(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Дата рождения
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
4. Серия и номер сертификата
5. Сертификат выдан
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий
(указать вид расходов)
| в размере | руб. | коп. |
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
| б) получение образования ребенком (детьми) в размере | руб. | коп. |
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы
| в размере | руб. | коп. |
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, намерен(а) направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:
| на обучение ребенка (детей) в размере | руб. | коп. |
(сумма прописью)
на иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы
| в размере | руб. | коп. |
(сумма прописью)
поступление которого(ых) планируется;
(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение)
в) формирование накопительной части трудовой пенсии *
| в размере | руб. | коп. |
.
(сумма прописью)
Средствами материнского (семейного) капитала ранее.
(указать – не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
;
(указать – не лишалась(ся), лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),.
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
;
(указать – не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
;
(указать – не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,.
(указать – не принималось (принималось))
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлен(а).
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, ознакомлен(а).
(подпись заявителя)
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными
(наименование органа, утвердившего Правила)
| от | № | ознакомлен(а) |
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
| (дата) | (подпись заявителя) |
Данные, указанные в заявлении,
| соответствуют представленным документам | |
| (подпись специалиста) |
Заявление и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял
| (дата приема заявления) | (подпись специалиста) |
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял
| (дата приема заявления) | (подпись специалиста) |
Приложение 2
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
