Диссоциативные расстройства

Эти расстройства, гак же как и соматоформные, Фрейд относил к истерическим неврозам. Новая классификация, предлагаемая в DSMIII, выделяет их в особую категорию, подчеркивая то, что дис-социативные расстройства представляют собой способ избежать стресса не путем «конверсии» внутреннего конфликта в соматическую сферу, а с помощью внезапных сдвигов на уровне памяти, моторного поведения, идентификации или сознания.

Психогенная амнезия-это амнезия, развивающаяся без видимой физической причины в результате психического шока или стресса. Речь идет в этом случае об активном «забывании», избирательно затрагивающем

Таким образом, среди соматических расстройств, обусловленных психологическими причинами, следует различать:

1) психосоматические расстройства, симптомы которых связаны с определенным органом;

2) конверсионные расстройства, симптомы которых связаны с определенной Функцией организма;

3) ипохондрические расстройства, симптомы которых человек воображает.148 Гiaea 12

 

Рис. 12 11. Множественная личность крайне редко встречающаяся аномалия. Ее проявления не раз становились главной темой романов и таких филь­мов. как. например. «Три лика Евы».

одно или несколько травмировавших человека событий. Другими сло­вами, те события, которые человек забывает, «отложились у него в памяти» независимо от всех прочих воспоминаний, которые при этом сохраняются полностью.

Психогенное бегство заключается в том, что человек резко порывает со своим прежним образом жизни, с тем чтобы в другом месте начать новую жизнь как другое «Я». Когда через некоторое время человек восстанавливает свое прежнее «Я», весь эпизод «бегства» выпадает у него из памяти.

Множественная личность свойственна человеку, у которого в разные периоды времени проявляются как бы разные личности, обладающие высокой сложностью и целостностью. Каждая из таких «временных» личностей позволяет человеку переживать чувства и побуждения, кото­рые его «главная» личность отвергает и постоянно игнорирует (Schreiber. 1978). Известны случаи, когда в одном человеке таким образом чередо­валось более 20 разных личностей (рис. 12.11).

Деперсонализация характеризуется потерей контакта человека с пов­седневностью, что приводит его к восприятию жизни как сновидения и к формированию у него впечатления, что все его мысли и действия находятся вне его контроля '.

Психосексуальные расстройства

Существуют многочисленные формы проявления сексуальности, которые только обогащают половую жизнь партнеров. В этом смысле даже девиантное (отклоняющееся) поведение нельзя расценивать как патологию, если оно проявляется людьми добровольно. Поэтому к пси­хосексуальным расстройствам причисляются в DSMIII только случаи нарушений половой идентификации, сексуальных отклонений, ориенти­рованных на необычные объекты, нарушений половых функций или гревош, связанной с гомосексуализмом.

Нарушение половой идентификации включает главным образом транссексуа.шзм, т.е. желание быть существом противоположного пола. По-видимому, гормональное лечение и хирургическое вмешательство

' Это расстройство не следует смешивать с шизофренией, при которой имеет место полный отрыв от реальности. В случае диссоциативных расстройств человек нормально «функционирует» во всех тех сферах, которые воспринимает его личность

 

Рис. 12.12. Травестизм характеризуется желанием одеваться и вести себя как лицо противоположного пола.

с целью сформировать пенис у женщины, желающей превратиться в мужчину, или женских половых органов у мужчины, желающего стать женщиной, могут сделать жизнь таких людей более привлекательной.

Известны также разнообразные парафилии - отклонения, при которых сексуальное удовлетворение связано с необычными объектами или формами активности. Главным образом у мужчин встречается тривестизм, т. е. потребность одеваться и вести себя по-женски, но притом без какого-либо желания изменить пол или вступать в гомосексуальные отношения (рис. 12.12). Фетишизм состоит в том, что половое влечение и возбуждение провоцируется лишь какой-нибудь одной частью тела (например, пальцем ноги) или неодушевленным предметом (нейлоновым чулком, туфлей, женским нижним бельем и т. п.). Зоофилия связана с предпочтением сексуальных отношений с животными. Педофилия характеризуется влечением к детям, не достигшим половой зрелости, как к сексуальным партнерам. Похоже, однако, что в этом случае целью сексуальных отношений скорее бывают легкие прикосновения, нежели половой акт, и что, вопреки распространенному мнению, гораздо чаще встречаются случаи гетеросексуального, а не гомосексуального влечения ¹. Вуайеризм представляет собой расстройство, при котором человек способен получать половое удовлетворение, только наблюдая за незнакомыми людьми, участвующими в сексуальной активности, без их ведома. Эксгибиционизм состоит в том, что человек испытывает сексуальное возбуждение от неожиданного эффекта, который у посторонних производит обнажение им половых органов (по большей часги, однако, эксгибиционист не ищет полового контакта с посторонними).

Садизм и хшзохизм- психосексуальные отклонения, первое из кото­рых выражается в потребности причинять паргнеру с градация, а второе—в потребности быть униженным и страдать, чтобы достичь

К тому же в 85% случаев в таких отношениях участвует друг семьи или знакомый

Рис 12 13 В середине 70-х годов возникло сильное движение протеста гомосексуалистов, отстаивавших свои права на тот образ жизни, который соответствовал бы их природным склонностям

сексуального удовлетворения Как уже отмечалось, о психосексуальной аномалии в таких случаях можно говорить только тогда, когда половой партнер садиста не является мазохистом, и наоборот

Одну из психосексуальнх проблем составляет нарушение половой функции. Оно может быть связано у мужчин либо с полной неспособностью к достижению или поддержанию эрекции (половое бессилие), либо с неспособностью контролировать рефлекс эякуляции (прежде­временная эякуляция), а у женщин-с отсутствием полового возбуждения, неспособностью достичь оргазма (аноргазмия) или с полным или частичным противодействием влагалища проникновению пениса вследствие непроизвольных спазмов (вагинизм)

Эгодистонический гомосексуализм-единственный вид расстройства, связанных с гомосексуализмом, который рассматривается в DSM III. Он свойствен людям, у которых гомосексуальное поведение сопровождает­ся тревогой и сильным чувством вины Можно, однако, задаться вопросом не идет ли в данном случае речь о расстройстве, для существования которого было бы гораздо меньше причин, если бы общество относилось к гомосексуальной ориентации более терпимо⁷

Нарушения контроля побуждений

Это формы патологического поведения, связанные с неодолимой потребностью совершать определенные действия красть без всяких видимых на то оснований (к гептоианич), совершать поджоги {пиромания} или убивать других людей без какой-либо причины, которая позволила бы объяснить приступ подобной мании убийства

Расстройства личности

О расстройствах личносчи говорят только в тех случаях, когда из-за ее недостаточной гибкости и плохой способности к адаптации человек испытывает определенный стресс и трудности в социальной и профес­сиональной жизни

Параноидна ч личность свойственна крайне подозрительным людям Шизоидна ч личность характеризуется некоторой социальной изоляцией и недостаточно эмоциональным переживанием событий Компульсивнач личность присуща педантам и людям, чрезмерно стремящимся к совер­шенству Нарциссическач личность замыкается на самой себе, она испытывает неумеренную любовь к собственной персоне и крайне пренебрежительно относится к социальным условностям и к правам других людей Гистрионическая личность отмечена потребностью постоянно привлекать к себе внимание своим поведением и слишком эмоциональными реакциями Неустойчивая личность характеризуется резкими изменениями настроения, социальных отношений и тех чувств, которые она испытывает к собственному «Я»; нередко она становится жертвой приступов тоски Пассивно-агрессивная личность свойственна зависимым людям, которые внешне кажутся со всем согласными, а на самом деле сопротивляются или оказывают пассивное противодействие требованиям своих близких, которые они чаще всего воспринимают как следствие их нетерпимости

«Избегающая» личное гь проявляет социальную фобию в виде сильного страха и тревоги при переживании тех или иных социальных ситуаций Зависимая личное гь испытывает постоянную потребность в поддержке со стороны других людей и систематически придерживается нейтральной позиции, не склонна к конкуренции и чрезвычайно устойчива к фрустрации

Антисоциальна ч гичность характеризуется неспособностью устанавливать прочные социальные отношения, нежеланием придерживаться принятых норм, малой лояльностью по отношению к другим, несклонностью соблюдать свои обязательства перед ними и, наконец, отсутствием чувства вины даже за свои самые неблаговидные поступки До сих пор, однако, не удавалось установить, обусловлено ли такое поведение социопатов (называемых также психопатами) наследственностью, или же это резулыат неблагоприятной атмосферы в семье и неадекватного воспитания, помешавших нормальному развитию нравственного и социально ориентированного сознания ребенка (см документ 12 3)«Приклеивание ярлыков» и его последствия

Читая эти последние страницы, вы, несомненно, не преминули определить и свое собственное место в предложенной классификации и наверняка узнали себя в одном или даже нескольких из описанных типов людей. В крайнем случае вы узнали в них хотя бы черты одного из ваших родителей, соседки, друга, полового партнера или преподавателя;

такова уж особенность классификации, где представлены все категории психических отклонений,-коль скоро их основные критерии сформули­рованы, всегда найдется такой аспект психической жизни, который соответствует «реальности». Но тогда возникает вопрос: что же считать психическим здоровьем^!

Если верить DSM III, где психическое здоровье определяется по тому же принципу, что и здоровье физическое, то оно характеризуется отсутствием каких бы то ни было симптомов. Отсюда следует заключить, что, поскольку у любого из нас в той или иной степени присутствует какая-нибудь «психопатологическая особенность», всякий психически здоровый индивидуум легко может быть причислен к «ненормальным».

Руководство DSM III предназначено главным образом для медиков. В нем делается попытка как можно точнее описать на языке психиатрии наблюдаемые феномены и объединить их в определенные категории «болезней». В этом смысле DSM III является документом, призванным служить основой для взаимного общения психиатров с тем, чтобы одно и то же заболевание они лечили одинаковыми методами, а диагностика болезней опиралась на симптомы, четко идентифицированные для каждой из них.

Именно с этим, однако, и связан главный недостаток подобного подхода. Рассматривая нарушение поведения в рамках понятий «симп­томы», «заболевание», «диагноз» и «лечение», медицинский подход в значительной мере пренебрегает динамикой поведения и пережива­ниями индивидуума. Человек становится просто «больным» и отныне перестает быть индивидуальностью, которая переживает кризис, вы­званный специфическими обстоятельствами, как то пытаются предста­вить другие подходы. DSM III не рассматривает пациента, страдающего психическим расстройством, как человека, прибегающего к фобическому или шизофреническому поведению для избавления от своих стрессов;

главной задачей оказывается выявление людей, «страдающих» шизофренией или фобией - «болезнью», которую нужно лечить.

Самое пагубное последствие такого «приклеивания ярлыков» заключается в том, что коль скоро ярлык наклеен, человек перестает быть индивидуумом со всеми присущими ему особенное гями. эмоциями и привычками и превращается в одного из параноиков или одного из«Иные» 153

истериков, все поведение которых рассматривается с точки зрения известных для данного «заболевания» симптомов'.

Что касается лечения, то оно зависит от характера заболевания и преследует цель облегчить симптомы болезни, а по возможности и вовсе устранить их. Проблема человека превращается в последнее время в медицинскую проблему, которая в связи с прогрессом химиотерапии все чаще и чаще будет решаться с помощью лекарствен­ных препаратов, а не психологической или социальной поддержки,

Иным подобные соображения могут показаться слишком упрощен­ными или даже смешными. Их, однако, с очевидностью подкрепляют данные опыта, проведенного Розенханом с сотрудниками (Rosenhan et at., 1973) (см. документ 12.5). Как показали эти исследователи, даже здоровые люди рискуют получить диагноз «психоза» и на несколько недель попасть в психиатрическую больницу, если они просто имели неосторожность рассказать, что иногда по ночам слышат какие-то голоса. По данным тех же авторов, как только человек оказывается в психиатрической больнице, его свобода распоряжаться собственной жизнью ограничивается и вместо этого он должен подчиняться больнич­ной дисциплине и распоряжениям врача, от которого зависят все «больные». С этого момента у человека может начаться процесс психи-атризации, в результате которого он попадает в полную зависимость от психиатрической системы и произвола психиатров.

Лечение

Каждому подходу к объяснению аномального поведения соответ­ствует тот или иной способ лечения или по крайней мере психологичес­кой поддержки больного, основанный на тех представлениях, которые формируются относительно его заболевания.

Если эти представления соответствуют медицинскому подходу, сле­дует ожидать, что такой будет и терапия, а забота о больном будет обеспечиваться биологическими методами. Если же эти представления будут носить более психологический характер, то могут быть пред­ложены разные формы терапии, особенности которых будут зависеть от того, с каким научным направлением они связаны. Психоаналитик займется изучением конфликтов, источники которых, по его убежде­ниям, лежат в сфере подсознания; бихевиорист проведет «отучение от Дурных привычек» и попытается восстановить приемлемое поведение:

когнитивисты сделают попытку изменить восприятие человеком испы-

' DSM III рекомендует психиатрам говорить, что «человек болен шизо­френией». а не просто «он шизофреник». Такие нюансы, однако, ничего не меняют: от того что мы скажем «человек болен раком», тот здоровее не станет. В случае функциональных расстройств особенно важно, чтобы диагностика «заболевания» основывалась только на наблюдениях за образом действий и "мыслей человека, а не просто на «объективных симптомах».'

тываемых им трудностей; гуманисты постараются пробудить его соб­ственные силы, которые помогли бы ему самому найти выход из кризиса.

Психиатрия и медицинский подход к лечению психических расстройств

Учитывая то доминирующее положение, которое занимаег психи­атрия в лечении поведенческих расстройств, не приходится удивляться, что большинство пациентов подвергается в больницах психиатрическим методам лечения, предполагающим воздействие на нервную систему человека.

К этому типу терапии, конечно, всегда приходится прибегать в случае органических нарушений, поддающихся лечению лишь с помощью воз­действия на вызвавшую их причину, связанную с травмой, инфекцией или старением. Медицинский подход, однако, распространяют и на другие, чисто функциональные расстройства, используя при этом такие средства, как электрошок, нейрохирургию и во все большей степени химиотерапию.

Биологические методы лечения

Электрошоковая терапия. В 30-е годы у исследователи сложилось впечатление, что лишь немногие из эпилептиков становятся шизофрени­ками. В связи с этим они предположили, что если у шизофреника путем резкого воздействия на мозг искусственно вызвать судороги, сходные с эпилепгическими, то симптомы шизофрении можно ослабить. Проведя несколько опытов с использованием порой небезопасных препаратов. ученые вскоре решили пропускать через головной мозг больного в тече­ние нескольких секунд довольно сильный электрический ток, который вызывал общее повышение мышечного гонуса, а затем и судороги. Последние, однако, оказались настолько сильными, что больного при­ходилось предварительно усыплять, чтобы он не поломал себе ребра или зубы (рис. 12.14).

Хотя, как было установлено позже, многие шизофреники одновременно страдают и эпилепсией, что противоречило первоначальным

Рис. 12.14. Злектрошоковая терапия, которая сегодня, к счастью, в психиа1рии почти не практикуется. состоит в пропускании через мозг усыпленного пациента многократных коротких разрядов сильного электрического тока.наблюдениям, элекгрошоковую терапию продолжали использовать, несмотря на ее многочисленные побочные эффекты: ретроградную амнезию (иногда очень продолжительную), повреждение мозга, а также сердца и легких. До сих пор нет ни доказательств эффективности такой терапии, ни каких-либо указаний на механизм ее действия. На протяжении 50-х и 60-х годов к ней прибегали почти систематически; сейчас ее используют лишь в очень тяжелых случаях ¹.

Нейрохирургия. В 30-е годы была разработана и другая методика, тоже находящая сейчас все меньшее применение. Речь идет о хирургических операциях на головном мозге, включающих разрушение отдельных участков лобных долей (лоботомия) и перерезку нервных пучков, связывающих их с некоторыми нервными центрами. Было отмечено, что такие операции, проведенные на обезьянах, делают животных более спокойными. У человека лоботомию впервые произвел португальский психиатр Мониз (Moniz), который получил сходные результаты. Вскоре, однако, заметили, что наряду со снижением агрессивности у пациента происходит изменение личности, проявляющееся в исчезновении интереса к повседневной жизни и отсутствии эмоций. А ведь восстановить что-либо после такой операции нельзя, и поэтому больные были обречены на бесцветную жизнь автоматов ².

После того как во всем мире были проведены десятки тысяч подобных операций, нейрохирурги в настоящее время почти полностью отказались от лоботомии, прибегая к ней лишь в самых крайних случаях и только после всестороннего обоснования ее целесообразности медицинской комиссией.

Химиотерапия. Открытие в начале 50-х юдов психотропных препаратов произвело переворот в области лечения психически больных (рис. 12.15).

Такие сильные транкви тзаторы, как хлорпромазин, а затем и резерпин (см. документ 3.7), позволили успокаивать самых возбужденных больных и ослаблять галлюцинации и бред у шизофреников. Хотя в этом отношении препараты оказались весьма действенными, было замечено, что они вызывают и многочисленные побочные эффекты. затрагивающие двигательную систему, в особенности ригидность лицевых мышц, сопровождающуюся непроизвольными движениями губ и Щек. Кроме того, действие этих лекарств непродолжительно, и чаще всего больных приходится подвергать повторным курсам лечения.

Что касается слабых транквилизаторов, таких как валиум или либриум, то они оказывают сходное, хотя и менее выраженное действие и в основном применяются для снятия у пациента тревоги. Если не считать риска привыкания, связанного с регулярным приемом этих

Похоже, однако, что несмотря на широкие кампании против этой практики. организованные движениями в защиту прав психиатрических больных, в большинстве западных стран к ней слишком часто продолжают прибегать и поныне

За эти свои работы Мониз в 1949 г. получил Нобелевскую премию

Рис. 12 15 Огромные количества психотропных препаратов, которые ежедневно проглатывают люди, возможно, и облегчают их страдания, но не излечивают от болезни

лекарств (см. гл. 4), они очень часто могут служить чудодейственным средством для отключения от жизненных проблем.

Антидепрессанты действуют противоположно транквилизаторам. Их назначают больным, страдающим депрессией, для «поднятия духа». Некоторые из этих препаратов ¹ оказались очень токсичными, особенно для сосудистой системы, печени и головного мозга. В качестве примера можно привести карбонат лития, который, по-видимому, способен регулировать настроение у людей с аффективными расстройствами, но в то же время вызывает многочисленные побочные эффекты (поражение почек и щитовидной железы, тремор, псориаз и др.): его лечебные дозы очень близки к токсической дозе, способной вызвать тяжелые по­следствия.

Несмотря на риск, связанный с приемом этих лекарств, нельзя оспаривать то, что они позволяют на короткое время стабилизировать поведение больного, а это часто бывает необходимым этапом для проведения психотерапии. Сам по себе их прием, однако, не способен «излечить» заболевание и может привести лишь к зависимости человека

' Ингибиторы моноаминоксидазы (см приложение А)

«Иные» 157

от лекарственных препаратов, чаще всего сопровождающейся его пси-хиатризацией (см. документ 12.6).

Общинная психиатрия

Развитие химиотерапии в 60-е годы породило мысль о том, что наконец-то лечение психически больных и коррекцию их состояния можно будет проводить вне стен психиатрических лечебниц. В результа­те начали создаваться общинные центры психического здоровья, осо­бенностями которых являются кратковременная госпитализация паци­ентов. амбулаторная забота о них и наблюдение за ними в соответствии с медицинскими предписаниями ¹.

Однако если эти новые организации и позволили существенно сокра­тить время пребывания в больницах, они, по-видимому, не уменьшили числа людей, нуждающихся в заботе. Скорее наоборот-число поступле­ний в психиатрические клиники увеличилось, а число повторных поступ­лений иногда даже возрастало в 5-6 раз². Это подтверждает, что лекарственные препараты способны лишь «помогать» больным, но не вылечивать их, и еще раз подчеркивает настоятельную нужду в профи­лактике психических заболеваний и в медицинском просвещении.

Психотерапия

В отличие от медицинского подхода, стремящегося изменить ход мыслей и поведение человека главным образом путем прямого воздей­ствия на нервную систему, психотерапия пытается повлиять на ее функционирование в процессе взаимодействия больного с врачом или с группой других лиц, страдающих сходным расстройством. Существует огромное разнообразие методов психотерапии, разработанных главным образом в 60-е и 70-е годы, так что рассмотреть их все на нескольких страницах невозможно.

Хотя всякая классификация носит произвольный характер, методы психотерапии можно разделить на две большие категории: интрапсихи-ческую терапию и поведенческую терапию

Как уже говорилось, в основе интрапсихической терапии лежит тот принцип, что аномальное поведение человека является следствием не­адекватной интерпретации им своих чувств, потребностей и побуждений.

Одновременно стали создаваться и центры неотложной помощи, пред­назначенные для дезинтоксикации больных, отравившихся лекарственными пре­паратами, а также для помощи людям, склонным к самоубийству, или изнаси­лованным женщинам и детям: такие центры имеют приемные отделения и пря­мую телефонную службу («горячие линии»).

Предварительные данные, опубликованные в статье д-ра Лемана «Пси-''иатрия пробуксовывает» в журнале „Actualite". июнь 1986

158 Глава 12

Цель терапии состоит, таким образом, в том, чтобы помочь больном'. понять причины его плохого приспособления к реальности и дать ем\ возможность адаптироваться к ней, изменив свое поведение.

Поведеическич терапия, исходящая из того принципа, что любое поведение человека является приобретенным, пытается с помощью методов обусловливания или моделей заменить неадекватное поведение человека другим, которое позволило бы ему действовать более адекватно.

Таким образом, если интрапсихическая терапия предполагает воз­действие на восприятие, мысли и побуждения человека, то терапия поведенческая стремится только изменить или устранить у него те формы поведения, которые будут сочтены неадаптивными.

К эффективности психоюрапии некоторые ученые относятся скепти­чески. Исследования, проведенные в 50-е годы Айзенком (Eysenck, 1952). показали, что через два года более чем в 70% случаев невротическое расстройство исчезает независимо от того, подвергался человек психо­терапии или нет.

Айзенка, однако, можно упрекнуть в том, что он наблюдал только за поведением больных, оставляя без внимания те глубинные изменения личности, которые могли чувствовать сами пациенты. Как показали Слоун и его сотрудники (Sloane et al., 1975), когда общее состояние больных оценивают внешние наблюдатели, показатель улучшения и в самом деле составляет 75%, будучи одинаковым у тех, кто подвергался и кто не подвер1ался психотерапии. Но если предложить провести оценку своего поведения самим больным, то из числа подвергавшихся психотерапии об улучшении своей адаптации сообщили 81 % больных, тогда как в группе не подвергавшихся психотерапии этот показатель составил всего 44% ¹.

Смит и Гласе (Smith, Glass, 1977) проанализировали данные 375 исследований, опубликованных за последние 20 лет; они сравнили результаты наблюдений за 25000 человек, подвергавшихся психотера­пии, и 25000 человек, которые страдали сходными расстройствами, но никакого лечения не получали. Ученые пришли к выводу, что 75% больных, подвергавшихся терапии, чувствовали себя лучше, чем те, кто обходился без лечения (см. документ 12.7).

Интрапсихическая терапия

Интрапсихическая терапия располагает весьма разнообразными методами, которые охватывают почти все аспекты психической динамики человека. Одни методы направлены на то, чтобы выявить бессознательные побуждения человека, лежащие в основе его поведения:

' Что касается поведенческой терапии, то по оценкам сторонних наблю­дателей улучшение отмечается в 93% случаев; если же пациенты оценивают свое состояние самостоятельно, этот показатель составляет 74%.

«Иные» 159

Рис. 12.16. Во время сеанса психоанализа пациент, лежащий на кушетке, волен высказывать все. что приходит ему в голову. Врач, сидящий в стороне и не попадающий в поле зрения пациента, пытается распутать этот клубок свободных ассоциаций и ухватиться за ниточку, которая смогла бы привести его к самому ядру конфликта.

другие акцентируют внимание на внутренних силах-, которые помогут ему справиться с трудностями самостоятельно; третьи стараются довести до сознания пациента то, как он воспринимает действитель­ность; и, наконец, четвертые пытаются побудить его изменить характер своего «функционирования» в группе или мобилизовать свои внутренние ресурсы с целью изменить поведение. Понятно, что выбор и эффектив­ность того или иного метода зависят от целого ряда факторов, среди которых немаловажную роль играют характер расстройства, степень восприимчивости человека, а также личность психотерапевта.

О многих из этих методов речь уже шла раньше. Поэтому ниже мы рассмотрим голько принципы, лежащие в основе некоторых из них (дополнительные сведения приводятся в документе 12.9).

Психоанализ. Это первый из современных психотерапевтических методов. Пережив период огромного успеха на обоих континентах, психоанализ в настоящее время прочно утвердился только в Европе. особенно во Франции. В Северной Америке его мало-помалу вытесняют методы гуманистической, когнитивной и поведенческой терапии '.

Психоанализ ставит своей целью помочь больному отыскать под­сознательные корни своих трудностей, порожденных подавленными конфликтами, с тем чтобы больной, освободившись от связанных с ними эмоций, смог на новой основе воссоздать собственную личность.

На рис. 12.16 изображен психоаналитик, сидящий у изголовья кушет­ки, на которой лежит пациентка; он выслушивает, направляет в нужное русло и интерпретирует ее высказывания.

Можно выделить пять важных моментов, характерных для психо­аналитической терапии:

1) Прежде всего терапевт должен всячески способствовать установ­лению и развитию глубоких эмоциональных отношений с пациентом, чтобы стал возможным перенос на него положительных или отрицатель­ных (подчас весьма интенсивных) переживаний пациента. В результате пациент будет проецировать на психоаналитика чувства, испытываемые

Исключая Квебек, где у него, по-видимому, еще немало сторонников среди психотерапевтов.

160 Глава 12

им к более или менее воображаемому образу ненавидимого или обожае­мого отца либо холодной или же слишком заботливой матери, 'по отношению к которым может обнаруживать замкнутость или бурную реакцию.

2) Второй элемент заключается в интерпретации (толковании) снови­дений субъекта, которые Фрейд называл «самым коротким путем в под­сознательное». В документе 4.1 мы уже рассказывали о том, как он интерпретировал сновидения, исходя из символов, скрывающихся за их явным содержанием.

3) Другой психоаналитический подход состоит в том, что пациенту предлагают свободно высказывать все, что приходит ему на ум,-даже то, что кажется ему несущественным, тягостным или неприличным. Так с помощью свободных ассоциаций пациент высказывает одну мысль за другой, не сдерживая себя и не пытаясь найти в них какой-либо смысл.

4) Ключевым моментом психоанализа является попытка терапевта интерпретировать содержание слов пациента, выделяя те места, где тот обнаруживает колебания или старается не вдаваться в подробности, и расценивая их как точки сопротивления, наводящие на след в поисках главной проблемы.

5) Объяснение, которое дает терапевт, должно, таким образом. побудить пациента вновь пережить в аффективном плане события его детства и соотнести их с симптомами, проявляющимися в данное время. Этот катарсис и приводит к исчезновению симптомов и, таким образом, знаменует успех лечения (см. документ 12.8).

Оценка. Психоанализ-лечебная процедура, которая может занять долгие годы ¹, прежде чем состояние больного улучшится и он будет способен реалистически управлять собственной жизнью. Кроме того, не во всех случаях психоанализ одинаково эффективен. Известно, напри­мер. что наибольших успехов с его помощью можно добиться у лиц от 15 до 50 лет, которые обладают высоким интеллектом и нарушения у которых имеют скорее невротическую, нежели психотическую. при­роду. Важно, чтобы человек был в состоянии понять процесс психо­анализа и проявлял достаточное желание тесно сотрудничать с врачом. Было также замечено, что чем моложе пациент или чем сильнее у него тревога, тем выше вероятность значительного улучшения его состояния к концу лечения.

Двери психоаналитических кабинетов долгое время оставались зак­рытыми для психотических больных, особенно для шизофреников. Основных усилий, направленных на то, чтобы открыть ^к. следует ожидать от антипсихиатрического движения после создания заведений, где больной и врач могли бы находиться в тесном общении. Это вопрос будущего.

Терапия, центрированная на клиенте. Речь идет о терапевтическом методе, предложенном Роджерсом-и по сей день самым влиятельным психологом-клиницистом в Северной Америке. В отличие от психоана-

¹ В некоторых случаях до 20 лет по нескольку 50-минутных сеансов в неделю

«Иные» 161

лиза, при котором терапевт выслушивает пациента с тем, чтобы понять и интерпретировать его сообщения, терапия по Роджерсу является недирективной, т. е. основанной на принципе, что обращающийся за помощью человек (клиент, по терминологии Роджерса) лучше всего способен сам определить причины и найти способ решения своих проблем, стоит только ему оказаться в благоприятных для этого условиях. В связи с этим роль терапевта заключается в том, чтобы дать клиенту возможность выразить свои мысли и чувства и тем самым помочь ему осознать, как он воспринимает себя сам и как его восприни­мают другие люди.

Цель этого метода состоит в выработке-у клиента большего само­уважения и способности предпринимать действия, необходимые для приведения его «реального Я» в соответствие с его личным опытом и глубинными переживаниями.

Роджерс выдвигает четыре условия необходимые для поддержания атмосферы, способствующей такому процессу.

Прежде всего важно, чтобы терапевт сохранял безусловное пози­тивное отношение к выражаемым клиентом чувствам, даже если они будут иногда идти вразрез с его собственными установками. Клиент должен чувствовать, что его воспринимают как значительного человека, который волен говорить и действовать, не опасаясь осуждения.

Вторым условием является элтати.ч. Смысл ее состоит в том, что терапевт старается видеть мир глазами клиента и переживать события так же, как их переживает сам клиент.

Третье условие-аутентичность, которую терапевт должен доказать. отказавшись от маски «профессионала» или от какого-либо иного камуфляжа, который мог бы разрушить атмосферу эволюции клиента, лежащей в основе терапии.

И наконец, терапевт должен воздерживаться от интерпретации со­общений клиента или от подсказки решения его проблем. Ему нужно только выслушивать его и всего-навсего выполнять функцию зеркала, отражающего мысли и эмоции клиента, и формулировать их по-новому. Такое отражение и приводит клиента к изучению своих внутренних переживаний, более реалистическому самовосприятию и пониманию того, как его воспринимают другие люди.

Согласно Роджерсу, именно в результате развития реалистического представления о самом себе человек мало-помалу приобретает способ­ность разрешать проблемы, с которыми он сталкивается.

Оценка. Учитывая, что клиент сам определяет, достиг ли он в резуль­тате терапии желаемых целей, он в любую минуту волен прекратить ее или решить продолжать дальше. Поэтому иногда терапия, центриро­ванная на клиенте, ограничивается всего несколькими сеансами.

Однако реальную эффективность этого метода лечения оценить трудно. По-видимому, она приносит наибольшую пользу тем, кто способен выражать свои эмоции и делиться трудностями. По мнению большинства таких клиентов, этот метод помог им участвовать в жиз­ненных событиях с большей уверенностью в себе.

162 Глава 12

Гештальттерапия. По мнению основоположника гештальттерапии Перлса (Peris, 1893-1970), психические расстройства у людей обусловле­ны гем, что их личность не составляет единого целого, т. е. гешталыпа У большинства из них стресс возникает в результате неосознанных конфликтов, мешающих им входить в контакт с некоторыми из их собственных чувств и мыслей.

Гештальттерапия стремится побудить человека переживать собствен­ные фантазии, вести себя как те или иные персонажи его сновидений, осознавать собственные эмоции, контролировать интонации голоса, движения рук и глаз и понять прежде игнорировавшиеся им физические ощущения с тем, чтобы он смог снова установить связь между всеми этими аспектами своей личности и в результате достичь полною осознания собственного «Я».

Таким образом, цель этого метода-формирование целостной гар­моничной личности-индивидуума, способного противостоять любой ситуации и сознающего, что он хочет сделать, а не что ему нужно делать или что он сделает, если... Таким образом, Гештальттерапия мыслится как подход, направленный на освобождение и самостоятельность лич­ности.

Оценка. Гештальттерапия. подобно психоанализу, основана на раз­витии «самосознания» человека и разрешении его внутренних конфлик­тов; но при этом, подобно терапии, центрированной на клиенте, она предполагает также выработку у человека способности сознательно и эффективно противостоять жизненным трудностям. Из-за малочислен­ности данных, однако, пока еще трудно объективно оценить достигае­мые результаты.

Эмотивно-рациональная терапия. Этот подход, разработанный в 1962 году Эллисом (Ellis), теоретики долгое время игнорировали. Однако сейчас его одновременно признают и когнитивисты, и бихевиористы, а сам Эллис пользуется у североамериканских клиницистов авторите­том, уступающим разве только авторитету Роджерса.

Как уже говорилось, согласно Эллису, за расстройство поведения чаще всего ответственны иррациональные или «катастрофические» мысли, порождаемые у него «активизирующими» ситуациями. В связи с этим эмотивно-рациональная терапия ставит своей целью анализи­ровать вмесге с пациентом ситуацию, в которой тот оказался, и выводы. которые он из нее извлек. В задачи герапевта входит, таким образом, печение мыслительных процессов клиента и доведение до его сознания иррациональных моментов, содержащихся в его мыслях. Выработка 1 клиента более объективного восприятия событий приводит его к поиску новых дейсгвеыных решений, которые смогут уменьшить у него тревогу. Таким образом, неадаптивные формы поведения мало-помалу будуг замещаться новыми формами, способными сделать жизнь клиента более сносной, так как теперь он сможет лучше устанавливать связь между собственными потребностями, требованиями жизни в обществе и непрерывно меняющимися внешними обстоятельствами.

Оцемл. Сучя по многочисленным научным отчетам, рассмотренный

«Иные»

 

 

терапевтический подход очень часто дает положительные результаты, особенно если больные-взрослые люди и сградают депрессией или расстройствами, связанными с тревогой.

То, что эмотивно-рациональная терапия направлена на «модифика­цию» образа мыслей, побудило бихевиористов включить когнитивные формы терапии в разряд терапевтических подходов, предполагающих изменение поведения больного. Однако даже если «модификация мыс­ли» и может приводить к изменению поведения, нужно все же признать, что любой подход, связанный с оценкой мышления, относится к области когнитивной психологии и требует от больного определенных способ­ностей к размышлению; а это противоречиг ортодоксальному бихевио­ризму, признающему изменение поведения только под влиянием обу­словливания, подражания или наблюдения.

Другие формы индивидуальной терапии

Существует и много других терапевтических подходов, связанных с различными направлениями в психологии. Рассмотрим кратко неко­торые из них.

Экзистенциальная терапия, основанная на психоанализе, но имеющая гуманистическую и когнитивистскую ориентацию, делает упор на «сво­бодную волю» человека, оставляя за ним возможность выбора и ответ­ственность за сделанный выбор. Таким образом, этот подход имеет целью довести до понимания человека смысл, который он хочет придать своей жизни, и в зависимости от этого смысла - значение каждого его поступка (Franki, 1961; May, 1967).

«Терапия реальностью» - это форма когнитивной терапии, стремя­щаяся развить у больного способное гь оценивать собственные действия и планы в зависимости от тех ценностей, которые он отстаивает, и тех последствий для него самого, к которым могут привести его поступки. Этот подход ставит своей главной целью побудить пациента брать на себя о гветственность «по договору» и добиваться поставленных целей, если они реальны (Glasser, 1965).

Трансакционный анализ тоже имеет корни в психоанализе. Своими методами, однако, он существенно отличается от последнего. Его основоположник, Э. Берн (Berne, 1961), обратил внимание на то, что в каждом человеке есть нечто от ребенка, которым он когда-то был, нечто от своих родителей и нечто от взрослого человека, каким он сейчас является. Все наши взаимодействия («трансакции») с другими людьми проникнуты гой или иной из этих ролей. Подобно ребенку, мы иногда слишком импульсивно реагируем на события и выклянчиваем что-нибудь или хитрим, чтобы добиться своей цели; подобно родителям, мы порой относимся к друшм людям, как к детям, наставляя или порицая их: подобно истинно взрослым людям, мы стараемся не терять чувства реальности, здравого смысла и логики перед лицом жизненных невзгод.

Цель этого терапевтического подхода состоит в том. чтобы человек лучше осознал свое поведение и в результате перестал бы играть

164 Flaw 12

неосознаваемую роль родителя или ребенка. Взаимодействуя с неболь­шой группой людей, человек в виде негласного договора с самим собой «соглашается» и «обязуется» в будущем вести себя более сознательно и реалистично.

Психодрама-метод, разработанный в 20-х годах Морено. В психо­драме человеку предлагаегся роль героя в игре, содержание которой сосредоточено на его проблемах. Таким образом человек может свобод­но выражать свои чувства в направляемых терапевтом импровизациях, в которых другие «актеры» исполняют роли главных персонажей его реальной- жизни. Другим участникам сеанса предлагается внимательно следить за событиями и соотносить происходящее на сцене со своими собственными затруднениями (Могепо. 1965),

Цель психодрамы состоит в том, чтобы раскрыть пациенту его самые глубинные эмоции в гораздо более яркой и действенной форме, чем, по мнению Морено, это позволяют сделать другие методы, основанные на простом словесном описании переживаний.

Социальная терапия

Гештальттерапия, психодрама и трансакционный анализ практи­куются в группах Но все эти подходы так или иначе центрированы на индивидууме, взаимодействующем с терапевтом. Существует, однако, и такой подход, цель которого состоит в том, чтобы не только дать пациенту возможность понять самого себя, но и наладить гармоничные отношения с другими, так что все могли бы делиться между собой чувствами и мыслями в атмосфере взаимного уважения.

Общение в группах роста, собственно говоря, не является терапией Эти группы состоят, как правило, из людей, желающих улучшить свои взаимоотношения с другими людьми. Прежде всего можно выделить группы сене иби гизации, участники которых учатся налаживать довери­тельные отношения с другими и лучше их узнавать, проявляя внимание ко всему, что происходит на невербальном уровне, и вступая с ними в конгакт с помощью иных средств, нежели слово (взгляд, прикоснове­ние и т.п.) В группах встреч особый упор делается на переживаниях людей в группе («в данном месте и в данное время»), на возникающих у них эмоциях и на социальных масках, к которым прибегают некоторые участники группы, тогда как другие стараются эти маски видоизменить (Dreyfus, 1975).

Похоже, однако, что опыт такого общения трудно перенести в пов­седневную жизнь и что если участники групп и чувствуют себя после таких сеансов лучше, то, оказавшись снова в обычных условиях, они почти полностью возвращаются к прежнему поведению. Не рекоменду­ются группы роста и людям, страдающим хотя бы умеренными-эмоци­ональными расстройствами, требуемая от них активность и критические замечания, раздающиеся в их адрес в рамках групповых встреч, могуг даже ухудшить их состояние.

В основе семейной терапии лежит тот факт, что большинство испы-

«Иные» 165

Рис 12 17 Групповая терапия основана на том, что люди, испытывающие сходные трудности, могут помочь друг другу в резучьтатс совместного об­суждения проблемы

тываемых человеком трудностей связано с системой более крупной, нежели отдельный индивидуум,-с семьей и взаимодействиями между ее членами (Mmuchm, 1979). Поэтому, чтобы выяснить, какую роль играет тот или иной член семьи, кто из них служит «козлом отпущения» и каковы обычные в данной семье способы коммуникации, в сеансах предлагается участвовать всем ее членам. Участников просят высказы­вать все те глубиные чувства, которые они испытывают друг к другу.

Роль терапевта состоит здесь в том, чтобы привлечь внимание членор семьи к «болезненным точкам» их взаимоотношений и предложить им новые подходы в общении с целью улучшить семейный микроклимат в целом и условия индивидуального развития каждой отдельной лич­ности (Satir, 1970).

Групповая терапия основана на том обстоятельстве, что в группе людей со сходными проблемами обнаруживается склонность к взаимной эмоциональной поддержке, взаимному ободрению и выработке новых форм поведения. Этот подход практикуется главным образом в психи­атрических клиниках и больницах, а также в различных ассоциациях помощи алкоголикам, наркоманам, тучным людям и т.п. (рис. 12.17).

Групповая терапия предполагает направляемые терапевтом дискус­сии по вопросам, выбранным участниками группы, за которыми может последовать доклад или просмотр фильма на интересующую их тему. Каждому участнику предлагается затем выразить свою точку зрения или

Глава 12

 

 

чувства по поводу представленной ситуации. Если у пациентов вы­являются глубокие нарушения личности и им трудно по собственной инициативе излагать свои проблемы, то дальше, как правило, требуется директивная терапия.

Оценка. Поддержка, которую человек чувствует со стороны группы, по-видимому, облегчает выражение им собственных чувств и забот. Поэтому групповая терапия, дающая ему возможность взаимодейство­вать с другими людьми в атмосфере взаимного понимания и уважения, может быть первым этапом на пути его реинтеграции в реальную жизнь. Однако и в этом случае общее направление и эффективность терапии сильно зависят от личности терапевта, его философской позиции и тех целей, которые он сознательно или бессознательно преследует.

Поведенческая терапия (бихевиористский подход)

Интрапсихическая терапия пытается помочь пациенту понять, в чем причины его проблем или что мешает ему найти правильный подход к их решению, будь то в индивидуальном или социальном плане. Предполагается, что, коль скоро ситуация прояснилась, человек сможет сделать нужные усилия по преодолению помех, в результате чего неадаптивные формы поведения у него сами собой исчезнут.

Наоборот, в основе поведенческой терапии лежит преде гавление о том, что сами психические расстройства обусловлены неадаптивным поведением, которое может быть замечено самим больным, окружаю­щими его людьми или терапевтом. Таким образом, сторонники моди­фикации поведения полагают, что прямое воздействие на девиантное поведение с целью его устранить или исправить автоматически приведет и к снятию самой проблемы. В соответствии с этой концепцией психо­терапевт нужен только для того, чтобы выбрать и провести «обучаю­щую» программу, обеспечив надлежащее подкрепление.

Известны четыре подхода к модификации поведения. Это контр-обус.ювливание, основанное на принципе классического обусловливания;

оперантные методы, опирающиеся на принцип подкрепления; терапия. основанная на предъявлении модели в соответствии с представлениями о социальном научении; и наконец, процедуры самоконтроля.

Контр-обусловливание

Речь идет об улучшении нежелательного поведения или разрыве связи между условным разражителем и условным ответом (см. документ 7.4).

Один из методов этого типа - систематическая десенсибилизация; она направлена на выработку реакций, противоположных по своему харак­теру неадаптивным ответам. Например, тревоге стараются противо­поставить состояние расслабленности, которое с ней несовместимо.

Прежде всего больного учат расслабляться. Кроме того. ему пред­

анные» 167

лагают составить перечень ситуаций, порождающих тревоги и связан­ных с его трудностями, и расположить их в порядке возрастающей действенности. Затем пациенту, находящемуся в расслабленном состоя­нии, предъявляют ситуацию, способную вызвать у него лишь минималь­ную тревогу. Когда он при этом перестает чувствовать тревогу, пере­ходят к ситуации, порождающей более значительный стресс, и так далее вплоть до воздействия, вызывающего максимальную тревогу; во всех случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными об­стоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых больным трудностей в этом подходе могут чаще исполь­зоваться реальные, нежели воображаемые, ситуации.

Имплозивная терапия минует все этапы систематической десенсибили­зации и сразу «бросает» человека в воображаемую ситуацию в ее наиболее устрашающей форме. Поместив таким образом пациента в наихудшие для него условия, герапевт пытается вызвать у него внутренний «взрыв» тревоги, к которому организм после повторных столкновений с ситуациями, вызывающими панику, должен привыкнуть вплоть до полного исчезновения тревоги.

К аверсивному обусловливанию прибегают в случаях антисоциаль­ного поведения или вредных для организма привычек (например, куре­ния, алкоголизма или обжорства). В противоположность системати­ческой десенсибилизации этот метод заключается в сочетании неприят­ного воздействия или неприятного состояния с ситуацией, которая обычно доставляет удовольствие. Например, если всякий раз, когда пьяница поднесет стакан с алкоголем ко рту, он будет получать удар электрическим током или ощущать сильный приступ тошноты, вызван­ный лекарственным препаратом, то весьма вероятно, что удовлетво­рение, которое он прежде получал от алкоголя, сильно ослабеет, а после нескольких повторений такого опыта исчезнет совсем и сменится услов-норефлекторным отвращением к выпивке.

Оценка. Как и следовало предполагать, методы систематической десенсибилизации и имплозивной терапии используются главным обра­зом для лечения фобий. Именно при такого рода расстройствах эти методы оказались особенно эффективными. Аверсивное обусловлива­ние, а в известной мере и имплозивная терапия связаны с определен­ными этическими проблемами. В самом деле, правомерно задать воп­рос: может ли врач, даже заручившись согласием больного, причинять ему боль с целью изменить поведение? Это еще более сомнительно в тех случаях, когда такие методы ино1да используются для «лечения» гомо­сексуализма (см. раздел «Аверсивная терапия» в документе 12.9).

Оперантные методы

В этих методах используются принципы, установленные Скиннером, в особенности механизм формирования поведения путем последователь-

168 Глава 12

ных приближений. Оперантное обусловливание применяют главным образом для выработки желательных форм поведения у детей, страдаю­щих различными нарушениями или умственной отсталостью. Соответ­ствующие процедуры практикуют также в некоторых психиатрических заведениях, где терапевты бихевиористского направления пытаются «перевоспитывать» шизофреников и возвращать их к жизни в обществе.

Метод формирования поведения прежде всего требует тщательного анализа привычек пациента, что позволяет выбрать самое действенное для него вознаграждение (конфеты, разрешение смотреть телевизор, социальное подкрепление и т. п.), с помощью которого у него и будет вырабатываться надлежащее поведение (рис. 12.18).

Метод накопления жетонов используют главным образом в психиат­рических заведениях. С его помощью стараются изменить поведение, предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапев­том. Например, всякий раз за го, что пациент, например, чистит зубы, убирает утром постель или умывается, ему выдают пластмассовый жетон. Кода у него накапливается определенное число жетонов, он получает известные привилегии (сигареты, дополнительное посещение столовой, проживание в отдельной комнате и т. п.).

Оценка. Очевидно, что описанные терапев гические подходы зиждутся на философии бихевиористской школы и в особенности на жизненных принципах североамериканского общества, проникнутых духом эффек­тивности и рентабельности. Цель этих подходов-не столько «внутрен­няя трансформация» человека, сколько превращение его в «самостоя­тельного» и. главное, полезного индивидуума независимо от того, какие глубинные причины вывели его в один прекр. ibm день из нормы. Американские суды. однако, установили предел 1Я подобных манипу­ляций с поведением, чтобы основные права человека не превращались в «разменную монету» для оплаты возможных модификаций поведения больных.

Терапия с предъявлением модели

Этот подход основан на том, что тревога больного должна исчез­нуть, если он будет наблюдать и имитировать поведение терапевта (или кого-нибудь другого), с легкостью выходящего из сложной для больного ситуации. Терапию, основанную на предъявлении такой «модели»,

Рис. 12.18. Вознаграждение за каждый физический контакт, в который вступают эти двое детей, стра­дающих аутизмом, лежит в основе программы мо­дификации поведения с целью их социализации.

«Иные» 169

используют главным образом при лечении фобий. Существуют, однако. и такие процедуры, как поведенческое обучение, где терапевт предлагает способ решения личной проблемы, задавая «адекватные» реакции и требуя от пациенга их повторения или как можно более точного воспроизведения.

Процедуры самоконтроля

Процедуры самоконтроля-это оперантные методы, появившиеся в арсенале средств поведенческой терапии сравнительно недавно. В от­личие от метода накопления жетонов, контролируемого извне (терапев­том, назначающим вознаграждение), в случае самоконтроля пациент сам будет вознаграждать себя за всякое поведение, соответствующее же­лаемой цели (отказ от курения, контроль за весом тела, избавление от таких дурных привычек, как, например, обгрызание ногтей и т. п.).

В этих процедурах используются те же стратегии, что и при всяком оперантном обусловливании. Здесь, однако, человек сам контролирует окружающую среду, создавая ситуации, наиболее благоприятные для желаемого поведения, и избегая обстоятельств, в которых могут про­явиться его дурные привычки или которые провоцируют его на это. Вознаграждать же себя пациент всегда старается только за желаемое поведение, например, разрешая себе приятные виды деятельности лишь в том случае, если поставленная им цель достигнута.

Оценка методов поведенческой терапии

К преимуществам поведенческой терапии можно отнести ее непро­должительность, что позволяет непосредственно контролировать вы­зываемые ею эффекты. Методы поведенческой терапии широко приме­няются по разнообразным поводам (курение, алкоголизм, фобии, за­икание и т. п.). Их использование в психиатрических клиниках в тех или иных целях, о которых уже говорилось выше, тоже дает хорошие результаты. Однако в случаях нарушений органической природы пове­денческая терапия, по-видимому, так же неэффективна, как и другие виды психотерапии.

Кроме того, как показывают многочисленные исследования, прове­денные в последние годы, поведенческая терапия никогда не оказывалась более действенной, чем интрапсихические методы. И хотя она претен­дует на большую научную обоснованность, чем эти последние, можно думать, что по меньшей мере столь же важную роль, что и сами процедуры, здесь играют такие субъективные факторы, как характер взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом и заинтересо­ванность пациента в изменении своего поведения.

Критика, которая раздается в адрес поведенческой терапии, чаще всего касается нестойкости вызываемых ею эффектов, так как, по мнению некоторых авторов, исчезновение симптомов расстройства от­нюдь не означает устранение его глубинных причин.

170 Г'шва 12

Альтернативные ресурсы и групповая терапия

Биологические подходы, как и большинство психотерапевтических методов, направлены на выявление симптомов, свидетельствующих о неспособности человека к нормальному поведению. Цель таких подхо­дов состоит по преимуществу в подавлении этих «патологических» аспектов личности, с тем чтобы восстановить способность человека к «нормальному функционированию». Иными словами, в основе этих подходов лежит тот принцип, что ответственность за улучшение своего психического состояния несет только сам человек и никто другой (Bouchard. 1983). Психиатрическая лечебница или психотерапевтический кабинет рассматриваются поэтому как место, где человек, прежде чем вновь окуну гься в общественную жизнь, должен заново научиться брать на себя ответственность за собственные поступки.

Эта концепция, однако, не учитывает того, что социальная среда, очень часто сама выступающая в роли патогенного фактора, не ме­няется, так что если в результате терапии человек и хочет измени гь свое поведение, внешние условия и порождаемый ими стресс сохраняются. Между тем многие исследования выявили решающую роль социально-экономических факторов в развитии психических расстройств. Особенно тяжелый характер такие расстройства носят у неимущих, для которых в условиях урбанизации и подчас невыносимой социальной изоляции они нередко оборачиваются самыми драматическими последствиями ¹

Не удивительно поэтому, что «дезинституализация» психиатрии, как уже отмечалось, в конечном итоге ведет лишь к резкому увеличению частоты повторных обращений за психиатрической помощью со сто­роны людей, которые, вернувшись к социальной жизни после лечения, сталкиваются с прежними трудностями.

И все же социальное окружение может играть весьма положительную роль, если только люди проявят коллективную волю к его изменению. Уже много лет проводятся эксперименты, призванные найти замену медицинскому подходу к психическим расстройствам. Речь идет о добровольных группах или ассоциациях людей, пытающихся «побудить человека почувствовать собственную ответственность за переживаемые им трудности и осознать социальные факторы, порождающие эти трудности» (Guertin, Lecomte, 1983)

Можно выделить два типа альтернативных групп: группы взаимо­помощи, включающие только самих больных, и терапевтические груп­пы, объединяющие профессионалов и непрофессионалов.

' Согласно многочисленным исследованиям, в так называемых «высших» классах психически здоровых людей значительно больше, а психически больных в четыре раза меньше, чем среди обездоленных (Arseneau, 1983).

«Иные»

 

 

Группы взаимопомощи

Такие группы имеют своей целью развитие отношений взаимной поддержки и солидарности между людьми, переживающими одни и те же трудности. Организация этих групп основана на том принципе, что человек, успешно преодолевший трудную ситуацию, лучше способен помочь собрату, столкнувшемуся со сходным затруднением (Lavoie, 1983); поэгому деятельность групп взаимопомощи состоит главным образом в совместных встречах и общих обсуждениях ситуаций, пере­живаемых их участниками.

Группы взаимопомощи могут различаться в зависимости от тех проблем, на разрешение которых направлена их деятельность; это может быть алкоголизм («Анонимные алкоголики»)', депрессия («Ано­нимы с депрессией)», фобии («Анонимы с фобией»), психологические осложнения, связанные, например, с такой операцией, как удаление груди (группа «Всегда женщины») и т.п. Деятельность этих групп

Рис 12 19. В группах взаимопомощи и центрах посредничества в кризисных ситуациях у телефона круглосуточно сидит дежурный, способный дать компе­тентный ответ человеку, нуждающемуся в поддержке, и тем самым помочь ему преодолеть переживаемые им психологические трудности.

Эта организация в настоящее время объединяет около 750 тыс членов во всем мире

172 Глава 12

направлена не только на облегчение у человека стресса и избавление его от одиночества, но и на обмен советами и информацией, которую не всегда просто получить обычным путем (рис. 12.19).

Другие группы пытаются изменить отношение общества в целом к своим членам, клятвенно обещая им стремиться к этой цели (в качестве примера можно привести группы «Аутопсия», «Психиатрическая соли­дарность» и др.).

Группа взаимопомощи помогает человеку осознать собственную ценность не только в результате его «внутренней эволюции», но и благодаря взаимодействию с окружающими. Кроме того, участники групп взаимопомощи очень часто предлагают новые подходы к реше­нию весьма специфических психологических проблем (Romeder, 1982).

Терапевтические группы

Терапевтические группы, чаще имеющие целью развитие у своих участников самостоятельности, необходимой для их социальной ре-интеграции. располагают профессиональными кадрами. Используемый в них подход сконцентрирован главным образом на повседневной жизни человека и его участии в социально-культурной деятельности (Plaman-don, 1983). В зависимости от того, в каком окружении происходит внутренняя эволюция человека, различают два типа терапевтических групп: терапевтические сообщества и сети психологического посред­ничества.

Терапевтические сообщества. Первые такие сообщества начали воз­никать в 1950-х годах внутри больниц. Пережив в своем развитии заметный спад в 60-е годы¹, они вновь пробудили к себе интерес и сейчас развиваются вне официальных учреждений, предоставляя пациентам возможность жить в атмосфере свободы и самостоятельности.

Пациенты, руководители программ, терапевты и представители ад­министрации живут и работают в таких группах совместно, имея в виду цель изменить поведение и личность нуждающихся в том людей. Путем систематического анализа происходящих в сообществе событий, как можно более открытого общения между собой и ослабления иерархи­ческих отношений, порождающего у каждого чувство исходной сопри­частности, члены группы пытаются создать такую атмосферу, в которой человек «мог бы чувствовать себя свободным совершать ошибки, выражать свои чувства, развивать и учиться жить лучше» (Lecomte, Tourigny, 1983).

По мнению сторонников таких сообществ, пациент волен сам вы­бирать, стоит ли ему подвергаться индивидуальной психотерапии вне стен сообщества, но в решении проблем, порождаемых совместным проживанием, ему помогают терапевты его же сообщества. Так, в

' Здесь следует учесть те большие надежды, которые тогда возлагались на химиотерапию, достигшую именно в 10 время своего наивысшего расцвета.

«Иные» 173

частности, обстоят дела в трех английских терапевтических сообществах, относящихся к Association Arbours, где главное внимание уделяется проблемам «общинной жизни».

Среди прочих подобных ассоциаций в западных странах в первую очередь следует отметить Philadelphia Association с психоаналитической ориентацией, основанную Лэингом (тоже в Англии). Здесь пациенту предоставляется возможность совершить в стенах сообщества настоя­щее «путешествие через безумие» (Barnes, Berke, 1971), дабы «воссоеди­нить его разъединеннные тело и дух»; при этом пытаются сделать его речь с ее собственной логикой понятной ему самому, иногда отыскивая в ней корни, сформировавшиеся еще до рождения, в материнской утробе (Laing, 1986)¹.

Важный принцип деятельности терапевтических сообществ - отказ от «ухода за больным», а вместо этого оказание помощи и поддержки «собрату», которого с первого момента его появления в сообществе рассматривают как одного из членов целостной организации. Он должен лично обратиться с просьбой о приеме, и эту просьбу рассматривают другие члены сообщества. Если перед вступлением в сообщество пациент подвергался лекарственной терапии, он сам должен решать вопрос о ее продолжении или прекращении, предварительно обсудив это с психиат­ром, назначившим ему лечение². Таким образом, терапевтическое со­общество стремится преодолеть «барьеры», связанные с использованием медицинского подхода к психическим расстройствам, с большим числом членов больничного сообщества, с выраженным иерархическим характе­ром его социальной структуры и систематическим применением ле­карственных препаратов, обычным в психиатрических учреждениях и мешающим установлению нормальных человеческих отношений с боль­ным (Mosher, Menn, 1978).

Сети психологического посредничества. Ограниченные возможности тех сообществ, о которых шла речь в предыдущем разделе, в какой-то мере компенсируются другим альтернативным (по отношению к пси­хиатрической системе) источником психологической помощи, включа­ющим структуры эффективной поддержки, способные к