Психическое здоровье: данность или проблема?

 

Бык на арене тоже неврастеник, а на лугу он здоровый парень, вот в чем дело.

Эрнест Хемингуэй

 

Психофизиологические особенности мальчиков накладывают отпечаток и на состояние их здоровья.

Как потенциальный мужик, мальчик по определению предполагается «здоровым». Увы! Рождение и воспитание мальчика с самого начала содержит больше рисков и обходится родителям дороже, чем рождение и воспитание девочки. Хотя за последние 35 лет родовая сверхсмертность мальчиков в развитых странах уменьшилась, многие мальчики рождаются преждевременно или имеют недостаточный вес, что сказывается в дальнейшем на состоянии их здоровья (Drevenstedt et al., 2008). Мальчики реже рождаются естественным путем, при их появлении на свет врачам чаще приходится прибегать к родостимуляции, наложению щипцов и кесареву сечению. Так что повышенная забота некоторых архаических обществ о рождении мальчиков, возможно, объясняется не только более высокой социальной оценкой мальчиков, но и трудностями их сохранения. И в дальнейшем мальчики систематически опережают девочек по целому ряду болезней. Поэтому, описывая особенности развития и социализации мальчиков, я обязан, не претендуя на систематичность и не вторгаясь в область педиатрии (Иовчук, Северный, Морозова, 2006), коснуться и некоторых глобальных проблем мальчишеского (не)здоровья. В первую очередь тех, которые чаще всего заботят учителей и родителей и являются по природе своей междисциплинарными.

Прежде всего, это синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), объединяющий такие черты, как повышенная активность, импульсивность, непоседливость и неспособность сосредоточиться на чем‑то одном. Явление очень распространенное: по разным данным, СДВГ страдают от 3–4 до 4–9% детей дошкольного и школьного возраста, невропатологи ставят такой диагноз в 30 % случаев впервые обращающихся детей. Эти дети имеют нормальный интеллект, но, как правило, плохо учатся в школе. СДВГ свойственен мальчикам значительно больше, чем девочкам. По числу обращений за медицинской помощью соотношение выглядит как 10:1, а по данным популяционных и лонгитюдных исследований – как 3:1; такое же соотношение (3:1) существует и у взрослых (Gershon, 2002). Разница в цифрах объясняется тем, что на мальчиков обращают больше внимания, да и самый синдром проявляется у них в более резких формах и, как правило, связан с расстройствами поведения, которые у девочек встречаются реже.

Правильная и своевременная диагностики СДВГ очень важна, но педагоги и психологи слабо информированы о нем. По данным Института возрастной физиологии РАО, слышали о таком заболевании 14 % российских педагогов, 9 % воспитателей, 46 % психологов и 17 % родителей, а как осуществляется его диагностика, знают только 4 % педагогов, 0,5 % воспитателей и 5 % родителей. К тому же СДВГ весьма неоднороден (Безруких и др., 2006). Хотя некоторые его компоненты, по‑видимому, заданы генетически, нередко такое поведение бывает просто проявлением индивидуальности или реакцией импульсивного мальчика на чрезмерно «заорганизованное» обучение и избыточный школьный прессинг. Иногда достаточно дать ребенку отдохнуть или найти к нему индивидуальный подход. Для учительницы главная проблема с такими мальчиками в том, что они «трудноуправляемы». Диагноз СДВГ подчас переводит стрелки с неумелых преподавателей и завышенных ожиданий взрослых относительно управляемости ребенка на самого ребенка. Заклейменный «нервнобольным» и посаженный на лекарства мальчик, вдобавок к своим психофизиологическим трудностям, резко снижает самооценку, компенсируя это в присущем ему психофизиологическом ключе. Учителям, требующим лечения ребенка от гиперактивности, не приходит в голову обратиться к невропатологу, чтобы он помог им самим стать поактивнее.

Те же проблемы возникают при обсуждении трудностей обучения и неспособности к обучению (последняя связана с нарушениями интеллекта и относится к области дефектологии). Статистически преимущество здесь на стороне девочек. По данным американской медицинской статистики, в 2004 г. неспособностью к обучению в разных ее формах страдали 10 % мальчиков и 6 % девочек от 3 до 17 лет (Child Trends, 2004).

Самые серьезные трудности у мальчиков связаны с чтением. Дислексия (от лат. dis – нарушение и греч. lexsikos – касающийся слова, речи) – это комплексное нарушение чтения и письма (письменной речи) у детей с нормальным интеллектом при нормальных социокультурных условиях развития (Безруких, Фарбер, 2006). Вопрос о природе и величине гендерных различий в этой сфере вызывает споры. В 1990 г. статья влиятельных авторов в профессиональном журнале поставила более высокую распространенность дислексии среди мальчиков под вопрос, так как в ней высказывалось предположение, что путающая статистика основана на сравнении клинических данных, а мальчиков приводят к врачу чаще, чем девочек. Однако известный английский психолог Майкл Раттер, проанализировав вместе сколлегамистатистику четырех больших лонгитюдных исследований в Великобритании и Новой Зеландии (более 10 000 школьников от 7 до 15 лет несколько раз выполняли стандартный тест по чтению, причем никаких сведений о наличии у них учебных трудностей не было), нашел результаты всех четырех исследований сходными: дислексией страдают от 18 до 22 % мальчиков и от 8 до 13 % девочек (Rutter et al., 2004). Соотношение выглядит почти как 2:1, с учетом IQ и без него. Так что дело не в предвзятости исследователей или методах обучения, а в биологии.

Дислексия может быть не связана с другими умственными способностями, она не помешала некоторым страдавшим ею мужчинам стать выдающимися учеными, художниками и даже писателями. Тем не менее, это серьезная психологическая проблема. Она не только затрудняет мальчикам учебные достижения, но и отрицательно сказывается на их самоуважении и образе «Я». Страдающие дислексией мальчики, даже при выравненных социодемографических и психиатрических факторах, чаще бросают школу и думают о возможности самоубийства.

Еще более пестрая группа заболеваний – расстройства поведения (поведенческие расстройства) и эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте, включающие в себя агрессию по отношению к людям и животным, вандализм, уничтожение собственности, обман, ложь и воровство, серьезные нарушения правил и «вызывающее оппозиционное поведение». По всем этим диагнозам мальчики существенно опережают девочек.

 

Согласно мировой психиатрической статистике, расстройства поведения встречаются у мальчиков в 2–2,5 раза чаще, чем у девочек. По данным репрезентативного лонгитюдного исследования 2 232 близнецов, уже в 4,5‑5‑летнем возрасте эти симптомы были представлены у 6,6 % мальчиков и 2,5 % девочек (Kim‑Cohenetal., 2005).

Из 3 300 обследованных канадских детей расстройствами поведения страдают 7 % мальчиков и 3 % девочек. С началом полового созревания, между 11‑ю и 13‑ю годами, поведенческие расстройства становятся более разнообразными и специфическими. Особенно велики гендерные различия детей с рано возникшими поведенческими проблемами. Если в нормальной подростковой популяции соотношение поведенческих расстройств у мальчиков и девочек 1,5:1, то у «хронических агрессоров» оно выглядит как 10:1. Чем раньше появляются симптомы поведенческого расстройства, тем вероятнее, что в дальнейшем они сохранятся и усилятся. Исследование шести независимых лонгитюдных выборок в трех странах – США, Новой Зеландии и Канаде – показало, что у мальчиков от 7 до 13 лет ранняя склонность к физической агрессии не только сохраняется, но и усиливается, дополняясь другими антисоциальными действиями. У девочек такой тенденции нет, и даже у тех девочек, которые с раннего детства отличались хронической физической агрессивностью, ее уровень ниже, чем у хронически агрессивных мальчиков (BroidyetaL, 2003).

 

В свете того, что мы знаем об особенностях эмоциональной реактивности мальчиков (повышенная импульсивность) и специфических нормах мальчишеской культуры (культ силы и агрессии), удивляться тут нечему. Нередко кумулятивный эффект еще больше усиливается так называемым негативным эхом: мальчику, который продемонстрировал какое‑либо одно расстройство поведения, сверстники и взрослые автоматические приписывают другие действия и мотивы подобного рода. Эти «предсказания» могут действовать как самореализующийся прогноз, побуждая мальчика оправдывать ожидания окружающих на его счет, особенно если такое поведение приветствуется его группой или субкультурой.

Если в расстройствах поведения пальма первенства определенно принадлежит мальчикам, то гендерно‑возрастная динамика таких эмоциональных расстройств, как тревожность и депрессия, неоднозначна. Последняя американская классификация психических расстройств (DSM‑IV TR 2000) подразделяет тревожность на шесть подклассов: тревожность, связанная с отделением; общая тревожность (постоянное состояние озабоченности, сочетающееся с беспокойством, быстрой утомляемостью, трудностью сосредоточения, раздражительностью, мускульным напряжением, расстройством сна); обсессивно‑компульсивная (навязчивая) тревожность; посттравматическая тревожность; острый стресс; тревожность, связанная со специфическими фобиями. За исключением посттравматического стресса, тревожность встречается у девочек чаще, чем у мальчиков, но по разным подклассам показатели существенно расходятся, а по общей тревожности противоречивы: в детстве она характернее для мальчиков, а в подростковом возрасте девочки их опережают (Graber, 2004). По данным лонгитюдного исследования И. В. Дубровиной и ее сотрудников (Особенности развития…, 1988), общий уровень тревожности у московских девятиклассников по сравнению с семи– и восьмиклассниками резко снижается, но в 10‑м классе снова повышается, в основном за счет роста самооценочной тревожности. У юношей сильнее, чем у подростков, выражены гендерные и индивидуальные различия в степени тревожности и в характере вызывающих ее факторов (успеваемость, положение среди сверстников, особенности самооценки, тревожность, связанная с типом нервной системы).

Депрессией чаще страдают девочки. Это типичная подростковая проблема. Существенная разница между мальчиками и девочками появляется около 13 лет, у 15‑летних подростков соотношение (в пользу девочек) составляет 2:1, причем у девочек депрессивные состояния более устойчивы.

Однако сравнивать эти цифры сложно, потому что депрессивные состояния могут вызываться у мальчиков и девочек разными причинами (Подольский, Идобаева, Хейманс, 2004).

Положение мальчиков отягощается тем, что их психологические трудности, будь то дефицит внимания или депрессия, как правило, дополняются дисциплинарными проблемами и поведенческими расстройствами, которые часто провоцируют криминальное, противоправное поведение, а оно, в свою очередь, усиливает депрессию (Marcotte et al., 1999). Кроме того, как уже было сказано, мальчики систематически, я бы даже сказал – катастрофически, недоосознают, подавляют и не выражают в словах свои эмоциональные состояния и перепады настроений. Мальчику стыдно чувствовать себя грустным, подавленным и одиноким, он всегда должен быть «о'кей». Поэтому для многих мальчиков, как и для взрослых мужчин, характерны скрытые формы депрессии, имеющие наиболее опасные долгосрочные последствия. Выделен даже специфический «мужской дистресс», снижающий субъективное благополучие мальчиков‑подростков и усиливающий вероятность депрессии (Moller‑Leimkiihler, Heller, Paulus, 2003). У мальчиков‑подростков депрессия нередко проявляется в форме агрессивного, враждебного поведения.

Мальчишескую депрессию нередко «просматривают» не только сами мальчики, но и их родители, воспитатели и врачи, воспринимая ее просто как девиантное поведение, на которое они реагируют дисциплинарными мерами. Новейшие лонгитюдные исследования, в частности финский лонгитюд, проследивший развитие детей с 3 до 12 лет, убедительно показывают, что совершенные в самом раннем детстве агрессивные и деструктивные поступки служат хорошими предикторами будущих подростковых и юношеских проблем (Pihlakoski, Sourander et al., 2006). Отсюда – необходимость ранней диагностики и психолого‑педагогического вмешательства, позволяющего если не предотвратить, то хотя бы предвидеть, смягчить и минимизировать ожидаемые издержки.

В свете теории гендерной социализации мальчики и девочки научаются по‑разному реагировать на стресс: девочки отвечают на него путем интернализации, влекущей за собой депрессию, тогда как мальчики экстернализируют свое раздражение в виде противоправного поведения (делинквентность). Социально‑медицинская статистика подтверждает эту гипотезу: у девочек и женщин выше показатели по депрессии, а мальчики и мужчины совершают больше преступлений. Однако за различиями нельзя не замечать сходств. Тщательное исследование данных американского национального лонгитюда Add Health (12 958 подростков‑школьников обследовали с 7‑го по 12‑й класс) показало, что, несмотря на различия в результатах, мальчики и девочки развиваются параллельными путями и предотвращению нежелательных последствий способствуют одни и те же факторы (Meadows, 2007).

Те же закономерности прослеживаются и в таких специфических практиках, как курение, алкоголизм и наркозависимость. Хотя в России, как и на Западе, гендерные различия среди вовлеченных в них подростков быстро уменьшаются (Егоров, 2003; Корнилова и др., 2005; Нормальная молодежь, 2005), по всем этим параметрам мальчики остаются группой повышенного риска.

Начнем со статистики курения.

 

По данным Всемирного опроса о курении среди молодежи, охватившего 747 000 девочек и мальчиков 13–15 лет, являющихся учениками 9 900 школ в 131 стране мира, наибольшее число курящих подростков проживает в странах Европы: 18 % 13‑15‑летних школьников курят. Второе место занимает Америка, где вредной привычке подвержено 17,5 % подростков. Третье место у Африки – 9,2 % подростков. В США преобладают курящие девочки, в Европе мальчики курят несколько чаще (19,9 %), чем девочки (15,7 %). Зато в Китае число курящих мальчиков в 3 раза выше, чем девочек (GlobalYouthTobaccoSurvey).

Согласно отчету о политике по борьбе с табакокурением в Европейском регионе (2002 г.), курят около 30 % 15‑18‑летних, причем среди 15‑16‑летних гендерные различия меньше, чем у взрослых: у взрослых соотношение курящих мужчин и женщин в процентах 34,5 против 12,5 % (разница 22 %), а среди подростков – 29 против 25 % (разница всего 4 %). Судя по сопоставимым данным по 13 странам, процент курящих среди 15‑16‑летних девушек сегодня выше, чем среди взрослых женщин, тогда как мальчики традиционно отстают от взрослых мужчин (29,5 против 36).

В США, по данным за 1991–2005 гг. (CigaretteUseAmongHighSchoolStudents – UnitedStates, 1991–2005), девочки по уровню курения не только догнали, но и перегнали мальчиков. Те же тенденции наблюдаются в употреблении алкоголя и наркотических веществ, отпускаемых по рецепту. Хотя в последние несколько лет уровень потребления наркотиков американскими подростками в целом снизился, у девочек тенденции обратные. Девочки говорят, что понимают риски, связанные с наркотиками, алкоголем и сигаретами, но это не мешает им пить, курить и употреблять наркотические вещества.

В России, по словам главы Минздравсоцразвития Татьяны Голиковой, число курильщиков ежегодно возрастает на 1,5–2%, в том числе за счет женщин и подростков. Темпы роста курящих в России одни из самых высоких в мире, а количество сигарет, выкуриваемых россиянами, ежегодно увеличивается на 2–5%. В стране курят более 40 миллионов человек: 63 % мужчин, 30 % женщин, 40 % юношей и 7 % девушек (ИТАР‑ТАСС. 29. 07. 2008). По подростковому курению Россия занимает первое место в мире. Однако цифры неоднозначны. По данным Государственного научно‑исследовательского центра профилактической медицины, средний возраст приобщения к курению составляет у мальчиков 10, а у девочек 12 лет; в среднем по России курят 35,6 % мальчиков и 25 % девочек моложе 15 лет; в 16‑17леткурят45 % юношей и 18 % девушек. При опросе 2 497 школьников от 10 до 17 лет, проведенном сотрудниками Института возрастной физиологии РАО в нескольких регионах страны, опыт курения признали 58 % мальчиков и 28 % девочек, причем 31 % мальчиков курили уже в 10–11 лет (Безруких, Макеева, Филиппова, 2005; Психология подростка, 2003. Гл. 16). Среди московских старшеклассников активное приобщение подростков к курению происходит между 7‑м и 9‑м классом (число курящих мальчиков вырастает с 7,1 до 31 %, а девочек– с 8,7 до 27,4 %) (Собкин и др., 2005).

 

Об уменьшении гендерных различий свидетельствует и статистика употребления подростками алкоголя и наркотиков (Шереги и др., 2004), хотя в этих данных есть большие региональные различия. Например, в Краснодарском крае и Самарской области число юношей, пробовавших наркотики, в 2–3 раза выше числа девушек, тогда как в Республике Коми, где общая наркотизация молодежи выше, разница не превышает 10 % (34 против 24) (Нормальная молодежь, 2005. С. 41).