Практична робота (завдання), яка виконується при підготовці до

Заняття

1. Намалювати схему патогенезу різних клінічних форм гострих бронхітів.

2. Назвіть діагностичні критерії різних клінічних форм гострих бронхітів у дітей.

3. Заповнити таблицю диференціальної діагностики клінічних форм гострих бронхітів.

4. Назвіть показання до призначення антибактеріальних засобів при гострих бронхітах.

5. Опишіть фізикальні ознаки різних клінічних форм гострих бронхітів у дітей.

6. Скласти алгоритм лікування різних клінічних форм гострих бронхітів.

7. Дати відповіді на тести і вирішити задачі.

 

4. 4. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

Студенты должны: 1) провести клиническое обследование детей с заболеваниями респираторной системы в соматических отделениях клиники для детей разного возраста (опрос, осмотр, об”ективное обследование); 2) уметь интерпретировать полученные данные; определять основные клинические синдромы; устанавливать предварительный диагноз; 4) разработать схему лабораторно- инструментального обследования детей с различными клиническими формами острых бронхитов; интерпретировать результаты; 5) на основании данных анамнеза, жалоб, объективного и лабораторно-инструментального обследования, проведения дифференциальной диагностики обосновать и сформулировать заключительный клинический диагноз согласно классификации; 6) назначить и обосновать лечение детям с различными клиническими формами острых бронхитов с учетом возрастных доз препаратов; 7) решать ситуационные задачи.

 

Содержание темы.

Бронхиты

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей (небольшой диаметр бронхов и бронхиол, меньшее количество эластичной ткани, недоразвитие хрящей, отсутствие «вспомогательного тока» воздуха между соседними бронхами, относительно толстая и хорошо васкуляризированная слизистая оболочка, большая концентрация слизистых желез, и потому – большая склонность к острой и рецидивирующей обструкции за счет гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхиального дерева) и несовершенство иммунологической реактивности (снижена способность к синтезу иммуноглобулинов и лимфоцитов, особенности фагоцитоза и воспалительной реакции и т.д.) определяют склонность к заболеваниям бронхиального дерева.

 

Бронхит – воспалительное заболевание бронхов разнообразной этиологии, патогномоничными клиническими симптомами которого является кашель и хрипы (сухие и незвучные разнокалиберные влажные) в бронхиальном дереве при отсутствии инфильтративных и очаговых изменений легочной ткани.

Классификация заболеваний бронхолегочной системы (БЛС) принятая на П съезде фтизиатров и пульмонологов Украины в 1998 году, предусматривает выделение следующих форм бронхитов:

Острые бронхиты

- острый простой бронхит;

- острый обструктивный бронхит;

- бронхиолит.

Рецидивирующий бронхит

Хронический облитерирующий бронхит

Хронический бронхит (первичный и вторичный).

Соответственно глубине поражения стенки бронха различают эндобронхитт, перибронхит и панбронхит.

Характер воспаления бронхов обусловливает катаральный, катарально- гнойный, гнойный, фибринозный, некротический или геморрагический вариант бронхита.

 

В основе патогенеза бронхитов лежит дисфункция компонентов защиты дыхательного аппарата таких как: кондиционирование (согревание, охлаждение, увлажнение) воздуха в полости носа, носовой части глотки, трахеи и главных бронхах; механическая очистка воздуха – дренажная функция бронхов (фильтрация воздуха в полости носа, мукоцилиарный транспорт трахео-бронхиального секрета, кашлевой и чихательный рефлексы, активная и пассивная перистальтика бронхов, кинетическая энергия движения воздуха, сурфактантная система легких); нейрорефлекторные и гуморальные механизмы нормализации тонуса бронхиальных мышц; эндоцитоз содержимого бронхов эпителиальными клетками дыхательных путей; действие местных неспецифических факторов защиты легких (система альвеолярных макрофагов, антивирусное и антибактериальное действие лизоцима, лактоферина, фибронектина, интерферона, протеолитических и антипротеолитических факторов); факторы местного иммунитета (Т-лимфоциты, секреторный Ig A).

Острый простой бронхит (ОПБ)

При ОПБпатологический процесс локализуется преимущественно в бронхах крупного и среднего калибра (с широким отверстием и хрящевой основой), который обусловливает отсутствие клинически выраженного обструктивного синдрома. Это заболевание обычно является одним из проявлений или осложнений ОРВИ.

Этиопатогенез. Этиологическими факторами острого бронхита бывают РС-вирус, вирус парагриппа 3-го типа, цитомегаловирус, вирусы гриппа, риновирусы, аденовирусы, вирус кори, микоплазма, палочка Коха. На фоне нарушения мукоцилиарного клиренса при ОРВИ может происходить активация условно-патогенной аутофлоры. У детей с хроническими очагами инфекции, аспирационным синдромом, после интубации возбудителем бронхита может быть кокковая флора, грамотрицательные микроорганизмы.

Среди факторов, которые способствуют развитию бронхита, можно выделить переохлаждение или перегревание организма, загрязнение воздуха и др.

Респираторные вирусы, размножаясь, повреждают эпителий дыхательных путей, подавляют нормальную функцию реснитчатого аппарата, изменяют количество и качество слизистого секрета, нарушают мукоцилиарный клиренс, повреждают нервную регуляцию и трофику бронхиального дерева и создают условия для развития воспаления бактериальной этиологии.

 

Клиника и диагностика. Клиника ОПБ зависит от этиологического фактора и часто начинается с симптомов ОРВИ. Признакам острого бронхита предшествует повышение температуры тела, головная боль, слабость, насморк, боль в горле, поверхностный кашель («лающий» – при ларингите, грубый – при трахеите), явления конъюнктивита. Через 2-4 суток после начала заболевания появляется (или усиливается) кашель, который сначала имеет сухой, затем – непродуктивный влажный, а впоследствии – продуктивный характер. При вирусном бронхите выделяется слизистая мокрота, при наслоении бактериальной микрофлоры – слизисто- гнойная (на фоне светлой мокроты появляются прожилки желтого или зеленоватого цвета). Симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности не выражены. Перкуторний тон над легкими не изменен. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, непостоянные рассеянные сухие и незвучные разнокалиберные влажные хрипы. Изменения гемограммы малоинформативны: умеренное увеличение СОЭ, нормальное или сниженное количество лейкоцитов. На рентгенограмме органов грудной полости определяется усиление легочного рисунка, расширение и неструктурность корней легких.

Длительность неосложненного ОПБ не превышает 2 недель. Затяжное течение (больше 3-х недель) наблюдается, если бронхит вызван микоплазмой, реже – аденовирусом. Повторные волны лихорадки связаны с наслоением бактериальной инфекции.

 

Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с пневмонией. В пользу бронхита свидетельствует отсутствие дыхательной недостаточности, выраженной интоксикации со стойкой лихорадкой и локальных изменений физикальных данных, свойственных пневмонии (укорочение перкуторного тона над областью пневмонической инфильтрации, звучные постоянные мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация в пораженном легком).

 

Лечение. На период лихорадки назначается постельный режим. Пища должна быть легкоусвояемой, витаминизированной, гипоалергенной, без экстрактивных веществ; количество жидкости увеличивают в 1,5-2 раза. В первые дни, кроме симптоматических средств, назначают специфическую противовирусную терапию (см. лечение ОРВИ). Обязательным компонентом лечения ОПБ является назначение отхаркивающих и муколитических препаратов (см. лечение пневмоний). Эффективным средством является вибрационный массаж с постуральным дренажом.

Антибиотики не влияют на течение бронхита (85-95% случаев у детей дошкольного и школьного возраста имеют вирусную этиологию заболевания). Назначение антибактериальных средств целесообразно при наличии одного или нескольких следующих признаков:

- длительная лихорадка (свыше 4-5 дней);

- температура тела выше 39^◦ С на протяжении 3 дней;

- выражены признаки интоксикации (вялость, беспокойство, отказ от еды и питья);

- признаки дыхательной недостаточности при отсутствии бронхиальной обструкции

(одышка – более 60/мин у детей первых месяцев жизни, больше 40/мин. у детей первых лет жизни; втягивание податливых мест грудной клетки; «кряхтящее дыхание»);

- лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ;

- клинические признаки бактериальной природы воспалительного процесса (гнойный характер мокроты, повторный подъем температуры тела);

- локальные физикальные изменения в легких, когда невозможно исключить пневмонию;

- затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточный возбудитель.

При обоснованном клиническом подозрении на бактериальный процесс, вызванный чаще пневмококком, назначают амоксициллин, защищенные пенициллины, оральные цефалоспорины или макролиды; при атипичной флоре (хламидии, микоплазма) – макролиды, детям старшего возраста – тетрациклины или фторхинолоны.

Назначение средств, подавляющих кашель, и антигистаминных препаратов при ОПБ не показано.