Какова медицинская эффективность обучения пациентов в Школе здоровья?

Внедрение школ для пациентов с артериальной гипертонией в реальную практику позволяет уже в течение одного года получить значительную медицинскую и социально-экономическую эффективность этой новой организационно-функциональной модели профилактической деятельности. Есть данные, что в результате обучения пациентов и формирования партнерства между врачом и пациентом в лечебном процессе вдвое увеличилась частота достижения целевого уровня АД у пациентов (с 21% до 48%). Достоверно уменьшилось число пациентов с ожирением (на 5,4%), с умеренной и выраженной гиперхолестеринемией (на 39%), снизилось число курящих (на 52%).

Достоверно сократилось число больных, злоупотребляющих жирами, углеводами и солью. Уменьшилась доля пациентов с ипохондрическими и депрессивными проявлениями, с высоким уровнем стресса. Существенно изменились установки пациентов и отношение к здоровью: улучшилась мотивация больных на выполнение профилактических рекомендаций; снизилось число больных, считающих действия медицинского персонала неэффективными; экономический фактор перестал считаться главным препятствием для выполнения рекомендаций врача по оздоровлению.

Организация Школ здоровья

в системе первичного звена здравоохранения

Анализ показателей здоровья населения Челябинской области выявил, что хронические неинфекционные заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические) формируют основную причину сверхсмертности и преждевременной смертности населения. Именно эти заболевания связаны с образом жизни и факторами риска (курение, неправильное питание, низкая физическая активность, сахарный диабет, артериальная гипертония, стресс и др.), которые имеют чрезвычайно высокую распространенность среди жителей Челябинской области.

Исследование прав человека на укрепление здоровья и профилактику заболеваний, проведенное на репрезентативной выборке населения Челябинской области в 2001 - 2002 гг., показало, что улучшить состояние здоровья хотели бы 82,6 % респондентов. Определяя ответственных за собственное здоровье, 80 % указали самого себя, 13 % - медработников. При этом 85 % опрошенных считали, что органы управления здравоохранением должны больше внимания уделять профилактике заболеваний и укреплению здоровья.

В этих условиях возрастает роль медицинского работника в вопросах обучения пациентов здоровому образу жизни, профилактики заболеваний (первичной, вторичной, третичной). Большинство хронических заболеваний в настоящее время нельзя излечить, но можно реально контролировать и обеспечивать профилактику осложнений, что может существенно продлить жизнь больных и повысить ее качество. Однако успешно контролировать хроническое заболевание, даже с максимальным использованием арсенала современной медицины, но без активного участия пациента, не представляется возможным.

Решению указанных задач может способствовать создание в системе первичного звена здравоохранения Школ здоровья. Обучение в Школе здоровья определяется как помощь пациентам в приобретении и поддержании навыков, необходимых им для максимального управления их жизнью в условиях хронического заболевания, либо в определенные периоды жизни (беременность, кормление новорожденного). Это лечебно-образовательный процесс, являющийся полноправной областью здравоохранения, составной и непрерывной частью ведения пациентов. Терапевтическое обучение сориентировано на пациента, создано для помощи пациентам и их семьям в понимании своего заболевания/состояния, эффективном лечении, ведении здорового образа жизни, обучении уходу за собой, сотрудничестве с медицинским персоналом. Все это, в конечном счете, ведет к улучшению качества жизни пациента.Школы здоровья должны усиливать терапевтический эффект традиционного профессионального лечения хронических заболеваний путем обучения больных и внести свой вклад:

- в улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов;

- в снижение личных расходов пациентов, связанных с болезнью;

- в уменьшение материальных расходов медицинских учреждений и общества в целом на медицинское обслуживание пациентов.

Учебные программы для Школ здоровья должны основываться:

- на активном обучении и укреплении способностей пациента в планировании и разработке собственного непрерывного обучения;

- на основе представлений о здоровье, потребностей и проблем пациента;

- на активном партнерстве медработника и пациента в управлении здоровьем;

- на сотрудничестве пациентов друг с другом.

Основные темы обучения являются общими для многих хронических заболеваний и включают: причины заболевания; объяснение некоторых сторон патологического процесса и связанных с ним симптомов; классификацию остроты и тяжести заболевания, так как с этими вопросами тесно связана обоснованность лечения; лечение, перечень препаратов, показанных этому пациенту, основные концепции терапии, побочные эффекты лекарств; осложнения заболевания и симптомы ухудшения; что может случиться при прогрессировании болезни и недостаточном лечении; практические навыки наблюдения за состоянием (измерение АД, индекса массы тела, глюкометрия, пикфлоуметрия); рекомендации по здоровому образу жизни: диете, физической активности, отказу от вредных привычек, принципах уменьшения влияния стресса.

В реализации таких программ, наряду с медицинскими работниками, должны принимать участие средства массовой информации, руководители предприятий, администрация района или города.

Школа здоровья должна проводиться медицинскими работниками, владеющими навыками обучения пациентов. Подготовка по данным программам должна стать частью последовательного обучения работников здравоохранения и может быть включена в базовое медицинское образование врачей, медицинских сестер и других медработников.

Школа здоровья является особой формой работы с больными, и медицинские работники, проводящие Школы здоровья, должны уметь:

- адаптировать свое профессиональное поведение к пациентам и их заболеваниям;

- сочувствовать пациентам при общении;

- осознавать потребности пациентов;

- учитывать возможности пациентов, снижение познавательных функций, существующее у хронических больных;

- учитывать эмоциональное состояние больных;

- доходчиво рассказывать пациентам об их заболевании и методах лечения;

- помогать пациентам в управлении своим образом жизни;

- давать пациентам советы как управлять различными факторами, которые могут вмешиваться в лечебный процесс;

- оценивать процесс обучения в плане терапевтических результатов (клинический, психологический, социальный, экономический эффект);

- периодически оценивать и корригировать способы преподавания в Школе здоровья.

Профессионально подготовленные по программам терапевтического обучения медицинские работники становятся важным ресурсом, они должны поощряться к индивидуальной и групповой лечебно-образовательной работе в Школах здоровья.

Медицинский работник помогает больному осознать суть происходящего, показывает связь между его поведением и опасностью для здоровья, необходимость соблюдения рекомендаций по лечению и ведению здорового образа жизни для предупреждения осложнений. Знания - важный, но недостаточный стимул для того, чтобы изменить свое поведение. Для каждого человека повод и мотивация к изменениям индивидуальны, и врач должен попытаться помочь в поиске мотива. Пациент должен сам выбрать те факторы риска, на которые он должен повлиять. Отказаться от вредных привычек сразу - непосильная задача для многих. Врач обязан посоветовать больному, какими проблемами ему надо заняться в первую очередь. Задачи по изменению образа жизни должны быть реалистичны, точно сформулированы, определенны во времени и иметь возможность оценки их выполнения.

В процессе проведения Школы здоровья медицинский работник должен:

- узнавать и приспосабливаться к представлениям пациента о здоровье, хроническом заболевании и его лечении;

- адаптировать обучение к уровню подготовленности, прошлому опыту и пониманию пациента;

- учитывать готовность пациента к восприятию информации;

- практиковать активное слушание пациента;

- вовлекать его в процесс обучения;

- поощрять к установлению собственных целей и самооценке;

- определить способы пациента справляться со своим заболеванием и лечением;

- оценивать навыки и поведение больного на основании личного опыта пациента;

- разъяснять и инструктировать больного по поводу прописанного лечения;

- обучать справляться с трудностями, связанными с соблюдением пациентом режима питания;

- выявлять препятствия на пути к эффективному долгосрочному лечению и уходу;

- смоделировать и разрешить различные проблемные ситуации;

- председательствовать на групповом обсуждении вопросов управления лечением, групповой дискуссии;

- индивидуально проводить с пациентом поддерживающие его разговоры;

- оценивать степень усвоения пациентом объяснений и инструкций по поводу прописанного лечения.

Роль больного в лечении хронического заболевания не может ограничиваться пассивным подчинением медицинским назначениям. Он должен быть активным, ответственным участником терапевтического процесса.

Среди психологических влияний на эффективность обучения существенную роль играет фактор, который можно назвать "готовностью к изменениям в поведении". В 1983 - 86 гг. И. Прочаска и К. Ди Клементе обосновали так называемую "спиральную модель" процесса изменения поведения. Ее основной концепцией является обоснование стадийности изменений поведения человека, который пытается отказаться от определенных пристрастий или перейти к другому, более здоровому образу жизни. В соответствии с этой моделью, процесс изменений состоит из нескольких стадий:

1. Безразличие.

Пациент не осознает, что его поведение является проблемным, приносит вред здоровью и избегает обсуждения этой проблемы, возможностей перемен.

2. Обдумывание изменений.

Пациент начинает задумываться над возможными последствиями своего поведения. Он признает, что его образ жизни не является правильным, и это во многом определяет состояние его здоровья. Эта стадия предполагает активный поиск информации и характеризуется большой озабоченностью неправильным поведением.

3. Подготовка к изменениям.

Пациент начинает осознавать проблему, обдумывает конкретные планы действий, преодоление трудностей и препятствий. Стадия завершается принятием решения, что характеризуется твердым намерением пациента осуществить перемены в своем поведении.

4. Стадия действия.

Пациент модифицирует свое поведение, связанное с заболеванием: изменяет привычки, наблюдает за контрольными параметрами, участвует в лечебном процессе.

5. Поддержание адекватного заболеванию поведения.

Это финальная стадия процесса, на которой самоконтроль приобретает большую или меньшую стабильность. Процесс перемены подходит к концу, когда вырабатывается максимум уверенности в своих способностях противостоять срыву в лечении.

Следует учитывать, что в процессе изменения поведения типичным является рецидив, т.е. возврат к прежнему, "неправильному" поведению, который может случаться на любой из перечисленных стадий. Рецидив не означает окончания процесса. Большинство пациентов, переживающих такой эпизод, вновь включаются в процесс перемен, т.к. человек, хотя бы раз испытавший сомнения и обдумавший необходимость изменить образ жизни, все равно неизбежно возвращается к этому.

Эти данные имеют непосредственное отношение к обучению больных, т.к. реальное поведение пациентов соответствует перечисленным стадиям, и пациент не может войти в каждую последующую стадию, не пройдя всех предыдущих. Большинство пациентов находятся на стадии размышления или безразличия, и обучение может облегчить процесс "продвижения" вверх по спирали.

Иногда больной сам находит стимул для изменения поведения. Однако, если такого стимула нет, не нужно настаивать. Необходимо уважать взгляды больного. Если больной наотрез отказывается принять ответственность за свое здоровье, следует предоставить ему возможность оставаться на этой позиции. В конце концов, врач всего лишь помощник, а не нянька.

Организация Школы здоровья в лечебно-профилактическом учреждении

1. Издание приказа по лечебному учреждению, в котором оговорены условия организации Школы здоровья, порядок работы, программа обучения, продолжительность обучения, техническое оснащение, определены: ответственный за организацию деятельности Школы здоровья в учреждении, ответственные за обучение врачи-лекторы, средние медицинские работники.

2. Информация о проведении Школы здоровья должна быть представлена в виде объявления в регистратуре поликлиники, по возможности, освещена в средствах массовой информации.

3. Оборудование отдельного кабинета для занятий:

3.1. Специальное оборудование, необходимое для проведения занятий в Школе здоровья по конкретной патологии: тонометры, спирометры, пикфлоуметры, глюкометры, весы, сантиметровые ленты, гимнастические коврики, доска, мел, инвентарь для лечебной физкультуры, набор для оказания первой помощи оверхед, телевизор, видеомагнитофон.

3.2. Наглядные пособия для больных: муляжи, плакаты, буклеты, памятки, брошюры, видеоматериалы.

4. При проведении Школ здоровья используются унифицированные программы (или учебные модули программ), утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерством здравоохранения Челябинской области, учебно-медицинской комиссией и Ученым Советом медицинских академий высшего профессионального и дополнительного профессионального образования.

4.2 Программа Школы материнства утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2003 N 50 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях" (Приложение 3).

5. Врач/фельдшер, проводящий занятия в Школе здоровья, должен иметь сертификат специалиста или удостоверение государственного образца о тематическом усовершенствовании. Для занятий можно привлекать специалистов по диетологии, лечебной физкультуре (врачи, средний медицинский персонал).

6. Организация занятий в Школе здоровья:

- продолжительность обучения пациентов обычно составляет 1 - 2 месяца;

- рекомендуемое число занятий - 6 - 8;

- рекомендуемая периодичность занятий - 1 - 2 раза в неделю;

- продолжительность занятий 1 - 1,5 часа;

- занятия можно проводить в стационарах круглосуточного и дневного пребывания, в поликлинике, на фельдшерско-акушерском пункте;

- время проведения занятия: вторая половина дня, для удобства работающих пациентов, соблюдения лечебно-охранительного режима для лиц, находящихся на стационарном лечении;

- структура занятий:

20 - 30 % - лекционный материал;

30 - 50 % - практические занятия;

20 - 30 % - ответы на вопросы, обсуждение, дискуссия;

10 % - индивидуальное консультирование.