Карта расчета площади и тяжести поражения кожи

Кафедра дерматовенерологии

Заведующий кафедрой Адаскевич В.П.

ПреподавательЗыкова О.С.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: Казакевич Евгений Олегович, 28.05.1987, 29 лет

 

Диагноз (МКБ-10): L 40

Клинический диагноз: Псориаз обыкновенный, крупнобляшечный, стационарная стадия, непрерывно рецидивирующие течение

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения: нет

 

Даты курации: с 28.11.2016 по 29.11.2016

 

 

Куратор: студент 1 группы 4 курса лечебного факультета

Пушкин Игорь Игоревич

 

Проверил преподаватель _______________________________________

 

Оценка ___________________ _______________________________

Подпись И.О. Фамилия преподавателя

Паспортные данные

 

Ф.И.О пациента: Казакевич Евгений Олегович

Дата рождения, возраст: 28.05.1987(29 лет)
Место жительства: г. Глубокое
Место работы, занимаемая должность: Глубокский РУЧС
Дата поступления в клинику: 23.11.2016
Дата выписки: 29.11.2016

 

Жалобы пациента

 

При поступлении: пациент предъявляет жалобы на высыпания в виде папул и бляшек, некоторые из которых покрыты чешуйками. Также пациент предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. Потерю аппетита, бессон­ницу, снижение трудоспособности, раздражительность, озноб, чувство зяб­кости пациент отрицает.

В день курации: на высыпания в виде папул и бляшек, на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. Суточную ритмику зуда отрицает.

 

 

История развития настоящего заболевания
(anamnesis morbi)

 

Начало и давность заболевания: пациент считает себя больным с 2005 г. (11 лет назад). Когда впервые отметил высыпания на коже разгибательных поверхностях локтевых суставов, сопровождающиеся зудом. Обратился к врачу в поликлинику, где прошел курс лечения. В последующие годы появлялись новые высыпания на нижних конечностях, что заставило больного обратиться к врачу. 23.11.2016 был госпитализирован в стационар для подбора адекватной терапии.Рецидивы и сезонность отсутствуют.

 

 

История жизни

(anamnesis vitae)

Сведения о перенесённых заболеваниях: вирусном ге­патите, туберкулёз, венерологические заболевания, травмы, операци, интоксикации пациент отрицает.

Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

Здоровье родителей, заболевания в семье: туберкулез, сифилис, он­кологические заболевания никто в семье не болел. Мать болела псориазом.

Образование средне - специальное, семейное положение: женат, жилищные усло­вия: удовлетворительные.

Профессиональный анамнез: профессиональные вредности отсутствуют.

Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты отсутствуют.

Физическая активность и интеллектуальные нагрузки присутствуют.

Вредные привычки: алкоголь, курение.

 

 

Общее состояние

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное, гиперстеническая конституция, выражение лица спокойное.

Общие свойства кожного покрова:

Цвет: смуглая.

Растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей нормальный.

Оценка интенсивности потоотделения и салоотделения: умеренное.

Определение дермографизма: смешанный.

Определение мышечно-волоскового рефлекса: не вызывается.

Определение чувствительности кожи: болевая, температурная, тактильная чувствительность присутствует.

Особенности распределения подкожно-жировой клетчатки: распределена равномерно.

Состояние подкожных лимфатических узлов: не величины, болез­ненность, подвижность отсутствует.

Состояние красной каймы губ: наличие шелушения, трещин, эро­зий или язв, корочек или корок отсутствует.

Общие свойства слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, век, губ, полости рта и носа, наружных половых органов и кожи перианальной об­ласти): цвет: бледно-розовый, отсутствуют наличие эрозий, язв, корочек или корок, отделяемого.

Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти на руках без патологических изменений, на ногах - желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениямиРазвитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Система органов дыхания.Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено. Сердечно-сосудистая система. Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 72 удара/мин. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок в норме. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Система пищеварения. Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Мочеполовая система.Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный. Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет. Нервная система. Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Дерматологический статус

(Status dermatologicus)

Эластичность и то­нус кожи не изменен. Температуры кожи не изменена. Болезненность отсутствует.

При поскабливании и удалении чешуек выявляется феномен псориатической пленки, а затем на поверхности пленки проступают капельки крови (феномен кровяной росы). В области высыпаний на месте травмируемой кожи выявляется изоморфная реакция (феномен Кебнера).

Излюблен­ная локализация: локти, колени.

Сыпь симметрична, мономорфна, представлена бляшками, отдельных папул не выявляется. Величина бляшек от 5см и более, они незначительно возвышаются над уровнем здоровой кожи и имеют неправильные очертания, а единичные бляшки – округлые. Бляшки резко ограничены от окружающих тканей, имеют красный цвет, на нижних конечностях бляшки имеют ярко красный ободок (ободок Пильнова). Поверхность бляшек шероховатая, обильно покрыта мелко пластинчатыми, рыхлыми, белыми, легко отпадающими чешуйками. Высыпания имеют плотноватую консистенцию, располагаются неравномерно, имеют склонность к слиянию. Слизистые оболочки и ногти не поражены, в процесс вовлечена кожа разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Среди субъективных ощущение больной отмечает умеренный зуд в местах высыпаний. Появление новых бляшек не обнаружено.

Вторичных элементов на осно­вании результатов визуализации не обнаружено.

Индекс PASI = 9.4(не тяжелая форма).

 

Карта расчета площади и тяжести поражения кожи

(с учетом баллов по шкале PASI)

 

 

План обследования пациента с применением лабораторных и специальных методов исследования

 

1. Патоморфологическое исследование: микроскопия биоптата и определение характера патологического процесса.

2. Микроскопическое исследование чешуек кожи.

3. Исследование крови: общий анализ крови, биохимический анализ крови, посев крови на стерильность, серологические реакции.

4. Исследование мочи: общий анализ мочи.

5. Люминесцентная диагностика с помощью лампы Вуда кожи.