Отчет о проведении терапевтического практикума

Дата	Тема	Вопросы	Ответы	Участники	Кол-во часов
	Гештальт-терапия психосоматических расстройств.	1.Различные теоретические модели возникновения психосоматических расстройств.	Условно можно выделить три направления в исследовании психосоматической проблемы: 1. Психодинамическое / характерологическое 2. Психофизиологическое 3. Интегративное. В историческом аспекте можно выделить следующие основные направления развития психосоматической медицины: I. Несистемные (однолинейные) концепции: 1. Психоаналитические концепции. Конверсионная модель. С точки зрения З. Фрейда, психопатологические симптомы поддерживаются динамикой бессознательных сил — энергии (либидо) и аффекта (катексиса), ограниченных в своем внешнем проявлении социальными нормами. Когда под воздействием жестких социальных норм-запретов прямое выражение аффективных побуждений становится невозможным, динамическое напряжение бессознательных сил реализуется в виде символов, спроецированных на проблемную область жизни пациента. Истерия как психопатологический синдром вызывается, по мнению З. Фрейда, неразрешенным эмоциональным конфликтом (психической травмой), осознание которого не поощряется социальными нормами и вместо того чтобы быть отреагированными в спонтанном выражении, испытываемые человеком отрицательные эмоции, возникающие при травмирующем событии, подавляются. Однако вызываемое аффектом энергетическое напряжение никуда не девается и обращается в болезненный симптом. Отсюда возникает представление о конверсионном (conversion — обращение, переход из одного состояния в другое) механизме истерических расстройств, когда болезненный симптом выступает символическим выражением эмоционального конфликта. Нарушение телесной функции есть соматизированное выражение несовместимых с осознаваемым «Я» идей. Теория специфического для болезни психодинамического конфликта Ф. Александера. Гипотеза о психосоматической специфичности, выдвинутая Ф. Александером, опиралась на три базовых положения: 1. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определённым заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие (в то время ещё не известные) генетические, биохимические и физиологические «Х-факторы». 2. Определённые жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты. 3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервномышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях. 2. Характерологически- ориентированные концепции. Кречмер Э.Г. (1924): Связь типов темпераментов с соматической патологией; Направление Гиппократа и Галена получило свое развитие в ХХ веке. В 1924 г. Э. Кречмер находил склонность у лептосомов к легочному туберкулезу, язве желудка; у пикников – к ревматизму, атеросклерозу, печеночным болезням; у атлетов – к эпилепсии, мигрени. - Dunbar F. (1943): Теория "личностного профиля": описаны профили личности для 8 заболеваний: ревматоидный артрит, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь и др. F. Dunbar на основании изучения социально-психологического анамнеза более полутора тысяч пациентов сделала вывод об общности личностных черт у больных с одинаковыми диагнозами (как правило, хроническими заболеваниями). Согласно ее концепции, каждому психосоматическому заболеванию соответствует определенный тип личности, специфическая констелляция личностных черт, «личностный профиль» (например, коронарный, язвенный тип личности и т.д.). - Friedman M., Rosenman R. (1960): Понятие А- и Б- типов личности; понятие о чрезмерно усиленных реакциях поведения при данных типах. Концепция поведения типа А. Поведенческий тип А («коронарный тип») как фактор риска ишемической болезни сердца был описан американскими кардиологами Friedman M., Rosenman R., (1959). Тип А включает следующие характеристики, проявляющиеся в поведении: * амбициозность; * агрессивность; * соревновательность; * нетерпеливость. Противоположным типу А является тип Б, который характеризуется выдержанностью, неторопливостью, отсутствием тенденции к соперничеству, гибкостью, уравновешенностью. В масштабных проспективных исследованиях было показано, что наличие поведения типа А в 2 раза повышает вероятность развития ишемической болезни сердца. В 1981 году Национальный институт США по исследованию сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute) официально признал поведение типа А фактором риска ишемической болезни сердца. 3. Психофизиологические теории. - Wolff H. (1946): Специфичная реакция конкретного органа на стресс, концепция "специфичности личности по способу функционального ответа"; H. Wolff отрицал существование константной и очерченной психосоматической специфичности личностного конфликта, считал, что специфичным в психосоматическом заболевании является способ функционального ответа на стресс. Опираясь на идеи H. Selye, он утверждал, что каждому человеку свойственен определенный набор физиологических реакций, возникающих в ответ на стрессовые воздействия и определяемых наследственными факторами. Автор рассматривал психологические, физиологические, поведенческие изменения как сопутствующие друг другу реакции на стресс. II. Системные концепции: 1.Теории Эго-психологии Теория де- и ресоматизации М. Шура. В процессе раннего детского развития в рамках десоматизации наступает нейтрализация сексуального либидо и агрессивности, которые употребляются в действиях, соответствующих установкам «Я» и реальности. И наоборот, в случаях регрессивного развития может вновь возникать прорыв либидо и агрессии, который при ограниченности функции «Я» (слабость «Я») может вновь приводить в процессе ресоматизации к появлению психосоматической картины симптомов. Это чаще происходит у людей, переживших в раннем детстве много травм и обнаруживающих ограничение функции «Я», причём «выбор органа» определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью. Концепция алекситимии. Термин «алекситимия» ввел Сифнеос в 1973 г. Алекситимия буквально обозначает: «без слов для чувств» (или в близком переводе — «нет слов для названия чувств»). Алекситимия является психологической характеристикой, с которой связана неспособность словесно определить и описать возникшее чувство. Неидентифицированное чувство вызывает физиологическое напряжение, вызывающее изменение на соматическом уровне. Человек не может различить собственно чувство и телесное ощущение и фокусирует свое внимание на телесных ощущениях, что только усиливает напряжение и приводит к соматическим нарушениям вследствие психофизиологической перегрузки. Из-за того, что сильная эмоция не подвергается вербальной символизации и, следовательно, остается недоступной сознанию, она начинает непосредственно воздействовать на организм, причиняя неблагоприятные последствия. На психологическом уровне алекситимия проявляется снижением способности к символизации, скудостью содержания фантазий и других проявлений воображения, большим фокусированием на внешней стороне событий, а не на внутренних переживаниях в связи с ними. Алекситимия может возникать как психологическая защита на эмоциональный стресс («вторичная алекситимия») и развиваться в отсутствие психофизиологических механизмов (биохимический дефицит), отвечающих за функции воображения («дефицитарная алекситимия»). То, что квалифицируется как алекситимия, в некоторых случаях может оказаться культурной или субкультурной характеристикой. Уровень алекситимии измеряется при помощи специального опросника — Торонтской Алекситимической Шкалы. III. Гомеостатические теории: 1.Теории патологии раннего развития - Ammon H. (1981): Теория "нарушения симбиоза"; Автор считал, что нарушения здорового симбиоза приводят к первичному дефициту "Я" ребенка. "Психосоматогенная" мать либидозно (энергетически) реагирует только на телесные потребности ребенка или обращает на него внимание в тех случаях, когда он болен. Взаимодействие с матерью теперь начинает осуществляться через психосоматический симптом. С ребенком обходятся как с вещью, а не как с личностью; и симптом заполняет провал "Я". Психосоматическое заболевание имеет двойную функцию. С одной стороны, оно позволяет матери поддерживать с ребенком такую форму контакта, которая находится в созвучии с его бессознательными страхами и запросами. С другой – оно позволяет ребенку, приспособившемуся к бессознательному конфликту матери, создать себе мост для контакта. Таким образом, психосоматическое заболевание во взрослом состоянии становится выбранным средством контакта, регрессией к раннему опыту. - Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. (1990): Теория нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи как источника психической травматизации личности. Авторы в качестве источника психической травматизации личности, приводящего к психосоматическим заболеваниям, видели нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи, в которой растет и развивается ребенок. Авторы отметили, что от типа отношений в родительской семье зависит возникновение у него психосоматических расстройств. 2. Теории объективных отношений - Engel G. L. (1962): Реакции сохранения – ухода или потери "ключевой фигуры"; модель потери или угрозы потери объекта привязанности; Автор показал, что такие тяжелые соматические заболевания как лейкемия, язвенный колит у взрослых и детей часто развиваются вслед за потерей "ключевой фигуры", игравшей наибольшую роль в жизни человека. G. Engel выдвинул идею о том, что психосоматические больные используют "ключевую фигуру" как средство, жизненно необходимое им для успешной адаптации. 3. Неройгуморальные теории W.B. Cannon (1932) – эмоции эволюционно представляют собой психофизиологическую реакцию на стрессовое событие, подготавливающую организм к одному из двух типов реакции: борьбы (гнев) или бегства (страх). В современных условиях физиологически эти реакции не претерпели изменений, однако полностью лишились своего моторного компонента, оставаясь представленными в виде переживаний и соматовегетативных реакций. Последние могут быть источником нарушений со стороны внутренних органов. - Selye H.(1953): Концепция "общего неспецифического синдрома адаптации; Описанный W.Cannon симптомокомплекс соответствует первой стадии развития стресса по Г. Селье – стадии тревоги. Г. Селье рассматривал стресс как общий синдром адаптации – неспецифическую реакцию организма на любой значимый раздражитель. В своем развитии эта реакция проходит три стадии: 1. Стадия тревоги (непосредственной реакции на воздействие). 2. Стадия резистентности (эффективного сопротивления стрессору и/или адаптации к его воздействию). 3. Стадия истощения (нарушения адаптации вследствие истощения адаптационно-компенсаторных ресурсов). Г. Селье описал нейроэндокринные изменения, характерные для каждой из стадий. 4. Физиологические теории Психосоматическая медицина в свете теории научения. Учение Павлова об условных рефлексах. Условный рефлекс –это элементарная форма индивидуально выработанной реакции. Условный рефлекс, определяемый также как условная (кондиционированная) реакция, возникает тогда, когда вместе с без-условным (некондиционированным) раздражителем, который рефлекторно вызывает без-условную реакцию, вместе с этой некондиционированной реакцией появляется повторно нейтральный для неё раздражитель. Первоначально чисто рефлекторная реакция через некоторое время при одновременном повторении обоих раздражителей также вызывается первоначально нейтральным (условным) раздражителем и обозначается как условная (кондиционированная) реакция. Таким образом, новый (условный) раздражитель независимо от волевых процессов регуляции приобретает возможность контроля за определённым поведением. Если условный и безусловный раздражители больше не появляются совместно, то наступает ослабление, а затем и исчезновение условного рефлекса (погашение или затормаживание). Интегративный подход в психосоматике. (В.Вайцзеккер, Т. Икскюль) При интегративном подходе здоровье и болезнь рассматриваются в контексте сложного биопсихосоциального взаимодействия. В интегративных моделях подчеркивается многофакторность этиологии и патогенеза любого заболевания, необходимость рассмотрения его с системных позиций. Представители этого направления делают акцент на исследовании психосоматических и соматопсихических соотношений в контексте функционирования сложно организованной системы, взаимодействующей с окружающим миром в его многообразных проявлениях. Интегративная позиция ориентирована на процесс, а не на структуру. Она пытается объяснить тот парадоксальный факт, что у человека могут возникать симптомы как при наличии, так и при отсутствии признаков анатомического повреждения или нарушений физиологических функций.	Илюкович Т. Исакова Т. Цырулик А. Буслюк М. Клименко Н. Князева Е.
2.Гипотеза соматической (ретрофлексивной) проекции как попытка синтеза двух теоретических линий объяснения психосоматических расстройств.	1. Симптом есть превращенная форма контакта, который был ретрофлексирован и отчужден путем проекции потребности на определенный орган тела. 2. На уровне телесных процессов обычно существует контрсимптом, позволяющий избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее застывшем виде. Диалог симптоматических и контрсимптоматических ощущений может быть прямо соотнесен с той психологической ситуацией, с тем типом взаимодействия с окружающим миром, который является пусковым для данного симптома. Способ, с помощью которого можно прямо работать с симптомом, разработан Фрицем Перлзом. Ф.Перлз применял его при работе со сновидениями и называл методом идентификации с проективным образом (Perls, 1969). Первым шагом является превращение частичной проекции в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств. Вторая стадия — это реконструкция личного контекста взаимоотношений. Как это происходит? Третья стадия — стадия ассимиляции проекции. Ее сущность состоит в принятии ответственности за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу и/или другому лицу. Четвертая стадия — стадия полного обращения ретрофлексии. Технически этот процесс, как правило, связан с тестированием устойчивости обретенной ответственности (например, в реальных взаимодействиях с участниками группы, если работа с пациентом идет в групповом режиме).
3. Внимание гештальт-терапевта к опыту телесного симптома.	Любое психологическое содержание заложено в теле. Это общеизвестно по В. Райху. Мышечные блоки, или более широко, мышечное напряжение, в том числе связанное с симптомом, отражает психологический контекст. В гештальттерапии симптом понимается как следствие хронического напряжения низкой интенсивности, которое в свою очередь возникает в результате подавленного переживания. Переживания возникают в процессе контакта с окружающей средой и, следовательно, симптом является превращенной формой контакта. Так как симптом это в первую очередь телесная функция, важно фокусироваться на теле: следовать за телесными импульсами, за энергией. Итак, путь к осознаванию переживания лежит через тело. Целостный (integrated) подход к личности старается взглянуть на любой процесс (такие как конфликт, жизненная тема, физический симптом) как на часть большого целого, которое включает соматические и физиологические аспекты. Любое психологическое явление (например, конфликт между частями "Я", эмоциональная травма, незаконченное взаимодействие) есть часть большого гештальта, которое включает физическое выражение этой дилеммы (например, паттерн, напряжение, манера поддерживания тела, задержка дыхания). Любой соматический симптом, такой как хроническое напряжение или искажение позы, - есть выражение большого целого, включающее психологическую дилемму и являющееся частью его выражения. Также, физические симптомы, такие как напряжения в области плеч, являются частью целого, включающего и психологический контекст. Например, такое напряжение может сдерживать за спиной руки, чтобы клиент не поддавался импульсу оттолкнуть кого-либо и установить границы. Первоначально внимание пациента акцентируется на телесных реакциях (сердцебиение, дыхание, напряжение в мышцах), затем устанавливается связь между ощущениями в теле и эмоциональными реакциями. На этом этапе уже возможно построение телесной метафоры. Например, тело «развалилось» на стуле, в переводе — отдых, покой. Тело напряглось, «свернулось» — тревога. Здесь важно следующее: переводит не сам терапевт, терапевт спрашивает пациента, удерживая телесное состояние в фокусе внимания клиента.
4.Специфика психологической помощи при различных психосоматических заболеваниях.	Американский психоаналитик Ф.Александер, являющийся одним из родоначальников психосоматический медицины, представил психологическую интерпретацию семи заболеваний, которые с тех пор считаются классическими психосоматическими расстройствами. По версии Александера это: 1) Язва желудка и двенадцатиперстной кишки 2) Язвенный колит 3) Нейродермит 4) Бронхиальная астма 5) Артериальная гипертензия 6) Гиперфункция щитовидной железы 7) Ревматоидный артрит Кратко рассмотрим основные характеристики этих заболеваний и специфику психологической помощи на примере бронхиальной астмы. Бронхиальная астма. Психоаналитик Ф.Александер выдвинул концепцию астматического приступа, в которой о симптоме говорится как о подавлении плача. Ребёнок, зовущий рыданиями мать, может задохнуться плачем, если мать долго не подходит. Он отказывается от плача – мать всё равно не подойдёт – и замыкается в одиночестве. То, что в основе формирования приступа удушья лежит подавление рыданий, подтверждается наблюдением за больными во время приступа и укладывается в упоминавшуюся ранее парадоксальность: • несмотря на тяжесть состояния, астматики склонны уединяться; • приступ удушья может завершиться плачем (Любан-Плоцца, Пёльдингер, Крёгер, Ледерах-Хофман, 2000). Приступ бронхиальной астмы – это попытка зарыдать в виде бронхоспазма и прерывание рыдания в виде отказа от работы диафрагмы (спазма диафрагмы, что подтверждается рентгенологическими исследованиями – Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Важный момент в понимании формирования симптома – то, что действие и противодействие происходят в разных точках организма, иначе симптома попросту бы не существовало (как можно представить одновременно спазм и дилатацию бронхов?). Здесь, при описании симптома как «действия — противодействия», уместно вспомнить о феномене пары «симптом — контрсимптом». «Контрсимптом — это телесный процесс, позволяющий избегать острой манифестации симптома и удерживать симптом в более или менее застывшем виде». Стадийность формирования заболевания определяет терапевтическую тактику: · Поэтапная работа: 1. Отреагирование и принятие гнева, раздражения (агрессии); 2. Отреагирование и принятие горя, отчаяния, безысходности (плача). · Поддержка полярных тенденций: агрессии (раздражения, требования, движения к…) – ухода (бессилия, смирения, движения от…). Цель работы: научиться заботиться о себе (не ждать появления идеальных родителей, их заботы) и требовать от окружения то, что оно реально может дать. Артериальная гипертензия. По данным W. Grace и D. Graham (1952), артери-альная гипертензия часто начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряжённого ожидания. Типичные высказывания гипертоников: «Я должен быть готов ко всему», «Я такой, что принимаю на себя все трудности», «Никто меня не удержит, я готов на всё». Провоцирующими ситуациями часто бывают длительные состояния страха, нехватка времени и нарастающее напряжение. По данным F. Alexander и соавт. (1968), централь-ным пунктом психодинамики пациента с эссенциальной гипертензией является постоянная борьба с нарастающим враждебно-агрессивным чувством. В то же время существуют трудности самоутверждения. Пациенты боятся потерять благосклонность других людей и поэтому контролируют проявления своей враждебности. В детстве они обычно склонны к приступам ярости и агрессии. Бывший прежде агрессивным ребёнком, взрослый человек становится подчёркнуто уступчивым, не может за себя постоять. Понимание возможности потерять из-за своей агрессивности расположение родных и близких заставляет ребёнка контролировать свою враждебность и скрывать её. Язвенный колит. У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Эти больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, а свой гнев выражают весьма сдержанно. Александер полагает, что у таких личностей ключевым моментом является также фрустрированная потребность своей зависимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые «облегчаются» кровавым поносом. У 60% больных обострению предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У больных низкая самооценка и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой бессознательно переживается больными как угроза собственному существованию. Больным явно недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В результате проведённых на протяжении более 30 лет и актуальных для последующих десятилетий исследований Н. Weiner и соавт. (1957) была подтверждена гипотеза о том, что в возникновении язвы двенадцатиперстной кишки участвуют 3 фактора: физиологический, психологический и социальный. Согласно теории F. Alexander у больных с язвой ДПК инфантильное желание зависимости (получить путём пассивного питания любовь и внимание) вступает в конфликт с возросшим “Я”. Орально-рецептивные желания, которые на межличностном уровне означают безопасность, близость, любовь, заботу, а на уровне еды – быть накормленным, могут не реализоваться, т.к. будут отвергаться из-за внутренней амбивалентности посредством активности, честолюбия, настойчивой самостоятельности и самоутверждения, агрессии против защищающих их и олицетворяющих материнство лиц путём отвергания, пренебрежения, сверхкомпенсации и/или будут фрустированы вследствие внешнего отказа, может быть, вследствие утраты тех или иных лиц, доверительного окружения или вследствие перегрузки себя работой, самостоятельностью или ответственностью. В целом в личностной структуре можно видеть противоречивые устремления, которые и формируют невротический конфликт язвенного больного: это пассивный, зависимый, депрессивный тип, который выражает свои регрессивные желания прямо и неприкрыто. Имеется также гиперактивный, агрессивный тип, у которого поверхностная лич-ностная структура целиком определяется соответствующими формами реагирования и ком-пенсаций. Гипертиреоз. Несколько десятилетий назад гипертиреоз относили к числу типичных психосоматических заболеваний (F. Alexander). В настоящее время представляется оправданным взгляд на двухэтапный механизм развития заболевания (Н. Weiner), в соответствии с которым предрасполагающие факторы могут действовать совместно с ранними детскими семейными влияниями в процессе приобретения предрасположенности. Для пациентов с гипертиреозом характерно ярко выраженное сознание ответственности и готовность к деятельности, которые, однако, подавляются чувством страха, проявляясь посредством контрафобий. Постоянная предвосхищаемая угроза безопасности преодолевается напряжением собственных сил. Многие исследователи отмечают готовность пациентов проявлять заботу о других, например ухаживая за больными. Часто это проявляется в виде взятия на себя материнских обязанностей по отношению к младшим братьям и сестрам, что ведёт к гиперкомпенсации агрессивных побуждений и соперничества с ними. Угроза без-опасности – частое явление как у взрослых, так и у детей. Ревматоидный артрит Экспериментальные исследования показали, что при хроническом суставном ревматизме отмечается повышенный мышечный тонус при раздражениях и отягощающих ситуациях по сравнению с показателями в контрольной группе. Очевидно, что больной суставным ревматизмом переносит свои конфликты преимущественно на мышечные реакции. Больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов. Попытка разрешить эти импульсы представляет собой комбинацию самоконтроля и «благотворительной» тирании над другими. У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера: A. Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба или ярость. Б. Мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения. B. Выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профес-сиональный спорт, интенсивная работа по дому, в саду и т.д.). Эти три особенности характера представляются при ревматоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не приспособлены к требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая переработка конфликта в сфере агрессивности и честолюбия. Нейродермит Приступы нейродермита часто возникают при проблемах в партнёрских отношениях, разлуке или появлении лиц, которые имеют большую эмоциональную притягательность для больных. Нередко обнаруживаются переживания и проявления сильных аффектов, ожиданий, желания близости, сексуальности и её фрустрации вследствие собственной амбивалентности или отказа партнёра. При этих конфликтах, связанных с ситуацией сближения, во многих описаниях подчёркивается роль собственной телесности, желания и удовлетворения, возможности показать и представить себя в телесном облике. Эти описания обычно определяют понятием «эксгибиционизм».