Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию

 

На пути к теоретической концептуализации и профессионализации, в ходе реальной работы в клинике выделяются все более дифференцированные пока­зания к музыкотерапии, что проявляется прежде всего в спецификации и отгра­ничении от других креативных методов.

Сфера применения музыкотерапии как в активном, так и в рецептивном варианте очень широка. Для того чтобы достичь еще большего соответствия музыкотерапии научным стандартам, требуются эмпирические исследования ее эффективности. В рамках общих планов лечения как одного из методов ле­чения, или, как представлено в казуистике - как самостоятельного метода пси-

 

– 553 –

 

хотерапии, требуется также введение диагностической фазы в этот метод лечения. На пробных сеансах музыкотерапевты и пациенты пытаются включиться в совместный процесс игры, причем задачи лечения заключаются в рассмотре­нии и оценке возникших в его процессе продуктов. Эта близкая к искусству разработка терапевтических целей заключается в сочетании музыкальной им­провизации и обсуждения, в обмене внезапно приходящими в голову идеями, образами и чувствами, переживании и приходе к представлению о интрапсихи­ческих и интерперсональных феноменах.

Как метод, основанный на психоанализе, музыкотерапия действенна при психоневрозах; также эффективна она для пациентов с невротической структу­рой характера. Особой сферой применения музыкотерапии является лечение при расстройствах психосоматического характера. В этих случаях посредством музыки активизируется восприятие и дифференцировка эмоциональности. В качестве невербального - нередко единственного доступа к пациенту - музы­котерапия может либо предварять, либо сопровождать дальнейшее лечение. Основная задача этого доступа заключается в получении возможности завя­зать отношения с пациентом еще в самом начале диалога.

Как показывает опыт, еще с большей точностью осуществляется назначе­ние пробных сеансов терапии, в результате чего позже, в ходе музицирования и эмоционального переживания, проблема становится отчетливо видимой и ощу­щаемой, равно как и принятие метода пациентами. Дальнейшее исследование этих первичных этапов является существенной составляющей психотерапии и, кроме прочего, находится в соответствии с представленной выше качествен­ной методикой.

Благодаря стремлению к теоретической концептуализации и профессиона­лизации музыкотерапии с 1994 года с целью сотрудничества в сфере качествен­ного исследования начинают завязываться интернациональные контакты. Пос­ле первого международного симпозиума, посвященного качественным иссле­дованиям в сфере музыкотерапии, прошедшего в 1994 году в Дюссельдорфе, и второго симпозиума, состоявшегося в 1996 году в Берлине и Зауене, музыкоте­рапевтическое исследование является предметом дискуссий, его техника сопо­ставляется со стандартами международных психотерапевтических исследова­ний (Wheeler, 1995; Langenberg и. а., 1996).

 

– 554 –

 

ТЕЛЕСНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОМ ДИАЛОГЕ

 

ЦЕЛЬ

 

Ницше решительно выступал против пренебрежительного отношения к телу в христианско-европейской традиции. Такие высказывания, как «В твоем теле больше разума, чем в твоем самом мудром изречении» (1898, 1980, с. 301) и «не следует... доверять той мысли, которая родилась не на воле и не в свободном движении» (1898, 1980, с. 1084), можно использовать как эпиграф к введению в телесно-ориентированную аналитическую терапию. Ведь она ставит для себя цель раскрыть телесное измерение происходящего между пациентом и терапевтом с психологической и психотерапевтической точки зрения. Когда спонтанные движения тела воспринимаются как такие же важные моменты психического, что и движения психики, и когда им дается такая же возможность формироваться в терапевтических рамках, тогда психоаналитическое «пространство возможности» (Khan, 1991) во многих отношениях расширяется. Праксеологические следствия описываются ниже с двух точек зрения: для терапевтов, которые работают в традиционной обстановке, и для терапевтов, которые включают в свою работу методы двигательной и телесной терапии.

 

РАМКИ

 

Не нужно подчеркивать, что и телесно-ориентированная аналитическая психотерапия осуществляется в определенных рамках ситуации, вырванной из непосредственной повседневной реальности. Несмотря на всю серьезность и глубину, эти рамки придают терапевтическому происходящему характер условности, привносят в него нечто смоделированное или игровое. Как и в семье, в телесной и двигательной аналитической терапии правит «эдипов запрет на при­косновение» (Scharff, 1994, с. 175).

Правила терапевтического взаимодействия между пациентом и терапевтом сформированы в рабочем соглашении. Это относится и к двигательной и телесной психотерапии. Кроме того, в действие вступают некоторые изменения, которые во многих отношениях еще больше подчеркивают характер терапев-

 

– 555 –

 

тической ситуации сее категорическими правилами. В аналитическое правило свободных ассоциаций определенно будут включены и телесные ощущения. Здесь я следую за теми аналитиками, которые выступают за то, чтобы

 

«Уже при формулировании основных правил уделять производным досимволического опыта должное внимание, то есть просить пациентов обращать внимание на собственное состояние, настроение, те­лесные ощущения, телесные раздражители» (Mertens, 1990, с. 29).

 

Во время телесно-ориентированной терапии пациента, по аналогии с подго­товительными разъяснениями аналитических правил и рабочего соглашения, можно подготовить и к возможным двигательно- и телесно-психотерапевти­ческим методам. Для этого его спрашивают, согласен ли он, чтобы для более глубокого понимания его проблемы в психотерапевтическую работу были вклю­чены двигательные игры и/или телесные прикосновения. Ему сообщают о том, что эти включения будут все время комментироваться и подготавливаться. Кро­ме того, терапевт может указать пациенту на то, что сами по себе предполагае­мые трудности при осуществлении или же отклонение такого предложения час­то как раз и углубляют понимание и что пробы на движение и прикосновение используются не ради них самих, а только в качестве вспомогательного средства. Они предоставляют психическому свободное пространство для всеобъемлющего выражения и дают пациенту возможность глубже пережить и понять себя. Такое развитие событий требует постоянного обновления рабочего соглашения. Далее, это фокусирует взаимодействие между воображением и рефлексией. И то, и другое вместе служит углубленному участию в терапевтическом диалоге и содей­ствует личной ответственности пациента за лечебный процесс. Отсюда следует также расширенное толкование обстановки. Психотерапевтическая ситуация оп­ределенно выходит за рамки двух квадратных метров кушетки, точнее, за рамки пространства между кушеткой и креслом, и распространяется на весь кабинет.

В этом заключается существенное различие между позициями Фрейда и Адлера, которому в истории глубинной психологии уделялось мало внимания. Адлер не считал, что необходимо принимать особые клинические меры против возникновения невроза переноса. С самого начала своей клинической деятель­ности он был убежден в том, что и в кабинете врача пациент не может сделать ничего другого, как создать типичную для его стиля жизни реальность. Поэто­му он выступал за большую свободу движения и предостерегал против введе­ния слишком строгих правил («например, выделения определенного места, дивана»), потому что из-за этого от терапевта многое ускользает: «Я вижу пользу в том, чтобы не прерывать движения пациента. Таким образом, каждый пред­стает в своем двигательном законе» (Adler, 1933, 1973, с. 173). При подобной прямо-таки двигательно-терапевтической позиции не удивительно, что он уже очень рано указывает на «диалект органов» и «язык тела» (например, 1912, 1973 или 1931, 1979):

 

– 356 –

 

«Мне кажется очень ценным и такой прием: вести себя как в панто­миме, некоторое время не обращать внимания на слова пациента и по его поведению и движениям читать его более глубокие намере­ния. При этом можно остро почувствовать противоречие между уви­денным и услышанным и отчетливо увидеть смысл симптома» (Adler, 1920, 1974, с. 63).

 

РЕЗУЛЬТАТ

 

Систематически принимая во внимание телесные и парателесные формы восприятия и отношения, психоаналитическое учение о неврозах и отношени­ях, по мнению психоаналитиков, имеющих опыт работы с движением и телом)Becker, 1986, 1989; Heisterkamp, 1994, 1996а и b; Moser, 1989, 1993, 1994; Peter, 1989, 1994; Reinert, 1995; Roth, 1986, 1991; Scharff, 1994; Stolze, 1978, 1992; Ware, 1984; Worm, 1990, 1992, 1994), существенно расширилось бы, а все соот­ветствующие понятия получили бы более глубокое понимание. Это обогаще­ние, которое я подробно обосновал в своей монографии и пояснил с помощью большого количества терапевтических примеров (Heisterkamp, 1993), можно описать следующим образом.

Расширение измерения «опыт». При работе с телом вместе с психически­ми выразительными движениями учитываются - специально и систематичес­ки - телесные выразительные движения, как такие же значимые моменты тера­певтического процесса. При этом расширяется психическое пространство вос­приятия, понимания и отношения.

Ориентация в психическом происходящем. Когда организменные момен­ты спонтанного движения систематически оказываются в сфере неустанного внимания, терапевт, отдающийся на волю пациента, сохраняет надежную ори­ентацию в многомерном психическом происходящем. Он приспосабливается к актуальному генезису психического и находит кроме того вехи содвиже­ния* в опустевших душевных ландшафтах, в которых уже иссякли языковые источники.

Расчленение потока переживаний. Через содвижение вместе с телесными и парателесными моментами собственного движения пациента психическая система разделяется в соответствии со всеобщим смысловым гештальтом. Фиксированные позиции вынужденного самоторможения перемещаются в те­лесное сознание. Стык между «со» и «движение» характеризует интерсубъек-

 

 

* Содвижение - спонтанные двигательные реакции терапевта, возникающие в ответ на собственные (спонтанные) движения пациента. - (Прим. перее.).

 

– 557 –

 

тивную компетентность терапевта, его умение проникнуться чувствами паци­ента, не потеряв при этом своих собственных переживаний, что означает уме­ние четко различать первое и второе. (Heisterkamp, 1993, 1996b).

Содвижение. Через внимание, расширяющееся за счет организменного содвижения, терапевт получает естественный доступ к тем самым моментам собственного движения пациента, которые в противном случае остаются скры­тыми. В особенности дыхательный диалог (см. ниже) расставляет наглядные, ощутимые и важные знаки препинания в психическом происходящем.

Углубление актуального опыта. В рамках двигательно- и телесно-ориен­тированных пробных действий можно глубже понять уже известные воспоми­нания детства, еще раз пережить более широкие и часто еще более ранние клю­чевые переживания («модельные ситуации») и инсценировать прототипичес­кие формы отношений.

Воплощение сопротивления и собственного движения. Обращение с со­противлением и защитами организма в телесно-ориентированной аналитичес­кой психотерапии открывает новое измерение работы и анализа сопротивле­ний. Когда пациент телом понимает, как он «актуально» и «явно» воплощает себя в своей характерной манере, когда его индивидуальная форма сопротив­ления и обеспечения безопасности становится телесно постижимой, он полу­чает пространство движения, чтобы заново отрегулировать конфликтные мо­менты и творчески преобразовать свой тип движения.

Постижение раннего травматического опыта. Подготавливая двигатель­но- и телесно-ориентированные пробы, можно еще раз пережить, проговорить, задним числом понять и интегрировать довербальные травматические переживания из продолжительной фазы развития доречевого опыта, перекодирование которых в символической форме стало жертвой ранних защит организма. Таким образом, мы выводим пациента на уровень коммуникации до возвраще­ния к попыткам самолечения, недостаточным и преждевременным при акту­альных расстройствах.

Прояснение отношений. Так же как телесные выразительные движения, те­лесно-ориентированный и/или телесный контакт способствует проясняющему и в значительной степени расшифровывающему воздействию. При парателесном или телесном прикосновении формируются прототипические гештальты отно­шений, которые обостряют восприимчивость терапевта к повторению в терапевтических отношениях ранних манипуляций и/или раннего пренебрежения.

Поддержка тенденций самостоятельного излечения у пациентов. У па­циентов, чьи обычные собственные движения были очень заторможены и чьи редуцированные выразительные движения - это последняя возможность дос­тупа, временное выполнение функций развития и функций Я (восприятие, удер­жание, реагирование, упорядочивание, подтверждение, обеспечение) часто осуществляется только с помощью тела. Тогда становятся необходимы теле-

 

– 558 –

 

сносимвалические формы восприятия, понимания, постижения и обращения. Они не только расширяют традиционный репертуар речесимволических форм поддержки, но и существенно акцентируют тенденции развития пациента. Те­лесно-ориентированная психотерапия предлагает огромное количество мето­дов страховки при поддержке, формировании, дальнейшем развитии и преоб­разовании заторможенных спонтанных движений.

Возвращение жизнерадостности. Через телесно- и двигательно-ориенти­рованную терапевтическую работу аналитик может и при повседневном обра­щении с пациентом, чья жизненная сила оцепенела, сохранить значительную долю интерактивной ориентации для себя и пациента. Радостное участие тера­певта во вновь пробуждающейся жизнерадостности пациента оказывается важным фактором психотерапии (Heisterkarnp, 1990, 1991).