Постановка диагноза. Дополнительные методы исследования.

Фундаментальными основами для постановки диагноза рассеянного склероза являются: наличие двух или более атак в разных частях мозга (разделение в пространстве) в разное время (разделение во времени). Атака – это совокупность неврологических симптомов, которые развиваются одновременно и обычно внезапно. В мире для диагностики рассеянного склероза используют критерии Позера и МакДоналда. В Украине используют критерии McDonald (2005):

- 2 или больше очагов повреждения в ЦНС

- 2 или больше эпизодов дисфункции ЦНС

- или хроническое прогрессирование в течение определенного времени наблюдения (> 6 или 12 месяцев)

- исключение других диагнозов

Во многих случаях, дополнительные тесты являются более ценными с точки зрения исключения других диагнозов, чем для положительного установления диагностических критериев диссеминации в пространстве и времени.

Среди дополнительных методов обследования, которые помогают в постановке диагноза, является МРТ - исследование головного и спинного мозга. К МРТ критериям относят: ≥9 очагов в Т₂ режиме у пациентов без использования контраста.

Другие МРТ критерии:

- хотя бы 1 очаг с усилением гадолинием (Gd)

- хотя бы 1 субтенториальный очаг

- хотя бы 1 юкстакортикальный очаг

- хотя бы 3 перивентрикулярных очага

Если присутствуют все 4 МРТ критерия, риск подтверждения диагноза рассеянного склероза в течение 3 лет составляет 87%.

МРТ – подтверждение критериев McDonald:

Диссеминация в пространстве: определение позитивной МРТ клиники: 3 из 4 нижеуказанных:

- 1 Gd усиленный очаг или 9 Т2 гиперинтенсивных очага

- 1 или более инфратенториальных очага

- 1 или более юкстакортикальных очага

- 3 или более перивентрикулярных очага

n 1 спинальный очаг может заменить 1 церебральное поражение

Диссеминация во времени: или 1 или более Gd усиленных очага, продемонстрированных на скане, который выполнен в пределах 3 месяцев от начала клинической атаки, или при отсутствии Gd усиленного очага, проведенный через 3 месяца скан демонстрирует Gd или новый очаг поражения в Т2 режиме.

 

 

Очаги демиелинизации в Т₂ режиме – вокруг мозолистого тела (В – «пальцы Доусона») и перивентрикулярно (А).

Усиление контрастом «свежих» очагов демиелинизации в белом веществе, в том числе «кольцевые» очаги реактивации старых очагов поражения (Т₁ режим).

 

Диагностическое значение имеют исследование вызванных потенциалов (зрительных, сомато-сенсорных, стволовых), где наблюдается увеличение латентных периодов отдельных компонентов вследствие замедления проведения импульса по соответствующим сенсорным системам.

При клиническом исследовании ликвора редко находят отклонения – иногда во время обострения незначительно подвышается содержание белка и лимфоцитов. Но специфическим тестом при РС является определение олигоклональных белков в ликворе – 95% больных с достоверным диагнозом РС (доказательство того, что антитела продуцируют интратекально, то есть в пределах нервной системы, а не попали в ликвор из крови вследствие повреждения гематоэнцефалического барьера).

 

Основные заболевания, которые характеризуются многоочаговым поражением ЦНС, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.

Группа	Заболевание
Воспалительные заболевания с аутоиммунными механизмами развития.	Острый рассеянный энцефаломиелит.
Изолированные васкулиты в ЦНС.
Системная красная волчанка.
Синдром Шегрена.
Болезнь Бехчета.
Узелковый периартериит.
Гранулематозы (саркоидоз).
Инфекционные заболевания (так же с аутоиммунным компонентом)	Поствакцинальные и постинфекционные энцефаломиелиты.
Деменция и вакуольная миелопатия при СПИДе.
Болезнь Лайма.
Бруцеллез.
Заболевания, которые вызывают компрессию спинного мозга.
Токсические и радиационные лейкоэнцефалопатии.
Сосудистые заболевания головного и спинного мозга.
Опухоли спинного и головного мозга (как правило с атипичным течением).
Посттравматическая энцефалопатия.

Лечение. Этиотропных средств лечения рассеянного склероза нет. Основными задачами лечения являются прекращение обострений, уменьшение клинических проявлений и стабилизация картины МРТ. Весь комплекс современных средств можно разделить на две группы – средства патогенетической терапии и симптоматическая терапия. Патогенетическая терапия направлена на предотвращение деструкции тканей мозга активированными клетками иммунной системы и токсическими веществами. Большинство препаратов этой группы влияет на иммунорегуляцию и состояние гематоэнцефалического барьера. Симптоматическая терапия направлена на стимуляцию восстановления пораженной нервной системы.

Во время обострения препаратами выбора являются кортикостероиды. наиболее эффективными в наше время считают ударные дозы (пульс-терапия) кортикостероидов, когда эффект достигается при в/в введении больших доз препаратов за короткий промежуток времени именно в острую стадию патологического процесса. Такая схема введения имеет наиболее высокую эффективность и существенно меньшие побочные эффекты. Наибольшее распространение получила следующая схема: 1-3-й день – в/в 1000 мг метилпреднизолона или 5 дней 500 мг метилпреднизолона (потом, в зависимости от выраженности обострения можно продолжить курс дексаметазоном в/м или преднизолоном per os 60-80 мг в течение 1-3-х недель). Метилпреднизолон уменьшает воспалительную реакцию, отек и восстанавливает проведение нервного импульса по сохраненным волокнам, что вызывает быстрый положительный клинический эффект, но не влияет на течение заболевания в последствии. Считается, что проведение пульс-терапии 1-2 раза в год не зависимо от наличия обострения замедляет прогресс заболевания. При злокачественных, постоянно прогрессирующих вариантах течения используют иммуносупрессоры и цитостатики (митоксантрон, кладрибин). Как правило, эти препараты используют при неэффективных повторных курсах кортикостероидов.

Важным направлением патогенетической терапии рассеянного склероза является предупреждение последующих обострений путем длительной иммунокоррекции. Наиболее эффективным для лечения ремиттирующей и вторично-прогрессирующей форм является β-интерферон (бета-1а (бетаферон) и бета-1b (авонекс, ребиф). Клинически это проявляется уменьшением количества обострений и замедлением прогресса заболевания при длительном наблюдении. Иммунологические эффекты β-интерферона связаны со снижением уровня продукции γ-интерферона (один из основных воспалительных цитокинов, которые активируют иммунную систему и стимулируют антиген-специфические реакции) и фактор некроза опухолей ά. Бетаферон вводят п/к в дозе 8000000 МЕ через день. Основные побочные действия – гриппоподобные явления (гипертермия, боль в мышцах) у большинства больных проходят в течение нескольких недель. Авонекс вводиться в дозе 6000000 МЕ в/м 1 раз в неделю, ребиф – 12000000 МЕ 3 раза в неделю п/к. Следует подчеркнуть, что курсы β-интерферона носят преимущественно профилактический характер, то есть не восстанавливают нарушенные функции после предыдущих обострений. Поэтому препарат является наиболее эффективным на ранних стадиях заболевания.

Другим препаратом, уменьшающим количество обострений, является копаксон. Это полимер, состоящий из 4 аминокислот: L-глутамина, L-лизина, L-аланина и L-тирозина. Наиболее вероятный механизм действия препарата – конкурентное связывание с молекулами антиген-представления, стимуляция специфических и неспецифических супрессорных систем (блокада Т₁-лимфоцитов и стимуляция Т₂) и тем самым угнетение влияния на антигены миелина. В последнее время считается, что копаксон замедляет аксональную дегенерацию и предупреждает прогрессирование заболевания.

К симптоматической терапии относятся препараты, с нижающие мышечный тонус (мидокалм, баклофен), улучшающие проведение нервного импульса (прозерин, нейромедин), антиконвульсанты при болевых синдромах.

Медико-социальная реабилитация является одной из наиболее важных составляющих медицинской помощи больным рассеянным склерозом, поскольку их физическое состояние тесно связано с психологическим, с участием в повседневной жизни и с производственной деятельностью. Эти вопросы должны решать методы нейрореабилитации. Больным рекомендовано сохранять максимальную активность во всех областях жизнедеятельности, если это отвечает степени индивидуальных физических возможностей, общих возможностей больного и исключает частое переутомление.

Прогноз. Точный прогноз при рассеянном склерозе невозможен. Неблагоприятный прогноз имеют все случаи РС с первично-прогрессирующим течением, особенно в позднем возрасте, когда быстро нарастает инвалидность. Неблагоприятным для прогноза трудоспособности является полисимптомное начало, раннее поражение мозжечковых путей или мозгового ствола. Длительность жизни таких больных в наше время удлинилось и в среднем составляет 15-20 лет. Среди основных факторов риска очередных обострений на первом месте остаются инфекционные заболевания, стрессовые ситуации и климатические изменения. Современные клинико-эпидемиологические исследования не подтвердили наличие достоверной связи между частотой родов и неблагоприятным течением рассеянного склероза как в отношении кратковременного, так и долгосрочного прогноза. Установлено, что во время беременности обострения рассеянного склероза наблюдаются достоверно реже, чем вне ее. Имеет место некоторое повышение риска обострения заболевания в первые 3 месяца после родов, что в целом выравнивает риск обострения в обоих случаях.

 

Следует помнить, что рассеянный склероз остается клиническим диагнозом, требующим компетенции опытного невролога.