Периодизация при лечении ДЦП

Установлено 4-е периода восстановительного лечения, на протяжении которого должно проводиться комплексное воздействие с целью нормализации двигательной сферы больного и социальной адаптации: острый – до 14 дней; ранний восстановительный – до 2 месяцев; остаточных явлений (резидуальный) – после 2 лет (Бортфельд С.А., Рогачева Е.И., 1986).

В остром периоде преобладает медикаментозное лечение, в случае необходимости–укладки. В раннем восстановительном периоде добавляются и другие средства комплексного лечения: массаж с пассивными движениями по суставам, фиксации стоп и кистей туторами и шинками в среднем положении. В позднем восстановительном и резидуальном периодах комплексное лечение включает медикаментозные средства, ЛФК, рефлексотерапию, ортопедическую помощь, физеотерапевтическое лечение, психо- и трудотерапию.

Течение заболевания при всех его формах подразделяется на три стадии:

- ранняя стадия;

- начальная резидуальная (восстановительная) стадия;

- поздняя резидуальная стадия.

Ранняя стадия заболевания – первые 3 – 4 недели периода новорожденности. В этой стадии гемо- и ликвородинамика, возникающая в процессе родов, может вызвать значительные нарушения регуляции тонуса мышц по типу экстензорной ригидности, подавлять активность врожденных двигательных рефлексов, что нередко рассматривается как важнейшие признаки развившегося ДЦП. Однако нередко дети с такими нарушениями деятельности НС в дальнейшем, когда острые явления, вызванные перенесенной родовой травмой, стихали, оказывались практически здоровыми.

В случаях, когда родовую травму или асфиксию получает плод с уже имеющимися у него заболеваниями мозга, то такие симптомы, как повышенная температура, приступы асфиксии, тремор конечностей, общее тяжелое состояние проходят, а нарушения тонуса мышц и движений, продолжают развиваться. С этого времени начинается вторая стадия заболевания – начальная резидуальная. В зависимости от формы и тяжести заболевания она длится от нескольких месяцев до 3 – 4 лет. Для второй стадии характерны задержка и нарушение первых этапов развития двигательных навыков. Эта стадия очень короткая при двойной гемиплегии, тяжелой спастической гемиплегии. Она очень быстро переходит в подобных случаях в последнюю конечную резидуальную стадию.

Хроническая резидуальная стадия ДЦП характеризуется тем, что при остающихся активными тонических рефлексах (их активность может продолжать нарастать) установочные рефлексы (рефлексы позы) не формируются или формируются лишь их элементы, произвольная моторика резко задерживается в своем развитии. Нарастают и патологические синергии, определяя в совокупности с тоническими рефлексами и патологически развивающимися установочными рефлексами формирование патологического двигательного стереотипа. Контрактуры появляются в этой стадии заболевания, так же как и сколиоз, еще функциональные, но уже начинают формироваться и органические контрактуры, особенно в голеностопных и тазобедренных суставах. Нарушается развитие первичных слуховых и зрительных реакций, слуховое и зрительное внимание. На основе имеющихся двигательных – кинестетических нарушений начинают формироваться нарушения оптико-пространственного гнозиса, схемы тела, праксиса, стереогноза. Нарушение психического развития усугубляется формирующейся речевой патологией. Отсутствие или слабость контактов с окружающими усугубляет задержку психического развития.

Третья стадия заболевания – поздняя резидуальная, характеризуется окончательным формированием патологического двигательного стереотипа, организацией контрактур и деформаций на основе неврологических синдромов, развившихся в течение первых стадий заболевания.

Конечная стадия первой степени характеризуется патологическими двигательными стереотипами, позволяющими ребенку самостоятельно или с поддержкой передвигаться, овладеть письмом, элементами самообслуживания, трудовыми процессами. Речь ребенка может быть нормальной или же имеются некоторые речевые нарушения.

Конечная стадия второй степени может наступить очень рано, в первые месяцы жизни ребенка, если наблюдается микроцефалия, прогрессирующая атрофия мозгового вещества или в тех случаях когда дети не лечатся, хотя форма заболевания первоначально являлась вполне курабельной. Во всех этих случаях. Как правило, у детей не развивается психика и речь или же развитие их идет дефектным путем. Дети с конечной стадией второй степени оказываются, как правило, некурабельными.

Медикаментозная терапия включает средства, снижающие мышечный тонус (производные диазепина, баклофен, мидокалм, циклодол, ботокс, диспорт), улучшающие проведение нервных импульсов в синапсах (медиаторы), уменьшающие гиперкинезы, нормализующие течение обменных процессов в нервной ткани, ноотропные препараты, биогенные стимуляторы, иммунокорректоры, общеукрепляющие средства, а также другие медикаменты в зависимости от сопутствующих симптомов. В ранней стадии заболевания используют препараты снижающие внутричерепное давление.

Купируя спастические проявления при ДЦП, эти препараты не являются патогенетическим средством. Фармакологическая денервация (блокада), вызванная этими препаратами, усиливает трофические нарушения в тканях и при длительном применении может привести к ухудшению состояния ребенка. Эффект от введения препарата длится 3 – 4 месяца, после чего спастические явления рецидивируются и требуется повторение инъекции.

На всех стадиях и при всех формах болезни показаны препараты, улучшающие мозговое и периферическое кровообращение. Для стимуляции психического развития широко применяются аминокислотные и ноотропные препараты. По показаниям используются противосудорожные, дегидратирующие и нейропсихотропные средства. Для уменьшения развития спаек назначают рассасывающую терапию.

Оперативное лечение. В некоторых случаях, особенно при контрактурах и деформациях, при угрозе вывиха тазобедренного сустава, препятствующих развитию статических и локомоторных навыков, приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Методы оперативной коррекции:

· традиционные нейроортопедические операции на спазмированных мышцах, их сухожилиях, деформированных или недоразвитых суставах:

1) расслабление мышц: а) путем абсолютного удлинения одного или многих сухожилий или пластического удлинения мышц, например, ахиллопластика; б) посредством относительного удлинения, например, укорачивающая остиотомия.

2) коррекция равновесия мышечной силы посредством пересадки сухожилий, например, пересадка внутренних сгибателей голени на наружный мыщелок бедра с целью уменьшения внутренней ротации бедра.

3) вмешательство на костях и суставах с целью устранения неправильного положения и увеличения стабильности конечности.

4) операции на нервах, иннервирующих спастичные мышцы для устранения чрезмерной мышечной активности.

· методы функциональной нейрохирургии (селективная дорзальная ризотомия – разделение задних корешков на фасцикулярные группы на уровне конского хвоста, частичное пересечение волокон периферических нервов, иннервирующих спастические мышцы).

Планируя операцию, следует определить преобладающую форму патологической рефлекторной тонической активности, механизмы статической компенсации, взаимоотношения между ними после оперативного вмешательства. Коррекцию контрактур и деформаций при ДЦП нужно рассматривать, с позиций воздействия на общий моторный статус ребенка. Оперативное лечение применяют, прежде всего при спастических формах ЦП, иногда при смешанных спастико-гиперкинетической и спастико-атактических формах. Операция на нижних конечностях проводятся чаще, чем на верхних.

В то же время практика показывает, что любое оперативное вмешательство на развивающемся организме приводит впоследствии к различным деформациям и еще больше утяжеляет клинику ДЦП.