Нейрофиброматоз Реклингхаузена.

ЛЕКЦИЯ

Факоматозы. Множественный нейрофиброз. Дифференциальная диагностика прогрессирующих невральных амиотрофий и полиневропатий.

Факоматозы.

Факоматозы - это группа наследственных заболеваний характеризующихся поражением нервной системы, глаз, кожи и внутренних органов.

Обязательным симптомом этой группы заболеваний является наличие пигментных пятен на коже или сетчатке глаза. Классические формы факоматоза характеризуются не только поражением кожи, но и склонностью к образованию опухолей или новообразований сосудистого генеза, зачастую множественных. Название происходит от латинского слова «факос»- пятно, так как на коже больных наблюдаются различные пятна. Описано около десятка факоматозов. Все факоматозы характеризуются прогрессирующим течением.

 

Нейрофиброматоз Реклингхаузена.

Нейрофиброматоз -наследственное заболевание, характеризующееся наличием множественных опухолей, расположенных в коже, по ходу периферических нервов, ЦНС, пигментацией кожи, кожными невусами, костными аномалиями.

Это наиболее часто встречающийся вид факоматоза. Частота его 1 на 2-3 тысячи человек.

Этиология и патогенез заболевания обусловлена локальным разростанием эктодермальных элементов в коже, периферических нервах, и других органах в период эмбрионального развития плода.

Морфологические проявления заболевания весьма разнообразны. Наиболее характерно появление опухолей периферических нервов, располагающихся в коже и в виде узелков разной величины. Наряду с периферическими проявлениями зачастую встречается поражение ЦНС. Обычно это нейрофибромы, располагающиеся в полости черепа или позвоночного канала, сдавливающие мозговое вещество. Нередко выявляются истинные опухоли мозга или его оболочек: глиомы, менингиомы, участки глиальной пролиферации. В связи с этим различают периферические и центральные формы нейрофиброматоза.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью гена и значительно варьирующей экспрессивностью. Нередко проявляется во многих поколениях. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Выделяют две формы заболевания: классическую, при которой патологический ген локализован на 17-й хромосоме и центральную, при которой патологический ген расположен на 22-й хромосоме.

 

Клиника. Свойственные этому заболеванию симптомы могут быть отмечены уже при рождении, однако они выражены более ярко в пубертатном периоде и вскоре после него. Во многих случаях невозможно установить время появления первых неврологических симптомов. Следует отметить, что глиомы зрительного нерва являются одним из проявлений этого заболевания, они развиваются в детском возрасте.

Наиболее типичным проявлением классической формы заболевания у взрослых являются многочисленные опухоли, располагающиеся на туловище, шее, голове, конечностях. Опухоли имеют округлую форму, небольшие размеры, но могут встречаться и гигантские опухоли, достигающие нескольких килограммов. Опухоли безболезненные при пальпации, иногда более пигментированы, чем окружающие участки кожи. Нередко на их вершине отмечается рост волос. В некоторых случаях опухоли располагаются вдоль нервных стволов сплошными рядами, образуя целую цепь.

Формирование неврином на терминальных ветвях нервов может сопровождаться диффузным увеличением пораженного участка тела, слоновостью. Возможна гипертрофия конечности или половины лица, языка. Гипертрофия кожи головы, шеи может привести к образованию гигантских складок кожи, покрывающих лицо, плечи или туловище. Известны случаи гипертрофии внутренних органов.

Описанные симптомы не вызывают каких-либо болевых ощущений и не представляют угрозы для жизни больного. Значительно хуже прогноз при центральных формах нейрофиброматоза, сопровождающегося развитием опухолей ЦНС. Рост их сопровождается возникновением симптомов, характерных для опухолей головного или спинного мозга и требуют хирургического вмешательства.

Для нейрофиброматоза характерны пигментные пятна на коже. Они могут быть единичными или множественными. Пигментные пятна весьма разнообразны по количеству, размерам, локализации и окраске; чаще они расположены на туловище, шее, реже на лице и конечностях, зачастую покрыты волосами. В некоторых случаях пятна имеют синий или фиолетовый цвет, реже встречаются участки депигментации.

Уникальным признаком нейрофиброматоза-1 является узелок Лиша. Это небольшое белесоватое пятно (гамартрома) на радужке обнаруживается в 94% случаев нейрофиброматоза-1, но никогда не выявляется при нейрофиброматозе-2, а также у здоровых людей. Это уникальный диагностический признак. Довольно часто при болезни Реклингхаузена отмечаются изменения скелета. Одновременно могут обнаруживаться опухоли. Заболевание может сопровождаться и другими, менее постоянными симптомами - эпилептическими припадками, умственной отсталостью, преждевременным половым созреванием, отставанием в росте, гинекомастией и др.

Диагностика не представляет трудностей при наличии характерных клинических признаков - поражений кожи и периферических нервов. Труднее диагностировать центральные формы заболевания, при которых обычно выявляется опухоль. В этих случаях лишь данные анамнеза с указанием на подобные заболевания в семье могут помочь поставить диагноз болезни.

Течение заболевания обычно доброкачествепнное.

Лечение. Эффективного лечения не существует. Для ликвидации косметического дефекта периферические опухоли или сегменты кожи удаляют хирургическим путем. Интракраниальные и спинальные опухоли подлежат оперативному лечению.

Профилактика болезни осуществляется медико-генетическим консультированием родственников больного и своевременным выявлением носителей мутантного гена.

Туберозный склероз (эпилойя, болезнь Бурневилля-Прингла)

- болезнь, характеризующаяся судорожными припадками, слабоумием и поражением кожи.

Симптоматика болезни очень изменчива. Она развивается в первые годы жизни ребенка. Наиболее типична триада симптомов, включающая своеобразные высыпания на коже лица, деменцию и судорожные припадки. В 50% всех случаев тип наследования аутосомно-доминантный; остальные случаи заболевания обусловлены генной мутацией.

Патогенез. Развитие заболевания связывают с нарушением процесса формирования зародышевых листков, в основном эктодермы, что сопровождается возникновением в мозговом веществе, эпендиме желудочков, коже, внутренних органах и костной системе дисплазий, напоминающих по своей природе опухолевые образования.

Патоморфология. Обнаруживается поражение нервной системы, кожи, костей, сетчатки, почек и других внутренних органов. Они наиболее выражены в ЦНС. При внешнем осмотре размеры мозга не изменены, но на его поверхности видны единичные и множественные узлы. Они слегка выступают над поверхностью коры мозга, плотные на ощупь. Величина их различна - от микроскопических до больших, занимающих иногда целую долю мозга.

При гистологическом исследовании узлов обнаруживаются глиальные клетки, располагающиеся преимущественно в центре, а по периферии - гигантские клетки с большим окрашенным ядром. Кроме опухолей нервной системы могут выявляться рабдомиомы сердца, опухоли почек, опухоли или кисты печени, поджелудочной железы, щитовидной железы, яичников и других внутренних органов.

Клиника. Из триады симптомов, свойственных туберозному склерозу ранее других возникают эпилептические припадки (сразу после рождения ребенка или же в течение первых лет жизни, а многда и позже). Припадки носят разнообразный характер - генерализованные, джексоновские, кивательные, психоматорные. Отмечается тенденция к их учащению с возрастом. Изменения электрической активности мозга при туберозном склерозе также разнообразны: комплекс пик-волна, острые пики, высоковольтные медленные волны. Эпилептические припадки при туберозном склерозе очень устойчивы к противосудорожной терапии. Локальные неврологические симптомы, свидетельствующие о поражении мозга, встречаются относительно редко.

Поражение кожных покровов является одним из наиболее важных для диагностики симптомов заболевания. Очень характерны множественные узелки на коже лица, располагающиеся симметрично по обе стороны носа, в виде бабочки. Эти узелки желто-розового или коричнево-красного цвета, диаметром от 1 до 3,5 мм.

У некоторых больных туберозным склерозом обнаруживаются также пятна депигментации, участки так называемой шагреневой кожи, полипы или участки фиброзной гиперплазии. Чаще они располагаются в поясничной области или других частях тела.

Еще один из кожных симптомов, свойственных туберозному склерозу, - пятна гиперпигментации цвета «кофе с молоком», подобные тем, которые наблюдаются у больных нейроброматозом. Эти пятна обычно располагаются на коже туловища и ног.

Пятна депигментации встречаются у 90% больных и обычно появляются раньше других кожных проявлений заболевания.

Возможны и другие, реже встречающиеся кожные аномалии: кератоз, гипертрихоз, ихтиоз и пр.

Частота глазных симптомов при туберозном склерозе колеблется от 4 до 53%. Характерным офтальмологическим симптомом является «факома»- ретинальная опухоль, располагающаяся в задних отделах глазного яблока. Опухоль серо-белого цвета, несколько возвышается над поверхностью сетчатки, имеют неравномерную поверхность, напоминающую тутовую ягоду. Факомы имеют тенденцию к росту, однако редко нарушают функцию зрения.

В некоторых случаях выявляются застойные диски и атрофия зрительных нервов, возникающие вследствие роста внутричерепной опухоли или множества опухолей.

Отставание в умственном развитии начинается рано и постепенно прогрессирует, достигая иногда степени дебильности.

Туберозному склерозу свойственна тенденция к развитию опухолей не только мозга, но и внутренних органов. Часто эти опухоли протекают бессимптомно и являются случайными находками при вскрытии. В редких случаях больные умирают в детском возрасте при наличии опухоли сердца - рабдомиомы.

Диагноз. Сочетание таких симптомов, как умственная отсталость, эпилептические припадки и характерные кожные изменения, делают диагностику туберозного склероза несложной.

Нейровизуализация (КТ и МРТ) являются наиболее ценным способом подтверждения диагноза.

Лечение. Предотвратить развитие и прогрессирование заболевания невозможно. Показано назначение антиконвульсантов. Удаление из головного мозга опухолей, особенно у глубоко инвалидизированных пациентов, нерационально. При сохраненном интеллекте можно выполнить дермабразию для устранения косметического дефекта на лице. Однако через некоторое время изменения рецидивируют.