принципы комплексного лечения перитонита на сегодняшний день их можно представить в виде следующих положений:

- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшения или ликвидации сгущения крови, коррекция грубых электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов ЖКТ;

- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы: выбор метода обезболивания, устранение источника перитонита, санация брюшной полости, декомпрессия ЖКТ, выбор метода завершения операции.

- многоцелевая послеоперационная терапия, включающая коррекцию гомеостаза путем инфузии белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальная иммунокоррегирующая и дезинтоксикационная терапия с использованием методов экстракорпоральной детоксикации; восстановление функции кишечника; профилактика осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.