Клиника неходжкинских лимфом.

Заболевание длительное время может протекать бессимптомно. Главным симптомом является обычно безболезненное увеличение лимфатических узлов. Клинические проявления обусловлены локализацией патологического опухолевого роста. При локализации в брюшной полости возникают перемежающиеся боли в животе, увеличение размеров живота, может развится кишечная непроходимость. Если локализация в средостении - признаки дыхательной недостаточности, кашель, поражение кольца Пирогова - Вальдейера - гнусавость голоса, затруднения при глотании и др.

 

Диагноз

У больного гемобластозом необходимо провести такой комплекс обследований:

· Физикальное обследование органов и систем.

· Общий развернутый анализ крови.

· Обязательными диагностическими мероприятиями является пункция костного мозга со следующим цитологическим, цитохимическим, иммуноцитологическим и цитогенетическим/молекулярно-генетическим исследованием лейкемических (бластных) клеток. Параллельно морфологические исследования проводятся также на бластных клетках периферической крови. Диагноз острого лейкоза достоверный при наличии 25-30% и больше бластных клеток в миелограмме.

У детей с неходжкинскими лимфомами наличие больше 5% опухолевых клеток в костном мозге свидетельствует о лейкемизации опухолевого процесса.

· У детей с лимфомой необходима биопсия лимфатического узла с патоморфологическим, цитологическим, цитохимическим, иммуноцитологическим исследованием клеток опухоли.

· Анализ спинномозговой жидкости - при остром лейкозе для определения наличия поражения ЦНС и группы риска; при лимфомах - для определения стадии в случае неходжкинских лимфом. Обязательным является цитологическое изучение клеток центрифугированного ликвора.

· ЭКГ, сонография с определением сократительной функции миокарда.

· ЭЭГ.

· Биохимическое исследование крови для оценки функции почек, печени; при подозрении на лимфому - исследования ЛДГ (лактатдегидрогеназы), мочевины.

· Коагулологические тесты.

· Исследование на инфекции (вирусы гепатитов В, С, и других, ЦМВ, вирусы герпеса, бактериологическое обследование).

· осмотр глазного дна.

· УЗИ почек.

· КТ органов грудной и брюшной полости, при необходимости КТ головного мозга.

 

Ургентной помощи во время постановки диагноза могут требовать больные Т-клеточным лейкозом или неходжкинской лимфомой в результате развития синдрома ВПВ или трахеокомпрессии. При большой опухолевой массе клиническую проблему даже до начала специфического лечения может составлять синдром клеточного лизиса со следующим развитием гиперурикемии и почечной недостаточности.

 

Диагноз острого лейкоза ставится в случае наличия в анализах крови нормохромной, гипорегенераторной анемии, тромбоцитопении, лейкоцитоза с наличием в случае классической картины в лейкоцитарной формуле бластных клеток, лейкемического провала, ускоренной СОЕ. В миелограмме - наличие больше 25-30% бластних клеток. Вариант острого лейкоза устанавливается после цитохимического, иммунофенотипического и цитогенетического исследования бластных клеток.

 

Диагноз лимфомы Ходжкина подтверждается наличием в лимфатических узлах клеток Березовского-Штернберга-Рида. Для гемограммы характерный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренная эозинофилия, абсолютная лимфопения, ускоренная СОЭ.

 

Диагноз неходжкинских лимфом устанавливается при морфологическом исследовании пораженных лимфатических узлов или других пораженных тканей. После подтверждения диагноза проводят терапевтическое стадирование патологического процесса - обследование всех групп лимфатических узлов, изучения неврологического статуса, общего анализа крови, исследования костного мозга (проводят несколько пункционных биопсий, в некоторых случаях трепанобиопсия), исследования ликвора, а также иммунофенотипического, цитогенетического исследования.

 

Лечение больных острым лимфобластным лейкозом

Лечение острого лейкоза направлено на максимальное уничтожение (эррадикацию) лейкозных клеток. Примером лечения острого лимфобластного лейкоза является протокол BFM.

Лечение проводят согласно протоколу I, протоколу М, протоколу ІІ.

Лечебный протокол состоит из индукции - Протокол I, консолидации - Протокол М и реиндукции - Протокол II (за основу лечебного протокола принят оригинальный протокол All-bfm-2000.

Группа риска определяется выраженностью гиперпластического синдрома, наличием инициального поражения ЦНС, наличием неблагоприятных хромосомных аномалий t(9;22) и t(4;11), отсутствию гематологической ремиссии на 33-й день лечения согласно протоколу I.

Лечение пациентов группы высокого риска предусматривает выполнение интенсивных элементов (блоков) химиотерапии в качестве консолидации/реиндукции ремиссии (блоки Hr1, Hr2 и Hr3 - в целом 3 или 6 блоков в зависимости от варианта протокольной схемы). Обязательным элементом лечебного протокола является поддерживающая терапия в течение 2-х лет - прием меркаптопурина ежедневно, метотрексата -1 раз в неделю.

Некоторым группам пациентов (при Т-клеточном лейкозе, при нейролейкемии, высокой группе риска) проводится профилактическое облучение головного мозга в дозах 12-24 Гр.

Контроль ответа на лечение осуществляется путем регулярных пункций костного мозга, изучения картины ликвора в динамике, оценки клинических проявлений. При ликвидации всех проявлений пролиферативного синдрома, отсутствия лейкемических клеток в ликворе и при наличии < 5% бластных клеток в пунктате костного мозга констатируется ремиссия заболевания. Качество ремиссии можно контролировать путем изучения минимальной резидуальной болезни молекулярно генетическим или иммуноцитологическим методами.

 

Лечение болезни Ходжкина (лимфогранулематоз) проводят согласно протоколам.

Лечение лимфогранулематоза включает комбинацию полихимиотерапии с облучением инициально пораженных участков. Наиболее эффективными для детей и одновременно наименее опасными с точки зрения отдаленных последствий являются схемы OЕРА/ ОРРА (Онковин, этопозид, преднизолон, адриабластин, прокарбазин) и COPP (циклофосфан, онковин, прокарбазин, преднизолон) необходимое количество которых обусловлено стадией заболевания и учетом степени поражения нелимфоидных органов с последующим облучением зоны пораженных болезнью участков.

Диспансерное наблюдение первично пораженных зон осуществляется каждые три месяца в течении первых двух лет по окончанию лечения, каждые 6 месяцев на 3-м и 4-ом году, а затем - при возникновении подозрения на рецидив заболевания.

Лечение неходжкинских лимфом проводят с использованием полихимиотерапии. Лечение детей с лимфобластной неходжкинской лимфомой должно осуществляться по схеме лечения острого лимфобластного лейкоза.

Лечение детей с В-клеточными лимфомами предусматривает повторные короткие курсы полихимиотерапии с включением средне/высокодозированого метотрексата и высокодозированного цитозара согласно протоколу.

Больным с крупноклеточными лимфомами проводится блочная терапия в объеме, который отвечает стадии заболевания (см. заказную литературу).

Обязательным элементом лечения детей с неходжкинскими лимфомами является профилактика или (в случае инициального поражения) лечение ЦНС-заболевания путем интратекальных введений цитостатических препаратов.