Методика организации учебного процесса на практическом занятии.

 

Подготовительный этап

Преподаватель подчеркивает значение темы занятия для последующего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целеустремленной учебной деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия.

Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов.

Актуальность темы: злокачественные опухоли кроветворной и лимфатической систем являются одной из важнейших проблем современной медицины в связи с тенденцией к повышению заболеваемости лейкозами и лимфомы детей и взрослых, а также недостаточность усовершенствования терапевтических мероприятий этой патологии.

 

Основной этап.

Преподаватель проводит со студентами учебную программу с целью формирования новых знаний, умений, практических навыков относительно методики обследования органов кроветворной и лимфатической систем у детей и оценки полученных результатов.

На этом этапе применяют индивидуальный устный опрос, тестовый контроль, ситуационные задачи.

6. Материалы для самоконтроля:

 

Тестовые задания на тему «Гемобластозы у детей»:

 

1. У мальчика 8 лет на шее родители заметили увеличенный лимфатический узел, безболезненный. В анализе крови обнаружен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренная эозинофилия, абсолютная лимфопения, ускоренная СОЭ. Какой диагноз наиболее вероятен?

А, Туберкулез

В. Токсоплазмоз

С. Реактивный лимфаденит

D. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)

 

2. У девочки 15 лет в анализе крови обнаружено увеличение количества лейкоцитов до 25 Г/л, сдвиг влево до промиелоцитов, 8% эозинофилов, 3% базофилов, умеренная анемия, увеличение СОЭ. О каком заболевании можно думать в данном случае?

А. Воспалительная реакция

В. Хронический миелоидный лейкоз

С. Лейкемоидная реакция

D. Инфекционный мононуклеоз

 

3. Девочка 6 лет начала жаловаться на боль в грудной клетке. Кожа бледная, лимфатические узлы всех групп увеличены до 1Х1 см, печень, селезенка не увеличены, на коже конечностей одиночные геморрагии. В анализе крови лейкоциты 3,2Т/л, лимфоциты 94%, СОЭ - 30 мм/час. О каком заболевании можно думать в данном случае?

А. Перихондрит грудины

В. Миокардит

С. Острый лейкоз

D. Остеомиелит

 

4. При какой стадии лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) в костном мозге оказываются клетки Березовского- Штернберга -Рида?

А. 1

В. 2

С. 3

D. 4

 

5. Диагноз гематологической ремиссии при остром лейкозе устанавливается при наличии в костном мозге:

А. Менее 30 % бластов

В. Менее 10% бластов

С. Менее 5% бластов

D. Отсутствии бластов в препарате

 

Ответы: 1d, 2b, 3c, 4d, 5c

 

Ситуационные задачи на тему: «Гемобластозы у детей»

 

Задача №1

Ребенок 3-х лет поступил в детский стационар с жалобами на небольшое количество геморрагий на ногах, сниженный аппетит, повышение температуры тела. Ребенок заболел 3 недели тому назад, когда стал менее активным, побледнел, иногда жаловался на боль в ножках.

Во время осмотра: состояние ребенка тяжелое, наблюдается выраженная бледность, вялость, на коже голеней умеренное количество петехий. Лимфатические узлы во всех группах размером 1,0 х 1,5 см, в легких выслушивается пуерильное дыхание, тоны сердца достаточно звучны, над верхушкой - нежный систолический шум. Живот увеличен в объеме, печень пальпируется на 3 см ниже от края реберной дуги за l.medioclavicularis dextra, селезенка на уровне пупка, плотная. Менингеальных симптомов не обнаружено. В анализе крови: эритроцитов-3,2 Т/л, гемоглобин - 103 грамма/л, цветной показатель - 0,87, лейкоцитов 13 Г/л, тромбоцитов - 23 • 109/л, бластов - 49 %, сегментоядерных нейтрофилов - 14 %, лимфоцитов - 37 %, СОЭ - 25 мм/час. В миелограмме: 84 % бластов, реакция на гликоген в бластах в гранулярной форме, на миелопероксидазу реакция отрицательная.

 

1.Какое заболевание наиболее вероятно? Обоснуйте его.

 

2.Какой вариант заболевания в данном случае?

 

Задача №2

У ребенка 4-х лет в марте появилось увеличение лимфатических
узлов на шее справа. По месту жительства лечили тепловыми
процедурами, УВЧ, расценивая увеличение лимфатических узлов как
шейный лимфаденит. Эффекта не было. В декабре того же года в связи с отсутствием
эффекта, ребенка перевели в областную больницу, где после биопсии одного из
увеличенных лимфатических узлов в препарате обнаружили клетки Бере-
зовского – Штернберга - Рида.

 

1.Какой вероятный диагноз?

 

2.Какая этиология заболевания и прогноз?

Задача №3.

Больной Саша М. 8,5 месяцев. Находится в клинике первый день. Родился с массой 3600 грамм. Первый из двойни (второй - мацерированный плод с массой 500 грамм). Период новорожденности был без осложнений. За первых два месяца набрал 1600 грамм. На втором месяце появились бледность, иногда рвота, неустойчивый стул, ребенок похудел. При поступлении в клинику состояние ребенка тяжелое. Бледный, значительная гипертония мышц конечностей, нистагм, большой родничок выпячивается. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка на 4 см ниже реберной дуги. В анализе крови: гемоглобин -60 грамм/л, эритроциты - 1,8 Т/л, лейкоциты -10,2Т/л, СОЭ 33 мм/час. Сегментоядерные нейтрофилы -2%, лимфоциты - 0,5%, бластные клетки -97,5%. В миелограмме 87% бластных клеток (миелобластов). Анализ ликвора: белок - 1,3 г/л; цитоз - 3712, клеточные элементы типа миелбластов.

1.Поставьте диагноз.

2.Какая лечебная тактика?

Ответы на задачи на тему: «Гемобластозы у детей»

 

1.Острый лимфобластный лейкоз.

Интоксикационный синдром (бледность, вялость, сниженный аппетит), геморрагический синдром (петехии на ногах), лимфопролиферативный синдром (увеличенные лимфоузлы, печень, селезенка), осалгии, лабораторные данные: анемия нормохромная, I степени тяжести, тромбоцитопения, лейкоцитоз за счет лимфоцитов и бластных форм (49%), ускорение СОЭ, 84% бластных клеток в миелограмме.

Вариант лимфобластный (реакция на гликоген в бластах в гранулярной форме, реакция на миелопероксидазу негативная).

 

2Л.имфогрануломатоз (Лимфома Ходжкина).

Этиология - сочетание экзогенных и эндогенных факторов, включая генетическую расположенность, общую реактивность, гормональные влияния на лимфоидную ткань, влияние длительной антигенной стимуляции или иммуносупрессивных факторов. Установлена связь болезни с антигенами HLA. Прогноз зависит от стадии патологического процесса, при стадиях I и I1 возможно полное выздоровление, при III, IV стадиях - в 96% больных возможна продолжительность жизни 5 лет.

 

3.Острый миелобластный лейкоз, нейролейкоз.

Терапию лейкемии проводят соответственно протоколу, лечение нейролейкоза проводят интралюмбальным введением цитостатических препаратов с последующим облучением.

 

 

Литература

Основная литература:

 

1. Детские болезни / Под ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоровье, 1999.-С. 483-497, 545-549.

2. Майданник В.Г. Педиатрия. - Харьков: Фолио, 2004. - С. 474-506, 600-619.

3. Педиатрия: Науч. пособие / А.В. Тяжкая, Е.П.Винницкая, Т.И. Лутай, и др.: Под ред. проф. А.В. Тяжкой.-К.: Медицина, 2005.-С. 294-301.

4. Педиатрия / Под ред. А.В.Тяжкои.- Винница.: Новая книга, 2008.-С. 353-360.

Дополнительная литература:

 

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. - Спб. и др.: Питер, 2001.- С. 635-670, 716-720.