Боль в височно-нижнечелюстном суставе

Боль или чувствительность в ВНЧС определяется ручной пальпацией суставов, когда нижняя челюсть неподвижна и во время движения. Кончики пальцев помещаются поверх боковых сторон обоих суставов одновременно. Если существует неопределенность относительно правильного положения пальцев, пациента просят открыть и закрыть ее несколько раз. Кончики пальцев должны чувствовать латеральные полюса мыщелков, проходящих вниз и вперед поперек суставных бугорков. Когда положение пальцев на суставах определено, пациент расслабляется и медиальная сила прикладывается к суставам (рис.9.24, А). Пациента просят сообщать о любых симптомах, и они записываются тем же цифровым кодом, который используется для мышц. Когда симптомы записаны в положении покоя, пациент открывает и закрывает рот. Любые симптомы, связанные с этим движением, записываются (рис.9.24, В). Задний капсулит и ретродисцит клинически диагностируются подобным образом.

Рис. 9.24. Пальпация ВНЧС. А) Латеральная сторона сустава при закрытом рте. В) Латеральная сторона сустава во время открывания и закрывания. С) Когда рот полностью открыт, палец передвигается позади мыщелка, чтобы пропальпировать заднюю сторону сустава.

Management of Temporomandibular Disorders and Ocduston. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Чтобы обследовать ВНЧС, клиницист должен правильно понимать анатомию сустава. Когда пальцы помещены на латеральные полюса мыщелков правильно и пациента просят стиснуть зубы, ощущается очень незначительное движение. Однако если пальцы неправильно помещены всего на 1 см спереди от латерального полюса и пациента просят стиснуть зубы, можно прощупать, как сокращается глубокая часть массетера- Эта очень незначительная разница положения пальцев может повлиять на интерпретацию происхождения боли. Кроме того, важно знать, что часть околоушной слюнной железы простирается к области сустава, и симптомы заболевания железы могут появиться в этой области. Врач должен быть достаточно прозорливым, чтобы отличать происходят ли симптомы из сустава, мышцы или железы. Основа лечения определяется этим осмотром.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Дисфункция ВНЧС проявляется одним из двух: 1) суставными звуками и 2) суставными ограничениями.

Суставные звуки

Как упомянуто в гл. 8, суставными звуками являются либо щелчки, либо крепитация. Щелчком является единичный звук короткой продолжительности. Если он относительно звонкий, его иногда называют хлопком. Крепитация является множественным гравиеподобным звуком, описываемым как скрежещущий и сложный. Крепитация наиболее часто связана с остеоартритическими изменениями суставных поверхностей.

Суставные звуки можно воспринять, поместив кончики пальцев на боковые поверхности сустава и попросив пациента открыть и закрыть рот. Часто клиницист может быть способен почувствовать их кончиками пальцев. Для более тщательного осмотра клиницист может поместить стетоскоп на область сустава. Если стетоскоп используется, клиницист должен понимать, что инструмент выявит гораздо больше звуков, чем простая пальпация, и значимость этих звуков следует оценить. Не все суставные звуки должны считаться проблемой, которую нужно лечить (см. гл. 13). В большинстве случаев методики пальпации достаточны для выявления суставных звуков.

Следует зафиксировать не только характер суставных звуков (щелчки или крепитация), но также степень открытия нижней челюсти (межрезцовое расстояние), связанную со звуком. Равной важности является то, появляются ли звуки во время открытия или закрытия и можно ли их слышать во время обоих движений (реципрокный щелчок)(см, гл.8).

Неразумно проверять сустав на наличие звуков путем помещения пальцев в уши пациента. Показано, что эта методика может фактически дать суставные звуки, которые не присутствуют во время обычной функции сустава. Считается, что эта методика сдвигает хрящ ушного канала у задней стороны сустава, и либо эта ткань создает звуки, либо эта сила смещает диск, что создает дополнительные звуки.

Присутствие или отсутствие суставных звуков дает представление о положении диска. Однако следует знать, что отсутствие звуков не всегда означает нормальное положение диска. В одном исследовании было обнаружено, что 15% здоровых суставов показали смещение диска на рентгенограммах. Информация, полученная во время осмотра суставов, должна быть оценена в отношении всех другим данных осмотра.

Суставные ограничения

Движения нижней челюсти проверяются на наличие отклонений или ограничений. (Клиницист должен уже описать характеристики внутрикапсулярных ограничений во время осмотра мышц). Любые движения ^нижней челюсти, которые либо ограничены, либо имеют, необычные^траекторий, записываются*.'

Ключевые данные осмотров мышц и ВНЧС записываются в бланке осмотра и лечения (рис.9.25). Этот бланк имеет пространство для записи информации, полученной при последующих визитах, когда лечение начато, таким образом позволяя врачу сделать быструю оценку эффектов лечения на симптомы.

Рис. 9.25. Бланк осмотра и лечения мышц и ВНЧС.

ОСМОТР ЗУБОВ

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Чтобы оценить пациента на наличие ВНЧС, следует тщательно осмотреть зубные структуры. re важной особенностью для обследования является ортопедическая стаЗильность •■ ■ " ' ■ положениями ВНЧС. Также важно оценить зубные структуры на наличие любого ewe. яоторый может говорить о наличии функционального расстройства.

-§тааы проверить состояние окклюзии пациента, необходимо понимать, что нормально (см. - - ,\Ъ, л что есть функционально оптимально (см. гл. 5). Как утверждается в гл.7, эти z=a состояния неидентичны. Например, у пациента может контактировать единственный задний зиб, когда нижняя челюсть закрывается в центрическом отношении (ЦО). Это бывает очень «сто, если клиницист выдвигает челюсть во время осмотра. Также может быть смещение или;*слэжение на 2 мм из ЦО в ПММО. Хотя это состояние может быть частым, его не считают •рнкционально идеальным.

Зопрос, на который нельзя ответить во время осмотра окклюзии - это является ли отличие зльного от нормального способствующим фактором функционального расстройства. Слимцист должен помнить, что состояние окклюзии не всегда является этиологическим гаятором. Хотя некоторые исследования говорят о том, что существует связь между типами и —вестью малокклюзии и симптомами ВНЧС, другие, по-видимому, не поддерживают эту идею 1П.7). Таким образом, простой осмотр состояния окклюзии не может определить его влияния на лекцию жевательного аппарата.

Когда пациент имеет состояние окклюзии, которое не является ни оптимальным, ни •«ссмальным, существует тенденция считать, что это главный способствующий срактор. Хотя это -оедположение может считаться логичным, его нельзя подтвердить данными исследований. Сиеяовательно, во время осмотра окклюзии можно только наблюдать взаимоотношения зубов и ь£-*сать эти данные относительно нормального и оптимального. Эти данные должны зпровождать другие результаты осмотра, чтобы определить их отношение, если оно:• _»ествует, с ВНЧС.

Осмотр начинается с осмотра зубов и их поддерживающих структур на наличие любых ->онаков разлома. Частыми признаками и симптомами являются подвижность зубов, пульпит и спертость зубов.

Подвижность

Подвижность зубов может быть результатом 2 факторов: 1) потери костной поддержки болезнь пародонта) и 2) необычно больших окклюзионных сил (травматическая окклюзия). Каждый раз, когда это наблюдается, необходимо рассмотреть оба этих фактора. Клиницист может выявить подвижность попеременным приложение силы с щечной и язычной сторон к каждому зубу. Это лучше всего выполняется использованием ручек двух зеркал или ручки зеркала и пальца (рис.9.26). Обычно 2 пальца не позволяют правильной оценки. Одна из ручек зеркала помещается с губной или щечной стороны проверяемого зуба, и другая - с язычной. Прикладывается сила: сначала в язычную сторону и затем в щечную сторону. Смотрят, есть ли какое-нибудь движение.

Рис. 9.26. Проверка подвижности зубов.

Клиницист должен помнить, что все зубы имеют небольшую степень подвижности. Замечается любое движение более 0,5 мм. Часто используемая классификация подвижности использует баллы от 1 до 3. Балл 1 дается зубу, который слегка более подвижен, чем нормальный. Балл 2 дается зубу, когда происходит смещение на 1 мм в любом направлении от

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

нормального положения. Балл 3 говорит о подвижности, которая больше 1 мм в любом направлении. Когда подвижность присутствует, исключительно важно оценить состояние пародонта и прикрепление десны к зубу. Эта информация ведет к определению либо первичной, либо вторичной травматической окклюзии. Первая получается, когда необычно большие окклюзионные силы превышают сопротивляемость здорового пародонта, создавая подвижность. Ослабленное состояние является результатом потери кости.

Очень большие окклюзионные силы могут вызвать рентгенографические изменения в зубах и их поддерживающих структурах. Стандартные периапикальные рентгенограммы оцениваются на наличие 3 признаков, которые часто коррелируют с тяжелыми окклюзионными силами, подвижностью (или и теми, и другими): 1) расширенное пародонтальное пространство, 2) конденсирующий остеит и 3) гиперцементоз. Следует заметить, что эти изменения одни не являются доказательством травматических окклюзионных сил. Они должны коррелировать с клиническими данными, чтобы помочь поставить правильный диагноз.