Ведення новонароджених зі ЗВУР.

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра госпітальної педіатрії та неонатології

 

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

 

«Внутрішньоутробна затримка розвитку плоду: терапія

Для лікарів- інтернів за фахом «Педіатрія»).

 

 

 

	Затверджено на методичній
	нараді кафедри/ засіданні предметної
	циклової методичної комісії/
	«_____» ____________ 200_ р.
	Протокол № ____________
	Зав. кафедрою
	__________________ М. Л. Аряєв

Одеса – 200_р.

 

 

Тема заняття: «Внутрішньоутробна затримка розвитку

плоду: терапія» - 2г.

Актуальність теми.

Цілі:

Навчальні

1. Акцентувати увагу на основні анатомо-фізіологічні особливості новонароджених зі ЗВУР.

2. Сприяти оволодінню практичними навиками огляду новонародженої дитини з визначенням терміна гестації.

3. Ознайомити слухачів із поняттям перехідного періоду і його основними клінічними проявами.

- виховні

Спрямовані на розвиток професійно значимої підструктури особистості; виховання в лікарях – інтернах сучасного професійного мислення;

забезпечення засвоєння провідного значення вітчизняних клінічних, науково-педагогічних шкіл у розробці проблеми;

засвоєння навиків деонтології і лікарської етики.

План та організаційна структура заняття.

№№ п.п.	Основні етапи та їх зміст.	Цілі у рівнях абстракції.	Тип лекції, оснащення лекції.	Розподіл часу.
1.   2.     3.   4. 5.   6.	Підготовчий етап Визначення навчальних цілей. Забезпечення позитивної мотивації.   Основний етап Викладення План: 1. Визначення понять «недоношений новонароджений», «незрілий». 2. Визначення терміна гестації новонародженого по шкалах Ballard і Дубовича. 3. Зовнішній вигляд новонародженого зі ЗВУР. Антропометричні дані. 4. Анатомо-фізіологічні особливості нервової системи 5. АФО шкіри, п/жирового шару, слизових оболонок. 6. АФО м'язової і кісткової системи. 7. АФО дихальної системи. 8. АФО серцево-судинної системи. 9. АФО травної системи. 10. АФО сечоутворювальної і сечовидільної систем. 11. АФО крові. 12. Перехідні стани в новорождених.   Заключний етап Резюмезаняття, загальні висновки. Відповіді викладача на можливі запитання. Завдання для самопідго-товки	І ІІ ІІІ ІІ І	Клінічна     Список літератури, питання, завдання.	85% - 90%

-

- Зміст

У пологовому залі можливо передбачати ускладнення і провести відповідні реанімаційні заходи, особливо для запобігання синдрому аспірації меконію. При народженні дитини з підозрою на ЗВУР необхідно провести клінічну оцінку гестаційного віку. Якщо підтверджується діагноз затримки внутрішньоутробного розвитку, то необхідно провести дослідження для визначення клінічно передбачуваної етіології. Це: (1) хромосомні аномалії, (2) інші природжені аномалії і (3) хронічна внутрішньоматкова патологія (ТОЯСН інфекція).

За наявності явної ЗВУР необхідно почати інфузію глюкози для запобігання розвитку гіпоглікемії і проводити визначення цукру крові кожна година впродовж перших декількох годин. Раніше годування (4-6 годин життя) можливе за відсутності явної патології. Об'єм годування повинен бути достатньо великим на кілограм ваги особливо якщо коло головки знаходиться в межах норми. Іншими словами, об'єм годування повинен бути розрахований на належну масу, а не на фактичну. За наявності асфіксії необхідно визначити рівень кальцію, оскільки можлива гипокальциемія. Також потрібно визначити показник гематокріта і рівень 1М, як скринінг хронічної внутріутробної інфекції. За наявності значного збільшення рівня 1М (> 3 мг/л) необхідно провести подальші дослідження.

Надалі у дітей із ЗВУР спостерігатиметься затримка фізичного і інтелектуального розвитку. Проте, останні дослідження показали більш оптимістичні результати, особливо за умови проведення адекватного живлення і необхідної стимуляції протягом першого місяця життя. Звичайно ж здібність до подальшого розвитку лежить в широких межах, але в деяких групах дітей із ЗВУР можливий значний стрибок в розвитку. Проте в групах з гострою і підгострою ЗВУР така тенденція не спостерігається. При тривалому вивченні даної проблеми було з'ясовано, що така можливість швидкого розвитку до вікових норм спостерігається в тих випадках, коли затримка внутрішньоутробного розвитку починалася в пізні терміни гестації. При наявність же ранньої і хронічної ЗВУР не спостерігалася досягнення нормальних показників розвитку.

Немовлята із ЗВУР представляють дуже гетерогенну групу. Залежно від тривалості дії несприятливого чинника можливо розвитку гострої або хронічної ЗВУР. Можлива наявність зменшення кількості кліток або їх розмірів або обох показників. В діагностиці таких полягань важливу роль виконує точне встановлення гестаційного віку. Головними проблемами є: неонатальна асфіксія, гіпоглікемія і високі показники гематокріта (синдром високої в'язкості крові). Важливим у веденні є подальші інфузії глюкози, ретельний нагляд і своєчасне виявлення природженої патології і хронічної внутріутробної інфекції. У багатьох випадках (за винятком випадків природженої патології) сприятливий.

Ключем до належного ведення дітей із ЗВУР є антенатальна діагностика. Наявність патології біля матері повинна насторожити акушерів і припустити можливість розвитку внутрішньоутробної затримки розвитку. Кориговані випадки вимагають негайних дій. Також необхідно визначити термін передбачуваних пологів. Пологорозрішення проводять за наявності зрілості легеневої тканини або при дистресс-синдромі плоду, реєстрованому на моніторі. Пологи як такі є стресовим чинником для плоду з ЗВУР. Потрібна наявність досвідчених реаніматологів, оскільки часто зустрічається асфіксія. Для дітей із ЗВУР важливим є ретельне моніторіровання рівня глюкози крові. Розвинута гіпоглікемія вимагає негайної терапії за допомогою розчинів декстрози і раннього годування. Для виявлення наявності поліцитемії необхідне визначення гематокріта. Діти із ЗВУР повинні бути обстежені на предмет наявності природжених аномалій розвитку і інфекції. Більшість внутрішньоутробної інфекції протікає в прихованій формі і вимагає ретельного скринінгового аналізу у дітей із ЗВУР. Скринінг на предмет генетичних аномалій проводиться виходячи з клінічних показників.

Результат.

Результат ЗВУР багато в чому залежить від причини, що викликала її.

А. Симетрична і асиметрична ЗВУР. Діти з симетричною ЗВУР, при якій спостерігається затримка зростання, загалом, мають поганий прогноз; діти ж з асиметричною ЗВУР, при якій спостерігається затримка розвитку мозку, звичайно мають хороший прогноз.

Би. У недоношених дітей із ЗВУР гущавині спостерігається виникнення патології, оскільки у цих дітей до чинників ризику ЗВУР додаються наслідки, пов'язані з недоношеністю.

В. Хромосомні порушення. У дітей із ЗВУР і великими хромосомними порушеннями в 100% випадків спостерігається затримка подальшого розвитку.

Д. Природжена інфекція. Діти з природженою краснухою або ЦМВ-інфекцією мікроцефалією мають поганий прогноз, з частотою подальшої затримки розвитку - 50%.

Е. Здатність до навчання. Здібність до навчання багато в чому залежить від соціального класу; діти вищого соціального класу звичайно показують кращі результати.

Ведення новонароджених зі ЗВУР.

Нижче будуть розглянуті деякі важливі принципи у віданні недоношених новонароджених: терморегуляція, водний і електролітний обмін, живлення.

А. Терморегуляція. Стабільна температура тіла підтримується шляхом балансу між теплопродукцией і тепловтратою. Тепло у відповідь охолоджування може утворюватися шляхом вольової м'язової активності і невольової м'язової активності (тремтіння), і термогенезом не обумовленим м'язовою активністю. Новонароджені в основному використовують останній механізм теплопродукциі. Метаболічна теплопродукция залежить від кількості бурого жиру, величина якої дуже обмежена біля новонароджених. Втрата тепла може здійснюватися наступними основними шляхами: (1) випромінювання -неконтактноє перерозподіл тепла від гарячішого предмету до холоднішого; (2) конвекція - передача тепла газоподібному оточенню (на цей вигляд впливає температура повітря і швидкість його руху); (3) кондукция -передача тепла холоднішому предмету при контакті; (4) випаровування -охлажденіє унаслідок втрати води через шкіру.

Втрата тепла біля дітей зі ЗВУРзбільшується за рахунок великого співвідношення площі тіла і маси, а також недоліку підшкірно-жирової

клітковина. Крім того, швидшає втрата води через шкіру за рахунок обмеженої можливості вазоконстрикції у відповідь на охолоджування (особливі біля новонароджених з терміном гестациі менше 27-28 тижнів).

Виходячи з цих положень, температура в неонатологичному відділенні повинна відповідно регулюватися. Дитина повинна знаходитися в ізольованому просторі з підігрітим повітрям і мінімальною втратою тепла унаслідок конвекції. Інший можливий варіант - це містити новонародженого на відкритому ліжку і з джерелом променистого тепла. Хоча втрата тепла шляхом конвекції і випаровування більш ніж дає променисте джерело тепла, такий варіант дозволяє дістати швидший доступ до критично хворої дитини. В ідеалі ж, дитина повинна знаходитися в нейтральному тепловому оточенні. Нейтральне теплове оточення дозволяє немовляті підтримувати постійну температуру тіла при мінімальній метаболічній продукції тепла шляхом використовування кисню. Ця мета бажана у випадку, якщо у дитини є ризик розвитку гіпоксії через кардіоваскулярну патологію. Крім того, це дозволяє дитині використовувати калорії на зростання замість теплопродукциі. Нейтральне теплове оточення шй! даної дитини залежить від його величини, гестаційного віку і постнатального віку. Нейтральне теплове оточення для новонароджених (як одягнених, так і роздягнених), тих, що знаходяться в ізольованих або відкритих умовах може бути досягнуто шляхом підтримки температури живота 36,5°С.

Температура може регулюватися уручну або за допомогою спеціальних пристроїв. Внутрішня температура тіла немовляти може бути зміряний в аксилярной западині. Краще уявлення про внутрішню температуру тіла немовляти може бути одержано шляхом вимірювання в прямій кишці. Проте недолік полягає в небезпеці перфорації. Біля новонароджених з масою більш ніж 1200 г температура шкіри менше внутрішньої температури тіла і може бути нижчим нормальною протягом перших годин життя. Досягши маси тіла 1800-2000 г вони можуть самостійно підтримувати температуру тіла, якщо вони запеленатиє.

Б. Наблюдение за новонародженими високого ризику. Ведення новонароджених високого ризику передбачає ретельне монітор ірованіє. Як мінімум повинне бути устаткування по моніторірованію серцевих скорочень, дихання і кров'яного тиску. В ідеалі монітор повинен мати пам'ять для можливості контролю епізодів апное і брадикардії. Насичення киснем можна моніторіровать за допомогою пульсової оксигенометрії. У разі потреби це можна поєднувати з визначення парціального тиску кисню РаСЬ. Черезшкірне визначення РаС>2 і РаССЬ також може бути необхідний для контролю вентиляції і оксигенації. І нарешті, необхідно визначити гази крові, глюкозу, кальцій, білірубін і інші біохімічні показники в маленькому об'ємі крові. В ранніх термінах для цих цілей використовують катетеризацію пупкової артерії. При стабілізації полягання і відсутності необхідності часто брати кров (звичне 4-ий - 7-ої день) пупковий катетер повинен бути видалений, оскільки всі катетери сприяють інфікуванню, тромбозу, і емболії.

В. Коррекция водного і електролітного обміну. Необхідність корекції водного обміну виникає через: (1) значної втрати (через шкіру і при диханні), (2) сечовипускання, (3) втрати з калом (менше 5%) і ін. (наприклад, назогастральниє втрати).

У більшості випадків ця необхідність виникає унаслідок значної втрати води з випаровуванням через шкіру і втратою з сечею. Величина втрати є функцією гестаційного віку, і залежить від навколишнього середовища (втрати більше при використовуванні променистого джерела тепла) і використовування фототерапії. Втрати води мінімальні при використовуванні для дихання зволоженого кисню. Втрати ж води з сечею

виникають в результаті пониженої здібності до концентрації біля недоношених.

Потреба в корекції електролітного балансу мінімальні протягом 24-48 годин. Основні потреби наступні:

Натрій - 3 мэкв/кг/добу

Калій - 2 мэкв/кг/добу

Хлориди - 2-3 мэкв/кг/добу

Бікарбонати - 2-3 мэкв/кг/добу

При гестаційному віці менше 30 тижнів спостерігаються значні втрати хлоридів і бікарбонатів.

Початковий об'єм залежить від маси новонародженого. При масі більше 1500г починають з 80-10 мл/кг/добу 10% декстрози, при меншій масі - 100-120 мл/кг/добу 5% декстрози. Критичним в корекції водного обміну є моніторірування. Необхідно проводити визначення маси тіла, кількості сечі, що виділяється, електролітів плазми і сечі, глюкоза, сто дозволяє з'ясувати відповідні потреби новонародженого. При стабілізації полягання (звично на 2-3 доби) можна проводити аліментарну корекцію водного і електролітного обміну.