Психогенный кашель у детей

Зачастую психологические аспекты многих соматических состояний детей не учитываются родителями и педиатрами. Однако трудно не согласиться с тем, что состояние здоровья ребёнка (и взрослого) – это зеркало его физического, психического состояния, отношений в семье. В научной литературе имеются различные исследования, посвященные изучению влияния депривации, разлуки с родителями (например, в больнице, домах малютки) на физическое и психическое состояние ребёнка. Существует множество заболеваний и функциональных расстройств, которые имеют психосоматическую природу. У детей начиная с дошкольного и школьного возрастов психологическое состояние может отражаться в сложных, дифференцированных физических симптомах (рвота, диарея, головная боль, энурез, кашель и т.д) (Исаев,2001). Хотелось бы поговорить о психогенном кашле у детей.

Характеристики психогенного кашля:

* Первоначально сопутствует острому инфекционному заболеванию верхних или нижних дыхательных путей, но персистирует после полного разрешения других симптомов.

* Громкий, сухой с металлическим оттенком, часто сопровождается «театральными» движениями.

* Усиливается во время школьных занятий, при осмотре врача.

* Провоцируется при затрагивании неприятной для ребёнка темы.

* Характерен для детей с предрасположенностью к обессивно-компульсивным расстройствам (тики, логоневрозы).

* Закрепляется при повышенной тревожности родителей.

* Прекращается во время сна.

Особенности личности и поведения при психогенном кашле:

Labliardt (1983) считает, что кашель означает в переносном смысле освобождение от невыполнимых эмоций, напряжения и конфликтов, которые связаны с гневом, агрессией или страхом. Чтобы понять их значение, необходима позитивная эмоциональная диагностика.

У представителей различных культур, где учтивость и оказание знаков внимания очень важны, часто встречается повышенный кашлевой рефлекс. Таким способом человек освобождает окружающих и нагружает себя.

Ритуализированная вежливость не позволяет пациенту открыто говорить о конфликтах. Он уже в раннем детстве научился «проглатывать» обиды («Когда взрослые разговаривают, ребенку следует помолчать!»). В анамнезе пациентов с хроническим кашлем постоянно приходится сталкиваться с игнорированием собственных потребностей, избеганием конфронтации и подавлением агрессивных тенденций («Умнейший уступит», «Только не спорьте!», «Дети должны слушаться!»). В кашле можно увидеть первый осторожный амбивалентный протест против концепций семьи и окружающего мира. Человек, который кашляет, может быть уверен, что окружающие рефлекторно поворачиваются к нему. Кашлем можно мешать, злить, провоцировать и ранить. «Я кашляю тебе что-то» означает: «Я не готов исполнить твои желания, но я не могу сказать тебе «нет», потому что не хочу тебя травмировать» (в случае отношений) ( Н.Пезешкиан, 2006).

Необходимо помнить, что дети раннего возраста любят подражать взрослым, поэтому, например, если дома кашляет дедушка, то ребёнок может просто «повторять» за ним.

Я отнюдь не говорю о том, что, если у ребёнка астма, например, то мы должны выбросить все лекарства и отправить ребёнка к психотерапевту. Нет, я бы сказала, что это делать преступно. Нужно просто знать особенности личности таких детей, эмоциональные предпосылки, известные науке, которые могут являться звеном одной цепи.

Случаи из практики

В своей практике я наблюдала детей с психогенным кашлем в структуре соматических заболеваний. Хочу поделиться такими случаями, т.к. они могут быть полезными родителям, врачам, психологам, педагогам и мне, для закрепления в памяти.

1) Мальчик, 11 лет. Страдает ДЦП, спастическая диплегия. Передвигается с помощью мамы и в коляске. 2 года назад диагностирована бронхиальная астма (атопическая, бытовая сенсибилизация). Поступил с жалобами на частый затяжной кашель, возникший на фоне ОРВИ. В лёгких хрипов нет. Утром отмечается ощущение тяжести в груди, затруднения вдоха. Обследован, подтверждена атопия. Вирусы не обнаружены, в посеве мокроты тоже всё благополучно. Мальчик очень умный, развитый. Отмечаю, что как только я захожу в палату, он начинает кашлять. Увидела, что его мама ходит с ним в туалет (ввиду ограниченной возможности самостоятельного передвижения мальчика). Спросила у мамы, нет ли кого-то мужского пола, чтобы ему в этом помогать. Оказалось, что нет. Лечу мальчика: ингаляции иГКС, вентолина, сумамед (подозревала микоплазмы, хламидии) и т.д. - кашель не проходит. Всё так же реагирует кашлем на мой осмотр. Вдруг на отделении у другого мальчика появляются симптомы вирусного гастроэнтерита, возникает опасность «вспышки» что обычно бывает при огромном поступлении больных, скученности. Заведующий говорит мне: «Выписывай своего мальчика скорее, а то он заболеет тоже». А я не могу, думаю, ведь у него всё так же кашель, ничего не изменилось, ничего не обнаружилось. Да, есть астма... И не выписала. На следующий день захожу в палату, мой пациент не кашляет при виде меня. Сидит поспокойнее. Мама говорит: «его 2 раза вырвало ночью, но зато не слышала, чтобы он сегодня кашлял». И я тоже не слышу. Вот так я «вылечила» мальчика. Клин клином вышибают, как говорится. Конечно, это временное явление, и кашель вновь будет спровоцирован неприятными для ребёнка ситуациями. Для меня этот случай очень важен: я убедилась, что здесь имеются психологические причины, которые при астме я и так наблюдала примерно в 70% случаев. И, конечно, явно травмирующим является для 11-летнего мальчика поход в туалет с мамой. Я ни в коем случае не осуждаю маму, может, дома у ребёнка есть возможность и приспособления для самостоятельного посещения туалета. Думаю, что всё у этого замечательного мальчика будет хорошо. Интересное явление: при появлении нового более сильного раздражителя меняется или исчезает реакция на старый. Вот почему, на мой взгляд, очень важно, чтобы больной ребёнок играл в игры, занимался творчеством – нужно переключаться на что-то другое, позитивное. Это очень важно для выздоровления!

2) Мальчик 9 лет. Поступил с жалобами на покашливание по утрам и вечерам и на занятиях в школе. 5 лет назад перенёс коклюш, до 7 лет часто болел ОРЗ. Учителя обратились к родителям: «ваш мальчик кашляет на уроках, бывает, сильно мешает вести урок». Осматриваю, провожу аускультацию, все необходимые анализы. Даже бронхоскопию заведующий ему сделал. Консультация фтизиатра, бронхопровокационные пробы, аллергообследование, ЭХО-КГ... Ничего нет! И в отличие от моего первого пациента, этот мальчик ни разу при мне не покашлял, и в легких ни одного хрипа. Даже не верится, что в школе он мешает своим кашлем вести урок. Обратила внимание, что мальчик очень замкнутый, на все вопросы отвечает односложно, по типу: «всё хорошо, нормально». Не смогла я до него «достучаться», чисто психологически понять: в ответ ни улыбки, ни удивления. Очень жаль. До сих пор я считаю, что у мальчика был психогенный кашель, о своих предположениях я рассказала маме.

3) Мальчик 12 лет, из детского дома. Пациент не мой. Кашляет так, что слышит всё отделение. Громкий, металлический кашель, как через водопроводную трубу. Не помню точно, но вроде бы астма у него есть. В неплохом самочувствии, веселый, приступов удушья нет, только этот кашель. Со всеми познакомился, подлечили его, в санаторий направили. За день до выписки крутится у сестринского поста, а там его лечащий доктор стоит. Мальчик говорит, что хотел бы ещё остаться в больнице. Озорно так добавляет: «смотрите, как я умею!». И громко, артистично кашляет, прямо всем нутром… Где ещё столько внимания таким детям можно получить, как не в больнице? И свой лечащий доктор есть...

4) Мама двоих девочек: младшей 9 мес, старшей около 3,5 лет. Лечу острый обструктивный бронхит у младшей, старшая - за компанию, ринофарингит, ничего особенного. Мама очень тревожная, волнуется за младшую. Когда я беседую с мамой о младшей, старшая девочка всё время пытается переключить внимание на себя, мама раздраженно от нее отмахивается. Выздоровели девочки, выписала. Через 2 недели звонок в ординаторскую от этой мамы: она чуть не плача, с такой же тревогой только про старшую – кашляет дочка. Наблюдается в поликлинике. Что тут по телефону скажешь? Успокоить если только... Конечно, этот случай не очень показателен с точки зрения психогенного кашля, но ревность старшего ребенка очень чувствуется. Мне кажется, что даже, если это случай просто повторного ОРВИ у старшей девочки, то всё равно родителям важно знать, что бессознательно ребенок может своё эмоциональное состояние выразить в болезнь: раз младшая кашляет, и мама с ней проводит больше времени, тревожится, то «заболеть» - это единственный способ добиться маминого внимания.