Нарушение перцептивных функций при поражении левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур

В вышеупомянутом обследовании детей 6-16-летнего возраста, проведенном Э. Г. Симерницкой (см. главу 8), наряду с анализом нарушений речевой сферы у тех же детей проводилось исследование состояния перцептивных процессов при поражениях левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур.
Было показано, что при повреждениях левого полушария наиболее выраженные нарушения зрительного гнозиса наблюдаются при восприятии перечеркнутых и наложенных изображений (фигур Поппельрейтера). Поражения правого полушария сопровождались в равной степени выраженными трудностями зрительного восприятия реалистических изображений и фигур Поппельрейтера. Поражение срединных структур (диэнцефально-гипоталамической области) приводило к большим трудностям в восприятии реалистических изображений.
//-- 9.1.1. Нарушение перцептивных функций при поражении левого полушария мозга --//
Нарушения зрительного восприятия при поражении левого полушария имеют невысокую частоту.
Максимальная частота нарушений (в 29 % случаев) наблюдалась при опознании предметных изображений и была связана с поражением затылочной области левого полушария.
Эти нарушения возникали тогда, когда необходимо было выделить и соотнести несколько ведущих признаков объекта. Дети не опирались при восприятии изображения на весь набор признаков – выделяли один и на его основе строили догадки. Например, телефон узнавался как часы, настольная лампа – как гриб.
Наиболее выраженно нарушения предметного зрительного гнозиса возникали при восприятии перечеркнутых и наложенных изображений. Они проявлялись в трудностях выделения фигуры из фона, вследствие чего правильно оценивались только отдельные элементы изображения. Например, молоток узнавался как палочка, ландыш – веточки и листочки, бабочка – летучая мышь.
В зрительно-конструктивной деятельности (выполнение рисунков) также наблюдались негрубые нарушения. У детей младшего возраста они вообще не обнаруживались даже при поражении теменной области. С возрастом (после 10 лет) выраженность нарушений рисунка становилась все более высокой.
У детей старшего возраста рисунки носили примитивный, упрощенный характер. Фиксировались и пространственные ошибки при рисовании объемных фигур (рис. 9.1).
При поражении левого полушария характерным было сохранение графического образа, который обычно воспроизводился правильно.
В целом нарушение рисунка чаще наблюдалось при поражении теменной области.
У детей старшего школьного возраста при поражении левого полушария наблюдались нарушения зрительно-пространственных функций (в пробах на пространственный праксис, копирование с перевертыванием, в пробах на часы и карту и т. д.).
Однако частота их появления была невысокой и когда они выявлялись, то характер этих нарушений соответствовал тем расстройствам, которые возникают у взрослых. Эти нарушения, как и у взрослых, были связаны с проективными либо координатными представлениями.
Можно предположить, что невысокая частота проявления нарушений перцептивной сферы при поражении левого полушария имеет ту же природу, что и невысокая частота речевых нарушений. Левополушарные компоненты перцептивной деятельности, которые связаны с речевым опосредствованием перцептивных процессов, еще недостаточно сформированы, что обусловлено происходящим становлением речевой системы.
//-- 9.1.2. Нарушение перцептивных функций при поражении правого полушария мозга --//
Ранние поражения правого полушария, проявившиеся на первом году жизни, приводят к грубому недоразвитию тех функций, для которых правое полушарие является доминантным (зрительно-пространственное восприятие, зрительно-конструктивная и другие виды перцептивной деятельности).
При поражении правого полушария у детей нарушения перцептивных процессов проявляются, как правило, избирательно. Нередко они возникают только в сфере лицевого гнозиса. Больные не узнают своих родных, а в менее грубых случаях жалуются на плохую память на лица. Так же, как и у взрослых, эти расстройства возникали при поражении правой затылочной области.
Как и при поражении левого, у детей с поражением правого полушария наблюдалось нарушение предметного гнозиса, но оно носило иной характер. В этом случае ошибки имели обратный характер: гриб узнавался как настольная лампа, часы – как телефон. Это свидетельствует о разной природе данных нарушений. При поражении левого полушария, в силу дефицита процесса последовательного анализа всех признаков объекта, деталей рисунка, характерно игнорирование отдельных элементов изображения – телефонной трубки, проводов. В случае поражения правого полушария трудности перцепции воспринимаемого объекта компенсируются анализом возможных вариантов изображения (что это может быть?) и на основе догадки объект как бы дополняется «недостающими деталями». Поэтому при поражении правого полушария ошибки отличаются большим многообразием: например, мяч узнается как помидор, омлет, арбуз и т. д., пальто – как дом без окна, стакан – как стиральная машина.
Нарушения предметного гнозиса при поражении правого полушария возникали чаще, чем при поражении левого полушария.
Такие же нарушения обнаруживались и при восприятии перечеркнутых фигур (Поппельрейтера). Но если при поражении левого полушария трудности в этом задании проявлялись более выраженно (в большей степени, чем при восприятии реально изображенных предметов), то при любых поражениях правого полушария не было различий в восприятии фигур при предъявлении каждого из этих двух тестов. Ошибки при этом также носили иной характер. При поражении левого полушария каждый отдельный фрагмент изображения воспринимался адекватно, но нарушалось его соотнесение с другими признаками, и это приводило к узнаванию, опирающемуся на неполный набор признаков. В случае поражения правого полушария, наоборот, трудности в восприятии отдельных фрагментов компенсировались всплыванием побочных, случайных смысловых связей, не ориентированных на ведущий признак: кувшин – хлеб; бабочка – лента, груша, репа и т. д. Это приводило к узнаванию, ориентированному на избыточный, выходящий за пределы изображения набор признаков.
Таким образом, нарушения предметного восприятия при поражении правого и левого полушарий носили качественно разный характер, обусловленный спецификой механизмов переработки информации в левом и правом полушариях, – сукцессивной и симультанной соответственно.
Поражения правого полушария также отчетливо проявлялись в феномене «левостороннего невнимания» – игнорировании стимулов, расположенных в левой половине поля зрения. Это нарушение могло проявляться в форме игнорирования всех стимулов, находящихся в левой половине поля зрения, в других случаях происходил распад целостного образа, и заключение о нем строилось на основании только признаков, расположенных справа. Чаще всего игнорировались только крайние левые элементы.
Нарушения цветового восприятия фиксировались в единичных случаях.
Не было нарушений узнавания животных (при наличии лицевой агнозии).
Нарушения перцептивных процессов при поражении правого полушария отчетливо проявлялись и в сфере пространственных представлений, проявляясь в трудностях пространственной ориентировки.
В зрительно-конструктивной деятельности, при выполнении рисунков, нарушения часто носили характер грубого дефекта, который никогда не наблюдался при поражениях левого полушария.
Наиболее отчетливо это проявлялось при выполнении рисования объемных фигур. Часто происходил распад не только пространственных представлений, но и зрительных образов в целом (рис. 9.2).
Отличительной особенностью правополушарных нарушений (в отличие от левополушарных) было то, что эти нарушения не компенсировались при копировании.
Нарушение рисунка происходило в 47 % случаев и максимально проявлялось при поражении правой теменной области.
При поражении правого полушария возникают нарушения топологических представлений об объекте (чего не бывает при поражении левого полушария), а также нарушение представлений о перемещении и трансформации объекта.
В то же время сопоставление нарушения пространственных представлений у детей и взрослых обнаруживает и некоторые отличия. Они проявляются в том, что в детском возрасте правое полушарие обеспечивает более широкий круг пространственных представлений, чем у взрослых. Например, при поражении правого полушария у детей страдают и проективные представления, и представления о системе координат (у взрослых такие нарушения отмечаются только при поражении левого полушария). У детей подобные нарушения в равной степени возникают при поражении и левого и правого полушария.
В целом можно говорить о ведущей роли правого полушария в перцептивных процессах, которая проявляется уже в детском возрасте.
Отсутствие особых различий в этих нарушениях у детей младшего и старшего школьного возраста свидетельствует о том, что доминантность правого полушария в перцептивных процессах наступает рано.
//-- 9.1.3. Нарушение перцептивных процессов при поражении срединных структур --//
Как отмечалось выше, поражение гипоталамо-диэнцефальной области мозга традиционно связывалось с нарушением восходящих активирующих влияний, что приводило к изменениям в нормальном функционировании коры.
Нейропсихологические исследования показали, что страдание этой области мозга приводит не только к нарушениям вербально-мнестической сферы (патологическая тормозимость следов интерферирующими воздействиями, которые были описаны выше), но и нарушениям перцептивной сферы.
На первое место здесь выходят нарушения предметного гнозиса, которые особенно отчетливо выступают при восприятии реалистических изображений. В этом качественное отличие симптомов нарушений этой области от симптомов, характерных для поражения левого полушария (в этом случае больше страдает восприятие фигур Поппельрейтера, чем восприятие реалистических изображений), и от симптомов поражения правого полушария (в этом случае восприятие реалистических и схематических изображений страдает примерно одинаково).
Так же, как и при нарушении слухоречевой памяти, перцептивные нарушения чаще встречались при внутримозговых поражениях (в области 3-го желудочка), чем при внемозговых опухолях.
Частота и степень выраженности нарушений перцептивной сферы при поражении гипоталамо-диэнцефальной области значительно превосходят те же нарушения при поражении левого полушария и практически не отличаются от правополушарных поражений.
Наиболее часто эти расстройства возникали в возрасте до 10 лет, в меньшей степени после 10 лет.
Отличительная особенность нарушений зрительного восприятия состояла в том, что они наиболее отчетливо проявлялись при восприятии изображений «живых» объектов (в частности животных). В целом в детском возрасте нарушения узнавания изображений животных обнаруживаются независимо от предметной и лицевой агнозии. Это может свидетельствовать о том, что эти восприятия данных объектов имеют различную мозговую организацию.
Например, характерны были ошибки, когда: собака узнается как конь… корова; заяц – как котенок, кошка; курица – как рыба; лягушка – как сова. Такие ошибки крайне редко встречаются при полушарных нарушениях, как правило, только в тех случаях, когда патологический процесс в полушариях затрагивал и срединные структуры.
Другой важный симптом – нарушение цветового гнозиса (17,7 % случаев).
Часто окраска не облегчает, а осложняет процесс опознания объекта. Например, оранжевый апельсин узнается как арбуз, капуста; зеленый арбуз – как апельсин, помидор.
Предъявление цветов вне предмета усиливает трудности их опознания. Наибольшее количество ошибок при восприятии зеленого цвета, который воспринимался как красный, коричневый, желтый, серый, черный. Много ошибок было при восприятии красного, розового, оранжевого цветов.
Характерным являлось то, что ошибки могли варьировать как у разных больных, так и у одного больного при многократном предъявлении стимулов.
Нарушение цветового гнозиса обнаруживалось в основном при назывании цветов, выбор заданного цвета был при этом доступен. При классификации цветовых объектов возникали ошибки различения красных и зеленых стимулов, попытки поместить их в одну группу.
Как отмечает Э. Г. Симерницкая, выявленные нарушения цветового гнозиса не укладываются в картину врожденных цветовых аномалий, которые сопровождаются определенным типом ошибок. Вариативность ошибок, отсутствие афазии на цвета, изолированное проявление этого нарушения свидетельствуют в пользу того, что нарушение цветового восприятия у детей при поражении срединных структур имеет иную структуру, чем та, которая описана у взрослых при поражении левого или правого полушария.

дностью правильного называния предъявляемых объектов.
Называние предметов носило обобщенный, недифференцированный характер: морковь узнавалась как овощ; белка – как зверь какой-то; пальто – из одежды, наверно, что-то.
Называние «живых объектов» – животных, требующее опоры не только на обобщенные, но и конкретные признаки, практически недоступно. Одно и то же изображение, при повторных предъявлениях, называлось по-разному: цыпленок узнавался как кошка, щенок, насекомое; змея – как собака, цапля, голубь; рыба – как птица, змея.
При назывании цветов, например, красный цвет так же мог быть назван по-разному зеленым, желтым, серым, коричневым, оранжевым.
При исключении речевого опосредствования зрительное восприятие практически не нарушалось: выбор заданного изображения из группы изображений осуществлялся правильно; при сравнении цветов ошибки были только в выборе красного и зеленого.
У второго больного К. с 13 лет большая опухоль в хиазмально-селлярной области закрывала, в частности, хиазму и зрительные нервы. При возникшей у него битемпоральной гемианопсии можно было добиться эффекта подачи информации либо в ЛП (рассматривание только левым глазом), либо в ПП (рассматривание только правым глазом).
При рассматривании изображений правым глазом (информация передавалась в правое полушарие) наблюдались ошибки того же типа, что и в предыдущем случае.

Схема нарушений в переработке зрительной информации у больного К. представлена на рис. 9.4
При восприятии левым глазом (информация поступала в левое полушарие) ошибки носили иной характер. Оценка изображений строилась на основе не смысловых, а случайных признаков (в том числе цветовых): коричневая белка – хлеб, ботинок; зеленая лягушка – капуста; кот – пальто, костюм.
При восприятии цветов не смешивались контрастные цвета (красный – зеленый, оранжевый – зеленый), трудности возникали при дифференциации близких цветов, расположенных в пределах одной цветовой гаммы (желтый – коричневый, красный – вишневый и т. д.).
Сходные нарушения наблюдались и у других детей с той же локализацией поражения.
Видно, что повреждение срединных структур в детском возрасте приводит к своеобразным нарушениям, которые не возникают при поражении корковых зон и не наблюдаются у взрослых.
Характер симптомов подтверждает сходство нарушений с явлением «аномии», возникающим вследствие недостаточной «информированности» левого полушария правым.
Рассмотренная выше модель «расщепленного мозга» позволяет также видеть, что зрительное восприятие страдает при поступлении информации как только в левое, так и только в правое полушарие. Это означает, что нормальное восприятие не может быть обеспечено только одним полушарием.
Таким образом, своеобразие гностических и пространственных расстройств при поражении диэнцефальной области в детском возрасте можно объяснить нарушением межполушарного переноса.
Дефицит межполушарного взаимодействия при повреждении срединных структур проявляется не только в зрительном восприятии, но в пространственных представлениях, например в рисунке. В этом случае страдает координированность между афферентными и эфферентными составляющими зрительно-конструктивной деятельности.
Происходит нарушение целостной схемы образа, когда отдельные фрагменты воспроизводятся изолированно, сами по себе, вне связи друг с другом. Это проявляется и в самостоятельном рисунке, и в копировании. Даже нормальное воспроизведение отдельных фрагментов сопровождается невозможностью их сведения в единую схему (рис. 9.5).
Эти данные подтверждают уже отмечавшийся факт, что ни одно из полушарий, будучи изолированным, не может обеспечить полноценного протекания перцептивных функций.