ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ
Родові шляхи жінки під час пологів піддаються значному розтягуванню. У ряді випадків виникають пошкодження тканин піхви, промежини і шийки матки, які несуть в основному, характер поверхневого садна і тріщин, які заживають в першу ж добу після пологів самостійно, але і протікають бессимптомно. У інших же випадках, при перерозтягненні тканин або в результаті хірургічних втручаннях спостерігаються розриви шийки матки, стінок піхви і промежени і іноді можуть виникнути пошкодження, небезпечні для життя жінки (розриви матки) або що приводять до тривалої втрати працездатності (сечо- і кишково-статеві нориці).
Розриви матки
Що називається розривом матки?
Розривом матки називається порушення цілості її стінок.
Які бувають розриви матки?
Розрізняють наступні розриви матки:
1) за часом виникнення:
а) під час вагітності
б) під час пологів.
Під час вагітності розриви матки спостерігаються редко — в 9 % випадків по відношенню до всіх розривів;
2) по етіології і патогенезу:
а) самовільні
б) насильницькі.
Самовільними називаються такі розриви матки,що виникають без яких-небудь зовнішніх дій; насильницькі— розриви, пов'язані найчастіше з неправильнозастосованими оперативними втручаннями;
3) по локалізації:
а) у дні матки
б) у тілі матки
в) у нижньому сегменті матки
г) відриви матки від склепіннь піхви;
4) по характеру пошкодження:
а) повний розрив
б) неповний розрив.
Повні розриви матки спостерігаються в 9 разів частіше, ніж неповні, і відбуваються в тих місцях, де серозний шар щільно спаяний з міометрієм (мал. 24). Неповний розрив може мати будь-яку локалізацію, але частіше буває в нижньому сегменті. У цих випадках спостерігаються гематоми параметральной клітковини
5) за клінічним перебігом:
а) загроза розриву
б) розрив, що починається
в) здійснений розрив.
Які причини розривів матки по Бандлю?
Причини розривів матки різні. У 1875 р. Бандль висунув механічну теорію розривів. Згідно цієї теорії розриви матки в пологах пояснювали просторовими невідповідностями між передлежачою частиною плоду і тазом матері.
Така невідповідність може виникати при:
1) вузькому тазі;
2) поперечному положенні плоду;
3) розгинальних передлежаннях і асинклітичних вставленнях голівки;
4) гідроцефалії плоду;
5) великому плоді;
6) пухлинах в області малого тазу;
7) рубцюватих звуженнях різних відділів родових шляхів;
8) неправильних положеннях матки після фіксуючих операцій і т.д.
Якщо за таких умов розвивається хороша пологова діяльність, плід поступово переміщається в переростянутий нижній сегмент, який при пологовій діяльності, що продовжується,різко стоншується, і в результаті відбувається його розрив
Яка теорія розривів матки по Вербову? На початку минулого сторіччя (1911) Я. Д. Вербов висунув іншу теорію розривів матки. Згідно його теорії, основною причиною розривів матки є глибокі патологічні зміни запального і дегенеративного характеру в мускулатурі матки. Такі зміни міометрія виникають при:
1) рубцях на матці після різних операцій (кесаревий розтин, вилущение міоматозних вузлів, операція при позаматковій вагітності з видаленням інтерстиціальної частини труби, перфорація при внутрішньоматковому втручанні і т. д.);
2) пошкодженнях матки при абортах, що особливо кримінальних і часто повторюються;
3) інфантилізмі і аномаліях розвитку статевих органів, характеризується недостатнім розвитком міометрія;
4) запальних захворюваннях матки і придатків;
5) більше 5 пологів в анамнезі;
6) багатоводдя, багатоплідді;
7) прирощення і передлежанні плаценти;
8) руйнуючому занесенні міхура.
В даний час більшість акушерів визнають значення обох етіологічних моментів походження розривів. Особливо часто розриви матки виникають при одночасному існуванні патологічних змін в стінці матки і яких-небудь перепон для вигнання плоду.
Що таке загрозливий розрив матки?
Загрозливий розрив матки — це такий стан, коли ні розриву матки, надривів міометрія ще не відбулося. Клінічна картина такого стану найбільш виражена при механічномупрепятствии до вигнання плоду і декілька менше — при патологічних змінах стінки матки.
Яка клінічна картина загрози розриву матки?
Найбільш типову клінічну картину спостерігають при так званому бандлевському розриві матки, тобто за наявності перепон для плоду, що народжується (загрозливий розрив, що почався і здійснений).
Клінічна картина загрози розриву матки характеризується появою наступних симптомів:
1) бурхлива пологова діяльність (схватки стають сильними і різко хворобливими);
2) матка витягнута в довжину, дно її відхилене убік від середньої лінії, круглі зв'язки напружені і болезненни;
3) контракційне кільце розташоване високо (на рівні пупка) і криво, матка набуває форми пісочного годинника;
4) нижній сегмент матки різко перерастянут і стоншений. При пальпації нижнього сегменту визначається напруга його і різка хворобливість, внаслідок чого не вдається визначити передлежачу частину;
5) з'являється випинання або припухлість над лоном унаслідок набряку клітковини передміхура. Ознака Вастена позитивна;
6) спостерігається утруднення самовільного сечовипускання унаслідок здавлення сечового міхура або уретри між голівкою і кістками тазу;
7) часто наголошується самовільна і безрезультатна скоротлива діяльність при голівці, що високо стоїть;
8) поведінка породіллі стає неспокійною.
Якщо своєчасно не буде надана необхідна допомога, то загрозливий розрив матки перейде в розрив, що починається.
Що характерний для розриву матки, що починається?
Для розриву матки, що починається, характерне приєднання до виражених симптомів загрозли розриву матки нових симптомів, викликаних надривом міометрія.
Схватки набувають судорожного характеру. З'являються сукровичні або кров'яні виділення з родових шляхів, в сечі — домішка крові. Погіршується стан плоду (почастішаннясерцебиття, підвищення рухової активності плоду, відходження меконію при голівних передлежаннях, іноді внутріутробна смерть плоду). Породілля збуджена, скаржиться на сильні, безперервні болі, відчуття страху, боязнь смерті. Часто наголошується порушення ритму перейм, загальна слабкість, запаморочення. За відсутності негайної допомоги відбувається розрив матки.
Яким може бути здійснений розрив матки?
Здійснений розрив матки може бути повним і неповним.
Що таке повний розрив матки?
Здійснений повний розрив матки — розрив всіх трьох шарів стінки матки; частіше відбувається в тілі матки.
Що таке неповний розрив матки?
Здійснений повний розрив матки — це розрив слизового і м'язового шарів матки із збереженням цілості серозного покриву тіла матки; частіше відбувається в нижньому сегменті.
Які прояви здійсненого розриву матки?
За визначенням Р. Гентера, здійснений розрив матки «характеризується настанням зловісної тиші в пологовому залі після багатогодинних криків і неспокійної поведінки породіллі».
У момент розриву породіллі відчувають сильний ріжучий біль, деякі відчувають, що щось трісло, розірвалося. Відразу ж припиняється пологова діяльність. Породілля стає апатичною, перестає кричати. Одночасно з пригніченням стану бліднуть шкірні покриви, наростає почастішання пульсу, падає його наповнення і артеріальний тиск, з'являється холодний піт, тобто розвивається типова картина шоку. Шок обумовлений спочатку різким перитонеальним інсультом у зв'язку з раптовою зміною внутрішньочеревного тиску, а надалі він посилюється кровотечею.
При розриві матки, що наступив, міняється форма живота, зникає напруга черевної стінки, зникають контракцион-ное кільце і напруга круглих зв'язок. Плід повністю або часткововиходить в черевну порожнину, і тому при пальпації частини плоду виразно визначаються безпосередньо під черевною стінкою. Серцебиття плоду зникає. Зовнішня кровотечазазвичай буває несильною, оскільки кров виливається в черевну порожнину, а при неповному розриві утворюється гематома в навколоматковій клітковині.
Описана клінічна картина змінюється залежно від локалізації, розмірів і характеру розриву.
Які ознаки допомагають розпізнати здійснений розрив матки?
Іноді вказаний симптомокомплекс буває виражений невиразно. Так, можуть бути випадки розривів, коли схватки припиняються не відразу, а поступово слабшають, пульс раптово частішає, стає м'яким, таким, що легко стискається.
Наявність якого-небудь одного або двох симптомів, виразно виражених на тлі інших невиразних ознак, може допомогти розпізнаванню цього важкого ускладнення пологів.
До таких ознак належать:
1) подразнення очеревини, що характеризується болючістю при пальпації і самостійним болем в животі, здуттям живота, появою гикавки, нудоти, блювоти;
2) відчуття «хрускоту снігу» при обмацуванні передньої черевної стінки;
3) наростаюча підочеревинна гематома, яка визначається у вигляді м'якої пухлини, що розташованої поряд з маткою і розповсюджується вгору по бічній стінці тазу;
4) блідість шкірних покривів, що раптово наступила, почастішання пульсу, занепад сил при ясній свідомості;
5) рухливість до цього фіксованою у вході в малий таз передлежачої голівки;
6) раптова поява кровотечі після припинення пологової діяльності;
7) відсутність серцебиття плоду;
8) пальпація плоду або його частин безпосередньо під черевною стінкою.
Коли необхідно провести ручне обстеження порожнини матки?
У неясних випадках, при підозрі на розрив матки, а також після плодоруйнівних операцій, після повороту плоду на ніжку, а також при вагінальному родоразрешении з приводу загрозливого розриву необхідно провести ручне обстеження порожнини матки, а шийку матки оглянути за допомогою дзеркал.
Коли необхідно оцінювати перебування рубця на матці?
Відсутність яскравої клінічної картини загрозливого розриву матки, що почався, характерний для вагітних і породіль з рубцем на матці. Тому в тих випадках, коли на матці є рубець, слід наперед визначати його стан, тобто його повноцінність.
У яких випадках рубець на матці вважають неповноцінним?
Рубець на матці вважають неповноцінним, якщо:
- попереднє кесареве розтин був проведений менше року тому;
- у післяопераційному періоді була лихоманка;
- рубець заживав вторинним натягом;
- розріз на матці був корпоральним;
- плацента розташована в області рубця;
- під час даної вагітності наголошувалися болі в животі або кров'яні виділення задовго до пологів;
- визначається хворобливість рубця при його пальпації або при ворушінні плоду;
- шкіра в області рубця спаяна з належними тканинами пе редней черевної стінки;
- при пальпації або при УЗД рубця визначали його стоншення і/або ніші.
Що слід робити при появі симптомів загрози розриву матки?
При появі симптомів загрози розриву матки необхідно негайно припинити пологову діяльність і закінчити пологи оперативним шляхом.
Для зняття пологової діяльності необхідно дати глибокий наркоз. Найлегше і швидше це досягається інгаляцією фто-ротана в суміші з киснем.
Як проводити родорозрішення при загрозливому розриві матки?
При голівці, що стоїть у вході в малий таз, показане родорозрішення шляхом кесарського розтину; при голівці, що стоїть в порожнині малого тазу, — плодоруйнівна операція. Поворот плоду на ніжку, екстракція плоду за тазовий кінець і накладення акушерських щипців протипоказані, оскільки вони можуть привести до розриву матки. Після видалення плоду і дитячого місця необхідне ручне обстеження порожнини матки.
Що слід робити при розриві, що почався і здійсненому, матки?
При розриві матки, що почався і здійсненому, показана негайна лапаратомія. Чим менше пройде часу від початку розриву до операції, тим краще її безпосередні результати. Якщо операція проведена в перші 2 години, смертність складає 29 %, а якщо пізніше, то вона досягає 42 %.
Під час операції з черевної порожнини видаляють плід, плаценту і кров, що вилилася.
Який об'єм оперативного втручання при розриві матки, що почався або здійсненомуу?
Об'єм оперативного втручання залежить від стану жінки, характеру розриву і інфікування матки. При важкому загальному стані жінки, а також при лінійних невеликих розривах матки, що недавно відбулися, у молодих жінок за відсутності інфікування проводять зашивання розривів після освіження країв рани. У всіх інших випадках проводять надпіхвову ампутацію або екстерпацію матки. Після закінчення операції показана ретельна ревізія органів черевної порожнини.
Які ще заходи необхідно проводити при розривах матки?
До початку операції, в час і після її закінчення проводять боротьбу з шоком і крововтратою за загальноприйнятими принципами, корекцію гемокоагуляции, починають антибактеріальну терапію.
Що відбувається, якщо діагноз здійсненого розриву матки під час пологів не встановлюється?
У таких випадках, якщо породілля не помирає від кровотечі, то протягом найближчої доби розвиваються симптоми, характерні для розлитого перитоніту. Стан породіллі стає важким, риси обличчя загострюються, очі западають. Мова суха, обкладений нальотом. Пульс частий, слабкий. Скарги на болі, черевна стінка напружена, різко болезненна. Позитивний симптом Щеткина-блюмберга. Наростають явища парезу кишечника, нудота, гикавка, блювота. Після встановлення діагнозу показана негайна лапаротомія, екстирпація матки і дренуваннячеревної порожнини.
Яка техніка операцій при розривах матки?
При розривах матки черевну порожнину розкривають розрізом по середній лінії від лона до пупка. Для кращого доступу рекомендується продовжувати розріз вище за пупок, обходячи його зліва. Якщо плід знаходиться в черевній порожнині, то витягують його, а потім і послід, що відокремився. Матку захоплюють рукою, обернутою марлевою серветкою, і виводять в рану. Оглядають її і встановлюють розміри і характер розриву для вирішення питання про об'єм операції.
Якими методами досягають повного гемостазу?
При неповному розриві матки, якщо під її очеревинним покривом є гематома, необхідно розітнути очеревину, видалити рідку кров і згустки і накласти лігатури на пошкоджені судини. У тих випадках, коли розрив розташований по ребру матки і утворилася гематома в параметрії, іноді доводиться йти на перев'язку маткової артерії у місця її відхождення від внутрішньої підчеревної артерії або навіть на перев'язку останньої.
Яка техніка зашивання розриву матки?
Після досягнення повного гемостазу ножицями або скальпелем січуть розірвані краї рани, підрівнюють їх або січуть залишки старого рубця. Це необхідно, щоб правильно з'єднати краї рани маткової стінки і забезпечити хороше загоєння її. Рану зашивають окремими швами в два поверхи по тій же методиці, що застосовується при кесаревому розтині. Перітонізацию проводять накладенням безперервного шва. Іноді для перитонизации можна використовувати очеревину міхурово-маткової складки або круглу зв'язку. Черевну порожнинупросушують і передню черевну стінку пошарово зашивають, залишаючи дренажі. Проводять задню кольпотомію і виводять ще один дренаж.
Розриви шийки матки
Як часто зустрічаються розриви шийки матки?
Розриви шийки матки при пологах відбуваються досить часто. За даними різних клінік, частота їх коливається в широких межах — від 3 до 60 %, причому у першородячих вони спостерігаються в 4 рази частіше, ніж у повторнородячих.
Які причини розривів шийки матки?
Причини виникнення розривів шийки матки різноманітні. В більшості випадків є поєднання декількох чинників.
Причинами розривів шийки матки є:
1) зміни шийки матки запального характеру, рубцових зміни;
2) ригідність шийки матки у старих першородячих;
3) надмірне розтягування шийки матки при великому плоді, розгинальних передлежаннях голівки;
4) швидкі і стрімкі пологи;
5) тривалі пологи при передчасному відходженні вод;
6) тривалий тиск шийки матки між голівкою і кістками тазу;
7) оперативні пологи — щипці, вакуум-екстракція плоду, поворот плоду на ніжку, витягання плоду за тазовий кінець, ручне відділення плаценти і виділення посліду;
8) плодоруйнівні операції;
9) нераціональне ведення II періоду пологів, рання потужная діяльність.
Яка класифікація розривів шийки матки?
Розриви шийки матки залежно від їх глибини ділять на три ступені:
До I ступеня відносять розриви шийки матки з однієї або двох боків не більше 2 см.
До II ступеня відносять розриви більше 2 см, але піхв, що не доходять до склепінь.
До III ступеня відносять розриви, що доходять до зведення або перехідні на нього.
При перших пологах практично у всіх випадках відбуваються поверхневі (до 1 см) надриви шийки матки, внаслідок чого зовнішній зів надалі набуває щілеподібної форми.
Яка клініка розриву шийки матки?
Єдиним симптомом розривів шийки матки є кровотеча з родових шляхів, яка виникає в основному після народження плоду і посліду при матці, що добре скоротилася. Кровотеча може бути від незначного до профузного, витікаюча при цьому кров має яскраво-червоний колір.
Чи завжди буває кровотеча при розривах шийки матки?
Ні, не завжди. Інтенсивність кровотечі при розривах шийки матки не завжди прямо пропорційна ступеню розриву. Істотне значення має калібр пошкодженої кровоносної судини, наявність або відсутність тромбів в ній
Як діагностують розриви шийки матки?
Для того, щоб поставити діагноз розриву шийки матки після пологів, необхідно оглянути шийки матки за допомогою дзеркал. Цей огляд обов'язковий для всіх породіль.
Як оглядають шийки матки після пологів?
Шийки матки після пологів оглядають при хорошому освітленні в малій операційній в асептичних умовах. Шийку матки оголяють за допомогою дзеркал, захоплюють вікончистими щипцями спочатку за передню губу, потім, перекладаючи їх і розтягуючи краї, оглядають шийку матки на всьому протязі через кожні 2 см (мал. 25.4).
Яка методика відновлення шийки матки при її розриві?
Поширений до теперішнього часу метод зашивання розриву шийки матки відразу після отхождения посліду полягає в накладенні однорядного шва синтетичною або кетгутовоюниткою. Шви накладають через всі шари шийки матки з боку піхви, починаючи від верхнього краю розриву у напрямку до зовнішнього зіву, причому першу (провізорну) лігатуру накладають декілька вище за місце розриву (мал. 28). Відновлення анатомічної цілісності шийки матки після пологів можна проводити шляхом накладення дворядових кетгутовихшвів по методу, розробленому В. И. Ельцовим-Стрелковим (1975) для зашивання матки при кесаревому розтині (мал. 29).
Розриви промежини і піхви
Як часто зустрічаються розриви промежини?
Розриви промежини є найбільш частим видом акушерського травматизму і зустрічаються в 7-15 % всіх пологів, причому у первородящих вони спостерігаються в 2-3 рази частіше, ніж у повторнородящих.
Які причини розривів промежини?
Найбільш частими причинами розривів промежини є наступні:
1) неправильне надання акушерської допомоги — передчасне розгинання і прорізування голівки;
2) швидкі і стрімкі пологи;
3) великий плід;
4) оперативне родорозрішення (акушерські щипці, вакуум-екстракція);
5) ригідність тканин у першородячих старше 30 років, рубці, що залишилися після попередніх пологів, а також висока промежина;
6) анатомічно вузький таз, особливо плоскорахитический, при якому відбувається швидке прорізування голівки, і інфантильний, при якому спостерігається вузький лонний кут;
7)прорізування голівки великим розміром при розгинальних передлежаннях: переднеголовному, лобовому, лицевом.
Які бувають розриви промежини і як вони відбуваються?
Розриви промежини можуть бути мимовільними і насильницькими: До самовільних відносять такі розриви, які виникають незалежно від зовнішніх дій, а до насильницькихвідносять розриви, що виникають унаслідок нераціонального ведення пологів (акушерська «агресія») або у зв'язку з родорозрішувальними операціями.
Розрив промежини може починатися із задньої або бічної стінок піхви, але частіше починається із задньої спайки з подальшим переходом на промежину і задню стінку піхви.
Які симптоми загрози розриву промежині?
Розриву промежини передують ознаки, що свідчать про загрозу розриву і виражаються в значному випинанні промежини, її ціанозі, набряку, а потім і зблідненні. Поява цих ознак пов'язана спочатку із здавленням вен і утрудненням лімфатичного і венозного відтоку, а потім з ішемізації тканин унаслідок здавлення артерій. Шкіра промежини стає блискучою, на ній з'являються незначні тріщини, і відбувається розрив промежини.
Що необхідно зробити при появі симптомів загрози розриву промежині?
При появі симптомів загрози розриву промежині проводять або серединний розріз її — перинеотомію, або бічний розріз (при низькій промежині) —е эпизиотомію, оскільки рівні краї різаної рани заживають краще (см. гл. 24).
Чи можуть бути ізольовані розриви піхви?
Розриви піхви найчастіше є продовженням розривів промежини, але можуть спостерігатися і ізольовані розриви піхви. Тому стінки піхви повинні бути оглянуті навіть при незначній кровотечі і обов'язково зашиті. Іноді розриви піхви можуть бути глибокими і проникати до навколопіхврвої і навіть навколоматкової клітковини. Зашивання таких розривів технічно важко і вимагає хорошого знання анатомії. При таких глибоких розривах можуть утворитися гематоми, можливе їх інфікування.
Як класифікують розриви промежини по ступенях?
Розрізняють чотири ступені розриву промежини (мал. 30):
розривши I ступені — порушується цілістність тільки задньої спайки;
- розривши II ступені — порушується шкіра промежини, стінки піхви і м'яза тазового дна, окрім зовнішнього сфінктера прямої кишки;
- розривши III ступені — окрім вищеперелічених утворень відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки;
- розривши IV ступені — окрім вищеперелічених утворень відбувається розрив передньої стінки прямої кишки.
Рідкісною формою розриву промежини є центральний розрив її. У цих випадках ні задня спайка, ні зовнішній сфінктер прямої кишки не страждають, а рвуться тканини, лежачі між цими утвореннями. В результаті плід народжується через отвір, що утворився, а не через статеву щілину.
Які ускладнення можуть бути при розривах промежини?
При розривах промежини в більшості випадків виникає помірна кровотеча, але при II! і IV ступені розриву і особливо при варикозному розширенні вен кровотеча може бути профузним.
Окрім цього, розриви промежини легко інфікуються і можуть стати джерелом розвитку післяпологових септичних захворювань.
Технічно неправильне відновлення цілісності промежини сприяє надалі розвитку опущень і випадань жіночих статевих органів, а при III і IV ступеню розриву може розвинутися нетримання газів і калу або утворитися вагінально-ректальна нориця.
У чому полягає лікування розривів промежини і у яких умовах воно проводиться
Лікування розривів промежини полягає у відновленні анатомічних взаємин тканин шляхом накладення швів.
Зашивання розривів промежини проводять після народження посліду і огляду (а при необхідності і зашивання) шийки матки і стінок піхви. Зашивання проводять в умовах операційної при дотриманні всіх правил асептики і антисептики. Підготовку операційного поля і рук хірурга і асистентів проводять за прийнятими в хірургії правилами.
При I і II ступені розриву зашивання проводять частіше під місцевою інфільтраційною або пудендальною анестезією новокаїном, при III і IV ступені показано загальне знеболення.
Яка техніка операцій при розривах промежини І ступені?
При розриві I ступеня розрив промежини оголяють. На верхній кут рани накладають кетгутовий шов, кінці ниток захоплюють затиском і зволікають догори. Накладають затиски на краї рани в області переходу слизистої оболонки піхви в шкіру промежини.
Рану розкривають, висушують тампонами і оглядають. Розірванні ділянки країв рани висікають.
отім на відстані 1 см один від одного накладають окремі кетгутові шви на стінку піхви, починаючи з кута розриву. Причому голку необхідно проводити під всією раневою поверхнею, оскільки інакше залишатимуться простори, де скупчується кров, що заважає загоєнню (мал. 31). Краї шкірної рани сполучають підшкірним косметичним кетгутовим швом, в окремих випадках - окремими шовковими швами. Лінію швів обробляють йодом або йодонатом.
Яка техніка операції при розриві промежини II ступеня?
При розриві промежини II ступеня спочатку накладають кетгутовий шов на верхній кут розриву стінки піхви. Потім декількома окремими швами (накладеними без захоплення слизистої оболонки) сполучають розірвані м'язи промежини (мал. 25.9). Далі зашивання проводять так само, як і при розриві I ступеня.
