Я, _______
ФИО родителя (законного представителя), дата рождения,
проживающий по адресу: ______________________________________________________,
паспорт гражданина___: серия ______ № _________________, выданный ____________
(указать кем, включая код подразделения, и когда выдан)
как законный представитель _______________________________________на основании свидетельства о рождении * № ______________ от ___________, выданного ___________________________________________________________
(указать, кем выдан документ)
В соответствии с требованиями Федерального закона РФ «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 (Закона № 418-З РБ «О регистре населения» от 21.07.2008, Закона № 94 – V РК «О персональных данных и их защите» от 21.05.2013) настоящим даю свое согласие Автономной некоммерческой организации «Информационный центр атомной отрасли» (АНО «ИЦАО») на обработку персональных данных своего сына (дочери, подопечного) ФИО ребенка, дата рождения, к которым относятся:
- фамилия, имя и отчество ребенка;
- возраст, дата рождения;
- адрес проживания, контактные телефоны, e-mail;
- наименование учебного заведения.
Я даю согласие Автономной некоммерческой организации «Информационный центр атомной отрасли» (АНО «ИЦАО») на использование персональных данных своего сына (дочери, подопечного) в целях организации и обеспечения участия ФИО ребенка, дата рождения в Международном конкурсе творческих работ «Поздравь ИЦАЭ с Новым годом!», который организуется и проводится Автономной некоммерческой организацией «Информационный центр атомной отрасли» (АНО «ИЦАО») с 14 ноября по 10 декабря 2016 года на территории Российской Федерации (Республики Беларусь, Республики Казахстан).
Настоящее согласие представляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего сына (дочери, подопечного), которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение (в том числе в открытой сети Интернет), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ (РБ, РК).
Я проинформирован, что Автономная некоммерческая организация «Информационный центр атомной отрасли» (АНО «ИЦАО») будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.
Данное Согласие действует бессрочно.
Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению, которое может быть отправлено мной в адрес Автономной некоммерческой организации «Информационный центр атомной отрасли» (АНО «ИЦАО») по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.
Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего сына (дочери, подопечного).
Дата: ________________ Подпись _________________ /__________________________/
* Примечание: Указать наименование иного документа, в случае, если законным представителем является не родитель.
Приложение №2
ОРГАНИЗАТОРЫ КОНКУРСА В РЕГИОНАХ
Центры | Адрес | ФИО руководителя, контакты |
Информационный центр по атомной энергии г. Владимир | 600000, Октябрьский проспект, д. 3 | Житков Илья Константинович, 8 (4922) 32-53-83 8 903-832-22-27 vladimir@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Воронеж | 394049, Рабочий проспект, д. 100 | Воронина Татьяна Валерьевна, 8 (4732) 34-36-33 8 (4732) 34-36-59 voronezh@myatom.ru atomvrn@bk.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Екатеринбург | 620144, ул. 8 Марта, д. 62 | Николаева Елена Викторовна, 8(343) 221-27-30 ekb@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Калининград | 236022, г. Калининград Советский пр., д.1, 2 этаж (Главный корпус КГТУ) | Суханов Михаил Владимирович, 8 (4012) 95-00-16 klgdnuclearcenter@gmail.com |
Информационный центр по атомной энергии г. Красноярск | 660060,ул. Ады Лебедевой,78 | Распопов Эдуард Владимирович, 8 (391) 252-94-55 8 913-535-27-40 krasnoyarsk@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Мурманск | 183025, Понтонный причал Морского вокзала, Атомный ледокол «Ленин» | Блюменталь Светлана Наумовна, 8 (152) 60-00-78 murmanskatom@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Н. Новгород | 603005, ул. Семашко, д. 7 «Б» | Баширова Марина, 8 (813) 419-39-19 nnovgorod@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Новосибирск | Для участников из Новосибирской области перед отправкой работ уточнить адрес расположения ИЦАЭ по телефону 8 (383) 239-22-67 | Логинов Кирилл Викторович, 8 913-953-09-75 8 (383) 239-22-67 novosibirsk@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Астана, РК. | Казахстан, г. Астана, Дворец школьников (просп. Бауыржана Момышулы, 5, 4 этаж, 412 каб.) | Сеит Алиев +77172701256 astana@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Ростов-на Дону | 344000,Площадь Гагарина, д.1, ДГТУ, корп. 4 | Боровик Алексей Стратонович, 8 (863) 273-85-70 8 918-558-37-45 infoatom@aaanet.ru Rostov@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Саратов | 410012, ул. Московская, д. 164 | Баранова Ирина Анатольевна, 8 (8452) 74-43-42 8 903-328-27-67 saratov@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Санкт-Петербург | 190013, Загородный пр., д. 49 | Симферовская Елена Ивановна, 8 (812) 710-16-56 921-779-59-06 spb@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Смоленск | 214000, ул. Пржевальского, д. 4 | Кибисова Наталья Викторовна, 8 (4812) 68-30-85 8 910-782-52-33 smolensk@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Томск | 634050,площадь Ленина, д.8 | Дорошенко Александр, 8(3822)51-79-74 8(3822)51-79-73 tomsk@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Ульяновск | 432071, ул. Крымова, д. 67 | Мандрашов Игорь Юрьевич, 8 (842) 277-856 8 927-815-51-70 Ulyanovsk@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Челябинск | 454091, Свердловский пр., д.59 | Матвеева Лариса Геннадьевна, 8 (351) 263-40-47 8 912-790-64-53 Chelyabinsk@myatom.ru |
Информационный центр по атомной энергии г. Минск, РБ | 220114, ул. Макаенка, д. 12 | Шлык Татьяна Анатольевна, +375 (17) 266-35-81, 267-11-70 icao.by@tut.by |