Объединение для лечения и рабочий альянс

 

В процессе терапии следует всячески стимулировать интроспекцию, поскольку она позволяет появиться пониманию до сих пор не осознававшихся взаимосвязей переживания. Наряду с обстановкой достижению этой цели слу­жат объединение для лечения и заключение рабочего альянса.

Особое значение придается в психоаналитическом процессе фантазиям, неограниченное открытие для их развития терапевтического пространства пре­допределяет четкое соглашение относительно реальных условий, в которых проводится лечение. Так, в начале терапевтического курса с пациентом необ­ходимо образовать своего рода объединение, в рамках которого должны быть оговорены предполагаемая длительность лечения в целом (периодичность и

 

– 242 –

 

продолжительность сеансов), вид финансирования, специальные финансовые вопросы (потеря гонорара в случае пропуска занятия), границы дозволенного, вопросы относительно принятия жизненно важных решений, возникающих в процессе терапии (как гласят рекомендации, они должны конкретизироваться лишь после того, как подвергнутся психоаналитической проработке).

Еще более важным психоаналитическим понятием является рабочий аль­янс; Фрейд достаточно ясно высказался по этому поводу, хотя он и не ис­пользовал такого термина:

 

«Первой целью лечения остается задача расположить его [пациен­та] к лечению и к личности врача. Для этого нельзя сделать ниче­го иного, как только предоставить пациенту достаточное количе­ство времени. Если к пациенту выказывают серьезный интерес, тщательно устраняют появляющиеся в начале лечения различные проявления сопротивления и избегают явных промахов, такое рас­положение появляется у него само собой; в своем воображении он причисляет врача к тех лицам, в которых он привык видеть про­явления любви. Впрочем, этот первый успех можно легко поте­рять, если с самого начал занять иную позицию, нежели позиция, состоящая в стремлении проникнуть в сущность проблем пациен­та...» (ПСС VIII, 1913, с. 473).

 

Рабочий альянс, хотя и вызывал споры, нашел в аналитической практике широкое признание; прежде всего Штерба, а позднее Гринсон и Сандлер дали этому понятию более точное определение. Штерба (Sterba, 1934) говорил о том, что по существу союз заключается между разумным Эго пациента и ана­лизирующим Эго аналитика. Эффективной средой для него является частич­ная идентификация пациента с анализирующими приемами терапевта, про­исходящая в процессе попыток последнего понять поведение пациента (Sterba, 1929). Но это означает, что пациент должен иметь в своем распоряжении не­кое (фиктивное) нормальное Эго, спектр функций которого минимально ог­раничен и которое тем самым способно к терапевтическому расщеплению Эго (Sterba, 1934).

Гринсон (Greenson, 1975, с. 202) подробно занимался рабочим альянсом и его отмежеванием от невроза переноса. Он характеризует рабочий альянс как

 

«относительно неневротический, рациональный прямой контакт между пациентом и его аналитиком. Эта разумная и целенаправ­ленная часть эмоций пациента, направленных на аналитика, созда­ет рабочий союз» (там же, с. 204).

 

Столь же подробно он занимался и тем, какой вклад в создание рабочего альянса вносят пациент и аналитик, а также аналитическая ситуация. Грин­сон пишет в этой связи: «Благодаря возникновению рабочего союза пациент становится способен к образованию особой формы объектного отношения»

 

– 243 –

 

(там же, с. 217). Объектное отношение, которое Гринсон в данном случае имеет в виду, следует, как мы понимаем, обозначить как личное или целост­ное объектное отношение. Такое отношение зависит от введения в пережива­ние пациента некоего третьего объекта, от способности двигаться в триангу­лярных констелляциях. Третий объект появляется тогда, когда между первым и вторым возникает осязаемая граница; это именно та граница, которая дела­ет возможным расщепление Эго, то есть оценку переживающего Эго рефлек­тирующим Эго. В результате появляются рациональные критерии показания этой терапии тем пациентам, над переживаниями которых доминируют час­тичные объектные отношения.

Сандлер, Дэйр и Холдер (Sandier, Dare and Holder, 1979, с. 30) сходным образом высказывались о том, что следует оценивать способность пациен­та к образованию союза, содействующего лечению; при этом они говорят о диагностическом и прогностическом критериях. Согласно этим авторам, союз, создаваемый для лечения, основывается «на присущем пациенту со­знательном или бессознательном желании кооперации и на его готовности принять помощь терапевта для преодоления своих внутренних трудностей» (там же, с. 27). По мнению Вайса, Сэмпсона, Горовица и других (Weiss, Sampson, Horowitz u.a., 1986) у пациентов, приступающих к терапии, следу­ет в большей степени принимать в расчет бессознательные мотивы, нежели сознательные, и обрабатывать оставшиеся непреодоленными конфликты. Для того чтобы быть готовым к этому, терапевт должен заботиться об ат­мосфере благожелательности и признания, которая предоставляет простран­ство даже для инфантильного, недозволенного, извращенного и таким об­разом позволяет пациенту чувствовать себя достаточно уверенно (Fürstenau, 1992; Luborsky, 1984).

 

Основное правило

 

Уже в ходе предварительных бесед пациент должен быть ознакомлен с основным правилом. Гринсон (Greenson, 1975) выступает за то, чтобы в на­чале лечения давать пациенту простое и ясное толкование того, как следует понимать метод свободной ассоциации и каким образом ему нужно следовать, а также того, на что он нацелен. В литературе встречаются различные мнения по поводу формы, содержания и времени объяснения этого прави­ла, сопровождающиеся обоснованием различных предлагаемых модифика­ций (Mertens, 1990, т. 2, с. 26). Мы придерживаемся того мнения, что эта информация должна быть ясной, понятной и наглядной; она должна содей­ствовать ориентации пациента и его уверенности, а также указывать на воз­можные, едва ли не неизбежные проявления сопротивления (Lichtenberg und Galler, 1987).

 

– 244 –

 

Для ознакомления пациента с этим необычным правилом, для наглядной демонстрации того, как можно ему следовать, рекомендуется привести клини­ческий пример ассоциации, скажем, короткого сновидения и вызываемых им ассоциаций. Так, пациенту, например, можно сообщить содержание следую­щего сновидения, уже бывшего когда-то предметом анализа:

 

«На земле лежит изогнутый в правую сторону стальной прут». Паци­ент, которому аналитик сообщил о том, что при обработке сновиде­ния необходимо находить ассоциации к его деталям, ассоциировал по поводу этого сновидения следующее: вечером он сидит перед теле­визором и видит, как тогдашний чемпион мира по боксу «Шугар» Рэй Робинсон правым крюком отправляет своего противника в нока­ут. Мальчиками на школьном дворе они постоянно мерялись силой своих бицепсов, согнув руку в предплечье. - Его строгий отец наказывал его следующим образом: он, стоя с правой стороны, склонялся над стулом, а отец бил его камышовой тростью. - Накануне он был свидетелем транспортной катастрофы; виновный в происшествии уг­рожал подоспевшему полицейскому, на что он (пациент) отвечал с ужасом и страхом. - Несколько дней назад шеф ругал его; он как всегда молча выслушивал его и демонстрировал согласие, но в конце разговора заметил, что сжал в кулак засунутую в карман руку.

 

Рассказывая об основном правиле, следует указать также и на то, что речь идет не только о свободном от какой бы то ни было селекции сообщении ассоци­аций, но и об эмоциях и аффектах, о телесных ощущениях, о переживании тела в целом, а также о появляющихся в ходе терапии нарушениях и симптомах.

Каким же образом использование описанного терапевтического средства открывает путь к достижению терапевтической цели? Развитию отношений переноса определенным образом способствуют условия проведения терапии, обстановка, в которой она проводится. Для этого процесса от пациента требу­ется способность к созданию рабочего союза с терапевтом, которая опять же предполагает наличие у него (фиктивного) нормального Эго (ПСС XVI, 1937, с. 89). При поддержке таким образом структурированного Эго и образовавше­гося рабочего отношения к терапевту пациент на время предоставляет себя ча­стичной регрессии; она возникает благодаря усилиям, направленным на достижение свободных ассоциаций, которые корреспондируют с усилиями, которые предпринимает терапевт, чтобы поддерживать равномерное распределение вни­мания,которому способствуют терапевтические установки на воздержание и нейтральность. Стимулирование регрессии всегда означает также и стимули­рование переноса, так как последний коренится в опыте раннею детства. Регрессивные феномены развиваются с помощью интерпретации терапевта, кон­фронтации и прояснения (Greenson, 1975, с. 51), понимаются при помощи оп­ределенных предположений и последовательно прорабатываются; для этого па-

 

– 245 –

 

циенту необходима способность к терапевтическому расщеплению Эго: он должен уметь постоянно переходить от готовности к регрессии к усилиям по когнитивному пониманию и оценке содержания регрессивных переживаний. Следовательно, при такой терапии регрессия, с одной стороны, стимулируется, а с другой, благодаря рабочему союзу, в котором ставшее более зрелым Эго пациента поддерживает связь с анализирующим Эго терапевта, ограничивает­ся и вновь устраняется.

Необходимое терапевту соблюдение установки на воздержание означает, что он отказывается от удовлетворения потребностей и желаний, которого в аналитическом процессе ожидает от него пациент, чтобы таким образом со­действовать вербализации подобных элементов переживания. Нейтральность психоаналитика требует от него усилий, направленных на соблюдение пример­но равной дистанции по отношению к структурам Эго, Ид и Суперэго (Anna Freud, 1936); она должна создавать в достаточной степени освобожденное от реальных страхов пространство для разворачивания ассоциаций пациента. Другими словами, пациент не должен бояться, что из-за предпочтения, отдава­емого аналитиком либо Эго, либо Ид, либо Суперэго, допустимость ассоциа­ций определенного содержания окажется под угрозой.

Следование правилу свободной ассоциации как основному правилу психо­анализа, то есть неуправляемое, свободное от какой бы то ни было селекции, аутентичное, откровенное сообщение пациента обо всех возникающих лишь в его переживании элементах, создает материальный базис для отыскания скры­тых, имеющих определенное значение взаимосвязей и для гипотетического формулирования некоей осмысленности, которая затем - на уровне рабочего со­юза - должна быть перепроверена пациентом. «Свободной ассоциации» паци­ента соответствует постулируемая Фрейдом установка терапевта на «равномер­ное распределение внимания». Фрейд писал в 1912 году (ПСС VIII, с. 381).

 

«Как анализируемый должен сообщать обо всем, что он выхватыва­ет из наблюдения за самим собой, воздерживаясь от любых логичес­ких и аффективных возражений, стремящихся подвигнуть его к тому, чтобы сделать какой-либо выбор, так и врач должен быть в состоянии использовать все ему сообщенное с целью истолкования, познания скрытого бессознательного, не заменяя выбор, от которо­го отказался больной, своей собственной цензурой...».

 

О технике толкования

 

Если удается вызвать у пациента регрессивный процесс, то также созда­ются условия для возникновения переноса, и у пациента вместе с относящи­мися к этому сопротивлениями проявляются существенные для анализа эле­менты переживаний. Через проработку сопротивления перенос ясно обнару-

 

– 246 –

 

живается вместе с содержащимися в нем конфликтами отношений и может быть приближен к пониманию пациента при помощи аналитических техник. Джилл (Gill, 1982) представляет позицию, согласно которой все без исключения варианты сопротивления, проявляющиеся в ходе терапии, можно свести к двум формам; при этом речь идет, во-первых, о «сопротивлении против осознания переноса» и, во-вторых, о «сопротивлении против запуска переноса». Таким образом для Джилла сопротивление переносу в обеих формах становится центром анализа сопротивления и, тем самым, анализа в целом (см. Mertens, 1991, с. 87).

В регрессивных процессах психоаналитической терапии как феномены переноса реинсценируются также содержащие конфликт ранние отношения. Если такая реинсценировка с помощью свободных ассоциаций пациента уда­ется в полной мере, то они становятся доступными для психоаналитической работы. С реинценировки анализируемый начинает процесс взаимодействия, сформировавшийся на основе его раннего опыта (в детстве и пубертате). Тогда конфликты определенного рода вели к осложнению в отношениях с опреде­ленными объектами, что привело к мобилизации аффекта неудовольствия (страх и/или депрессивный аффект); затем это было устранено из сознательного пере­живания при помощи защиты. Теперь анализируемый актуализирует развора­чивающийся снова и снова в его внутренней сфере процесс на поле психоана­литнческого взаимодействия - в отношениях между ним и терапевтом; при этом смысловые и значимые взаимосвязи сначала для него бессознательны.

Смысловые и значимые взаимосвязи должны быть прояснены и стать бо­лее понятными ему благодаря терапевту с помощью толкования через проме­жуточные шаги конфронтации и прояснения, и цена за это понимание - неудо­вольствие. Возникающее здесь неудовольствие (страх/депрессивный аффект) анализируемый может выносить только тогда, когда его отношения к аналити­ку (рассматриваемые в значении их особенных конфликтных содержаний, в отношении аспектов переноса), окрашены достаточно положительно, то есть когда он снова переживает в аналитике ранний объект, от которого он, по сло­вам Фрейда (1914), «привык получать любовь». Другими словами, должны воз­никнуть отношения достаточного доверия между ним и психоаналитиком, что­бы осуществились отношения ожидания целительного изменения. Без такой надежды анализируемый не сможет полностью включиться во всегда трудоем­кий психоаналитический процесс.

Принцип «толкования» определяет аналитический подход при терапии на­рушений, обусловленных патологическими конфликтами. Фрейд высказался об этом впервые в контексте толкования сновидений (ПСС I1/III, 1900, с. 100). Позже он заново определил толкование в более широком контексте, контексте психоаналитического процесса лечения, и дал четкие указания о том, как нуж­но его использовать.

 

– 247 –

 

«Я настаиваю на том, что толкование сновидений в аналитическом лечении должно использоваться не как искусство ради него самого, но что его практика подчиняется тем техническим правилам, которым подчинено в целом осуществление курса лечения» (ПСС VIII, 1912, с. 354).

 

Намного позже Фрейд в фиктивном диалоге еще раз сформулировал свое понимание толкования на основании клинического опыта, который он успел собрать; он прежде всего описал предметы толкования, которые - далеко за пределами толкования сновидений - включают любые поведенческие прояв­ления пациента.

 

«Они должны расшифровать для себя материал, который им... по­ставляет анализируемый, и понять его совершенно особенным об­разом... Они сначала должны истолковать этот материал, будь то воспоминания, фантазии или сны. Это, конечно, происходит вви­ду ожиданий, которые сформировались у них благодаря их зна­нию предмета, в то время пока они слушали... Если они нашли правильные толкования, то ставится новая задача. Они должны дождаться нужного момента, чтобы поделиться с пациентом свои­ми толкованиями с надеждой на успех... Это дело - чувство такта, которое может быть значительно улучшено через опыт. Они допус­кают большую ошибку, когда в стремлении сократить время ана­лиза вываливают свои толкования на голову пациенту, как только они были получены. Они добиваются этим только проявления со­противления, отказа, возмущения, но не достигают того, чтобы Эго овладело вытесненным. Предписано же ждать, когда пациент сам приблизится к этому настолько, что, руководствуясь предло­женными толкованиями должен будет сделать только небольшие шаги» (ПСС XIV, 1926, с. 249).

 

Когда говорят о толковании, имеют в виду герменевтический метод; при этом речь идет о поиске, восстановлении потерянных, разбитых, искаженных смысловых взаимосвязей, и о их возвращении в переживания и в область реф­лексии анализируемого.

Чтобы герменевтическая расшифровка могла пройти успешно, сначала должен стать доступным подходящий для этого «текст», должен быть создан информационный запас; должно возникнуть пространство общих пережива­ний, в котором проявляется внутренний мир пациента, в особенности его бес­сознательные составляющие, как бы обрисовываются его контуры. Вклад, ко­торый в это вносит пациент, возникает из его усилия следовать правилу сво­бодных ассоциаций, соблюдение которого может сделать понятными все со­держания, доступные сознательному переживанию; вклад терапевта состоит в том, что он, исходя из своей установки разнонаправленного внимания, ста­рается включить все ощущения, чувства, фантазии, воспоминания, мысли,

 

– 248 –

 

возникающие в его собственном внутреннем мире в ответ на пациента и пред­лагаемый пациентом «текст» и регистрирует их, проясняющее воздействие.

Терапевту в первую очередь надлежит обнаруживать и понимать разрушен­ные взаимосвязи, которые скрыты во внутреннем мире пациента, открываю­щимся перед ним, и которые по содержанию представляют собой ставшее бес­сознательным конфликтное переживание. К тому же необходимо создать в себе рабочую модель (Greenson, 1960), то есть в ходе аналитической работы постро­ить своего рода модель пациента в собственном внутреннем мире, в которую входят как телесные свойства пациента, так и его общие высказывания (фанта­зии, аффекты, формы защиты и прочие поведенческие проявления), жизненный опыт и т.д. В эмпатийном слушании терапевт может включить высказывания пациента в эту модель и выработать модель ответа, результатом которой может стать для него своего рода переживание очевидности. Через это пережи­вание «рабочее Я» (Fliess, 1942) аналитика побуждается к тому, чтобы сформу­лировать толкование процесса, протекающего в рабочей модели, и примерить это толкование к этой модели, прежде чем он сообщит о нем пациенту (Heigl-Evers und Heigl, 1975b, с. 838). Как только терапевт понял конфликтную взаи­мосвязь, как только он смог пережить и понять, как этот конфликт отныне от­ражается в отношении к нему самому (перенос), он будет пытаться сначала обратить внимание пациента на этот различимый в общих чертах конфликт. Гринсон (Greenson, 1975, с. 51) обозначил эти усилия по направлению внима­ния как конфронтацию, как демонстрацию. Дальнейшими шагами аналитик будет пытаться показать, пояснить, будет стремиться к прояснению взаимосвя­зи конфликтных переживаний в собственном. Гринсон обозначил в своей боль­шой научной статье такую психоаналитическую технику, как прояснение (Klarifizieren). Речь здесь идет о том, чтобы понять и выразить скрытое конф­ликтное переживание в его отношении к терапевту, в переносе и прежде всего через его элементы сопротивления. То есть имеется в виду процесс, который богат на «изменчивые случаи», которые в особенности являются следствием сопротивления и согласно учению психоанализа относятся к сущности бессоз­нательных переживаний в терапевтическом процессе, или кларификация.

Если терапевт способствует этому процессу с достаточным терпением, кон­фликт может быть плодотворным в отношении толкования, то есть он может быть разрешен за счет того, что пациент будет мотивирован и будет в состоя­нии понять взаимосвязи своих переживаний, отныне ставшие доступными в относительной полноте через озарение. Озарение означает при этом не когни­тивное понимание, но состояние эмоционального потрясения, толчка, вклю­ченности, даже встряски.

Такой включенный в озарение процесс может быть поддержан только обо­ими партнерами: процесс приобретает и сохраняет свою динамику за счет того, что вклад одного подхватывается другим и на него осуществляется ответ сво-

 

– 249 –

 

им собственным вкладом, как будто мячик летает от аналитика к анализируе­мому и обратно. Также обоими должна быть проделана когнитивная, основан­ная на формировании заключений часть работы по толкованию. Такие усилия осуществляются тогда, когда между партнерами сложился рабочий союз (Greenson, 1975, с. 202); это является предпосылкой у обоих участвующих для способности к терапевтическому расщеплению Эго.

Полученная в аналитическом процессе сеть толкований и генетических конструкций¹ позволяет восстановить взаимосвязь, которая в связи со специ­фической невротической защитной деятельностью Эго частично была утеря­на. Таким образом, к классической терапии относится также усиление синте­тической функции Эго².

Только с приобретения озарения в названном смысле начинается решаю­щая психоаналитическая работа. Теперь речь идет о том, чтобы побудить паци­ента к проработке приобретенного озарения, то есть могут стать различимыми и доступными для обсуждения многообразные сопротивления, которые проти­вятся не только осознанию самому по себе, но также и требуемой им последо­вательности.

Термин «проработка» был введен в психоаналитический обиход Фрейдом (ПСС X, с. 126); Фрейд подчеркивал в этой связи особенные усилия, которые успешны при повторяющихся попытках терапевта изменить создаваемое па­циентом сопротивление. С сегодняшней точки зрения, речь идет об «аналитической работе со всеми сопротивлениями и прочими факторами, которые пре­пятствуют тому, чтобы приобретенные в ходе терапии озарения оказывали вли­яния на структурные изменения» (Brenner, 1987; Cremerius, 1978,1979; Greenson, 1982; Heigl-Evers und Rosin, 1989; Mertens, 1991, с. 91; Sandler, Dare und Holder, 1979, c. 111; Thomae und Kaechele, 1985, c. 316).

Эти сопротивления имеют различные корни: во-первых, они покоятся на том, что пациент заинтересован в сохранении интимности, семейности своих переживаний и поведения, как это происходит при помощи его невротичес­ких структур (см.: Sandier, Dare und Holder, 1979, с. 74; Koenig, 1991, с. 61). Сопротивления также могут возникать из-за того, что прогрессивные шаги, ставшие понятными благодаря приобретенному озарению, как правило, оз­начают отделение (в связи с внутренними объектными отношениями) и со-

 

 

¹ «Часто не удается в достаточной степени подвести пациента к воспоминанию вытесненно­го. Вместо этого у него создают при корректном проведении анализа однозначное убеждение в реальности конструкции, которая с терапевтической точки зрения достигает того же, что и вос­становленное воспоминание» (ПСС XVI, 1937, с. 53).

² «Хартманн (Hartmann, 1939) полагал, что синтетическая функция Эго стоит выше всех дру­гих функций Эго. Кажется, что это суждение подтверждается определением Фрейда самой боль­шой задачи Эго, а именно, задачи взаимного примирения часто конфликтующих требований Ид, Суперэго и внешнего мира, так как примирение конфликтных тенденций является центральным аспектом синтетической функции» (Bellak, Hurvich und Gediman, 1973, с. 243).

 

– 250 –

 

гласие оставаться в одиночестве при непринятии страха. Сопротивления ос­новываются также на том, что последствия внутреннего изменения и пове­денческие программы, являющиеся их результатом, сначала или полностью непредсказуемы, или это удается с большим трудом. Разрешаются ранее не­гативные воздействия, которые в свое время побуждали ребенка прекратить и разорвать конфликтные столкновения со значимыми другими через вытес­нение и иные защиты. Наконец, следует также рассматривать сопротивления, которые взаимосвязаны с изменениями идентичности, вызванными озарени­ем, и направлены против того, чтобы как бы заново определить себя. Это требует новой ориентации, которая сначала пугает. Изменения, о которых здесь идет речь, не так легко осуществить. В отношении к собственной личности необходимо критически перепроверить представления о себе самом, собствен­ные идеалы и нормы и заняться изменениями, которые изначально пережива­ются как радикальные. В отношении к реальности, к «миру объектов», речь идет о том, чтобы ввести последовательность предпринятых изменений внут­ренних объектных отношений, а это также означает больше не соответство­вать привычным ожиданиям, которые референтные личности направляют на пациента. Связанное с такими изменениями освобождение защищенных же­ланий и тем самым высвобождение подавленных витальных сил относятся к элементам, которые переживаются как дающие удовлетворение, несущие удо­вольствие, восхищающие, освобождающие, конечно, за вышеописанную цену, платить которую сначала - в течение длительного периода - анализируемый отказывается по понятным причинам.

Проработку в психоаналитической терапии можно обозначить как работу по примирению. Примирение означает здесь, во-первых, восстановление на­рушенного равновесия между требованиями либидозных инстинктивных эле­ментов, с одной стороны, и агрессивных, с другой. Речь идет о посредничестве между инстинктивными требованиями Ид - той или иной категории - и норма­тивными требованиями Суперэго, то есть о выработке стабильного и одновре­менно подвижного компромиссного образования. Далее говорится о восста­новлении нарушенного равновесия между стремлением к зависимости в отно­шении объектов и стремлением к автономии самости тогда, когда одна из двух тенденций длительное время доминирует. Работу по примирению в особенно­сти следует проводить между противоречащими друг другу репрезентациями самости, с одной стороны, и объектов, с другой, а также между противоречи­выми объектными репрезентациями. Большое клиническое значение имеет работа по примирению, которая должна осуществляться тогда, когда идеализи­рованная самость и обесцененная самость сначала должны сохраняться в отда­лении друг от друга, и затем при помощи соответствующего компромисса со­единяются в реальную самость, как это происходит в особенности у пациентов со структурными нарушениями.

 

– 251 –

 

Попытки переработать те сопротивления, которые противостоят примире­нию, часто сталкивает психоаналитика с их границами. Эти границы характе­ризуются в связи с проработкой тем, что толкование сначала принимается и может произойти озарение, однако его перемешение сталкивается с описан­ным сопротивлением. Фрейд видел здесь воздействие бессознательных образ­цов на процесс изменения; то есть, вероятно, что больному кажется невозмож­ным отказаться от хотя и бессознательного, но все же приносящего удоволь­ствие течения процессов, которые связаны с определенными образцами объек­тных отношений и соответствующим удовлетворением инстинктов. Здесь сле­дует также вспомнить о расщепленных, инкапсулированных, как бы «заморо­женных» ранних интроектах, с которыми связано удовлетворение инстинктов (например, тайной мести), а также удовлетворение отношений определенного образца. Это удовлетворение входит (хотя и в искаженной, но в ощущаемой для субъекта форме) в имеющиеся на данный момент образования симптомов и побуждает к тому, чтобы придерживаться общего психопатологического ком­плекса и отказаться от экспериментов. Клинический опыт показывает, что в таких случаях может возникнуть побуждение к длительной проработке или на­дежда на то, что эксперимент и инновация могут открыть новые перспективы и поэтому являются ценными.

Было бы наивно, по нашему мнению, в качестве результата проработки ожидать стабильности у пациента, поскольку старые конфликтные напряже­ния и образцы их разрешения продолжают существовать как содержание инди­видуального опыта (в форме энграмм). Принцип примирения является предпо­сылкой для того, чтобы спор и разлад, несправедливость и насилие были при­няты как относящиеся к Species humana. То есть можно установить постоянное стремление к все более удовлетворительным компромиссам примирительного характера. Что может быть достигнуто в таком процессе, это, конечно, не осно­вательное изменение личности, и определенную роль здесь играют наследствен­ные детерминанты (см. Heigl-Evers und Schepank, 1980; Schepank, 1987, 1992). Можно достигнуть новой переработки старых конфликтов в направлении но­вого образования компромиссов, которые выстроены так, что оставляют по­давленным желаниям больше пространства для развертывания и снижают дав­ление защиты. С другой стороны, клинический опыт показывает, что в ходе такого процесса происходит явная редукция симптомов, минимизация и исчез­новение симптомов, а также соответствующие изменения в характере невроза.

 

Клинический пример

 

Речь пойдет о 28-летней молодой женщине, которая внешне выглядела сдер­жанной, вежливой и миловидной, однако мимика и жестикуляция у нее были очень выразительными и оживленными, одновременно с этим у нее обнаружи-

 

– 252 –

 

валось значительное игнорирование этих проявлений как в целом, так и час­тично; это обесценивание аффективно сопровождалось ненавистью к себе и затрагивало целостность личности пациентки.

Пациентка была единственным ребенком в семье, о чем она сожалела уже в раннем детстве. У ее матери в молодости была необычайно тяжелая судьба (насильственный увоз в Сибирь, тяжелая работа, голод, изнасилование, мучи­тельное заболевание и неоднократные несчастные случаи). Эта женщина, ко­торая была родом из семьи сельскохозяйственных рабочих, после освобожде­ния из русского плена и поселения в ФРГ вышла замуж за человека из кресть­янской семьи, постоянно проживающей на Западе, и не очень высоко здесь ценилась из-за ее происхождения. Мать пациентки, по всей вероятности, была женщиной, у которой женственность ассоциировалась скорее с чем-то нега­тивным, особенно применительно к отношениям с противоположным полом и проявлениям сексуальности.

Тем не менее, пациентка сначала развивалась как подвижная и веселая маленькая девочка, которая в кузине-одногодке нашла желаемую сестричку и полюбила ее. Эта кузина внезапно умерла, когда пациентке было 6 лет. При этом об обстоятельствах смерти ее маленького товарища умалчивалось, было запрещено говорить об этом с родителями умершей девочки или спрашивать у них что-то. К тому же, кузину звали так же, как и пациентку.

В связи с этим она испытывала (около 6 лет) агрессивность и деструктив­ность, вызванные умиранием, исчезновением, замалчиванием, которые были для нее чем-то жутким; это наложило отпечаток на стиль ее поведения. Потом произошло явное «изменение сущности» ребенка. Она стала спокойной, по­слушной, вежливой и совершенно милой девочкой; такой ее считали домаш­ние; она старалась отныне подавлять всякую агрессивность в себе; потеря ма­ленькой кузины произошла к тому же вскоре после приема в первый класс школы.

В связи с эдиповой триадой, вообще с семейной констелляцией, удивляет, что пациентка, с одной стороны, сильно привязана к родителям, а с другой стороны, пыталась разорвать отношения, имеющиеся в родительской диаде, выступая время от времени за их развод по той причине, что между родителя­ми обнаруживается несовместимость. Потом пациентка столкнулась с тем, что ее родители остались вместе, отношения между ними стали более тесными; это одновременно обернулось против пациентки, так как у родителей появи­лось намерение исключить ее из дома, из семьи. Вследствие этого у нее воз­никла сильная неуверенность, она не могла больше отстаивать свои планы на обучение (в медицинском вузе), не говоря уже о том, чтобы их реализовать. Она потерпела неудачу, когда обратилась к уважаемым ею родителям умершей маленькой кузины, а именно к дяде, который вместо того, чтобы успокоить ее и посоветовать ей что-нибудь, эротично «притронулся»; она не нашла, к своему

 

– 253 –

 

удивлению, защиту, которую искала у матери против дяди; напротив, мать от­реагировала, высказав свою позицию: «Таковы мужчины, ты должна привык­нуть к этому, ты испытаешь это еще не раз».

В дальнейшем ее отношения с мужчинами складывались затруднительно Ее одноклассник, к которому она чувствовала расположение, но чьи сексуаль­ные непреодолимые желания все же расценивала как «распутные», назвал ее «шизофреничкой». После этого все импульсивные желания, как сексуальные, так и агрессивные, стали ассоциироваться у нее, вероятно, с «сумасшествием» и скорее даже вызывать чувство вины. Если бы она пошла на поводу у своих сексуальных и агрессивных импульсов, в этом случае она вынуждена была бы всю тяжесть вины взять на себя, забиться в угол, она была бы изолирована как «сумасшедшая». В связи с этим нужно привести сон, который имел место при проведении психоаналитической терапии во время 195 сеанса: «А именно во сне у меня было такое состояние - да, я должна буду это сказать - как если бы я находилась под действием медикаментов или наркотиков. Следовательно, во сне у меня было чувство, что я реагирую механически на что-то, и совсем над этим не задумываюсь. Итак, я испытывала чувство, что я не совсем в сознании и что жуткий мир находится где-то вдали, но я реагировала, насколько это толь­ко возможно на все; я была в доме... ах! да, я была там еще, вероятно, до нашего века, и достаточно высоко в пространстве - итак, здесь, например - были, что в первую очередь, следовательно, вспоминается мне из сна, были прозрач­ные двери. Я пыталась открывать десятки дверей, я пыталась все снова и сно­ва, ах, я видела за ними только насмешливо улыбающиеся лица, я должна здесь добавить, что это были мужские лица. И ох, хотя они и не говорили ничего, я все равно очень быстро закрывала двери. И потом я констатировала следую­щий факт: Я не нашла запасного выхода. Эта насмешливая ухмылка была для меня сигналом, да, мы не должны выходить к тебе. И ты также не ищи нас. И тогда, тогда воспоминания стали более осознанными. Следовательно, я начала рассуждать. Да, я подумала: ты сможешь выйти отсюда только в том случае, если пойдешь вниз. И тогда я спустилась на несколько лестничных пролетов вниз. Но в обстановке, однако, ничего не изменилось».

Во время последующего за этим размышления над сном у пациентки воз­никло чувство тревоги, она почувствовала «действительно отвращение и му­рашки». В связи с объединением Германии ей пришло на ум, что она как назна­ченное должностное лицо, например, не может просто показаться на улице. Она мысленно взвешивала, что она могла бы сделать, если бы снова устано­вился авторитарный режим, такой, как при нацизме. У нее возникла мысль, что протест против авторитетов является «в сущности проявлением слабости». Ей пришли на ум люди из секретных служб, КГБ. «Я полагаю, что знаю точно, что они могли бы подвергнуть меня пыткам, это ничего бы не изменило, они не могли бы добиться даже крика от меня. Не уверена». Здесь, по-моему, всплыли

 

– 254 –

 

первичные преднамеренные импульсы, которые нельзя вскрыть ни за какие деньги мира, эти импульсы остаются герметически закрытыми. Еще более му­чительно и, возможно, даже убийственно, когда такие импульсы, высвобожда­ясь или совсем конкретизируясь, превращаются в действия.

О какой вине может идти речь? Предположим, что речь идет о соблазнении ее отцом. Следует вспомнить о ситуации с дядей во время подросткового пери­ода, событии, которое должно было быть признано ее матерью, но все же оста­лось отвергнутым. Намеренными являются, таким образом, активно сексуаль­ные страстные желания, активное овладение ею одним из мужчин. Пожалуй, пациентка также готова отказаться от этой области переживаний, если бы мог­ла в некоторой степени овладеть своей матерью полностью и могла бы иметь ее в своем распоряжении (пациентка временно страдала неудовлетвореннос­тью). Однако все же эти оральные страстные желания, которые осуждала мать и которые должны были быть удовлетворены, сопровождались, вероятно, бо­лее сильным чувством вины.

Во сне быть в большом высоком доме, быть в матери, означало для пациентки быть запертой вместе со многими мужчинами с неконтролируемым мужским поведением. Она могла бы отмежеваться от этих мужских импульсов только благодаря тому, что сделает мать «сумасшедшей», которую следует поместить в психиатрическую больницу или тюрьму и таким образом сделать частично неопасной. Она оказывается включенной в эту систему сама, не столько как сумасшедшая, сколько как злая, виноватая, мучающаяся. В этой системе имеется, следовательно, материнский объект, который имеет свойства тюрьмы, больницы, который характеризуется запиранием, взятием под арест, допросом, пыткой, уголовным преследованием. В случае если пациентка смиряется с этим, она может быть «в матери», тогда ее нельзя изгнать и направить в одиночество. Другой объект, отец, в связи с сексуальными страстными желаниями и агрессивными порывами является опасным, достойным презрения, он обесценивается. Этот объект ни в коем случае нельзя впускать. Он, однако, очаровывает вследствие того, что действует, обнаруживая те импульсы, которые пациент также имеет в себе, но ни в коем случае не осмеливается проявить. Она ведет себя как мужчина, тогда она не принимается матерью, она ею ненавидима, презираема, - когда она избегает таких импульсов, то сама включается в материнскую систему так, что ничто не может подобным образом стать очевидным, и тогда мужчины, сексуальные страстные желания которых она избегает, насмехаются над ней и считают ее «шизофреничкой». Следует ожидать, что при этом у нее возникает смесь вины и стыда.

Сон поясняет триадную констелляцию - хотеть быть в большом доме, в матери, быть принятой и уважаемой ею, хотеть быть окруженной ее материнским теплом, однако мать «замещается» с помощью вездесущей агрессивной мужественности - мужественности, которая является агрессивной в смысле са-

 

– 255 –

 

дистски захватнической насильственной пенетрации¹, от которой нельзя скрыть­ся из-за ее присутствия, которая не может не произойти; иначе говоря: агрес­сивная мужская сила отца является опасным, пожалуй, даже непобедимым со­перником, когда речь идет об обладании матерью. Чтобы суметь овладеть мате­рью, нужно лишь быть как те мужчины, олицетворять собой эту садистски аг­рессивную захватническую мужественность. Так как мать из-за событий, про­изошедших в ее жизни, все же осуждает это ненастойчиво, то этот путь - запо­лучить мать -также невозможен. Можно предоставить объекту любви этот вид мужественности, и тогда при полном внутреннем (эмоциональном) отказе ос­таются только пассивные мазахистские переживания.

Наличие переноса очень явно прослеживается в этом сне: старый дом - психиатрическое постройка в конце прошлого века с его большими простран­ствами, - ухмыляющийся обитатель каждой комнаты - терапевт? Пациент? Аналитик как офицер КГБ, которому ни за что не станут рассказывать обо всем, что он желает знать, который, однако, все равно может молча узнать все и дей­ствиям которого, следовательно, стараются решительно противиться.

У пациентки существует сильная фиксация на эдиповой триаде; она, оче­видно, желала - это обнаруживается во время ее подросткового возраста и пу­бертата - чтобы родители расстались друг с другом; тогда она имела бы воз­можность свести их снова вместе и благодаря этому взять ситуацию в свои руки. Родители все же сошлись снова, но по собственной инициативе, так слу­чилось, что в этом случае для их дочери не осталось места. Пожалуй, здесь также играет очень большую роль зависть к пенису; пациентка находит свой внешний облик, как назло, непривлекательным. У нее отсутствует пенис, кото­рый необходим ей для того, чтобы заполучить мать в качестве полового партнера.

Вероятно, признание собственной агрессивности пациентки проблематич­но потому, что в этом случае она будет вынуждена признать, что похожа на отца с имеющимся у него агрессивно-садистским запечатлением. Желание зав­ладеть матерью вызвало бы у нее, пожалуй, слишком сильное чувство вины.

Пояснительная интерпретация рассмотренного выше сна необходима для того, чтобы терапевт был готов к испытанию на себе переноса: психоаналитик воспринимается как офицер КГБ, который, если не покориться его воле и по­слушно не подчиниться ему, либо изолирует тебя как «сумасшедшего», либо будет пытать как непокорного, который, следовательно, не примет отказа ни в какой форме. Во всяком случае, деструктивный повелитель, с которым лучше не связываться, но который, однако, именно поэтому обладает сильной притя­гательностью, - пожалуй, может считать, что вид агрессивности, который про­слеживается во сне и в случае переноса, имеет в себе нечто жуткое, захватни­ческое, оккупирующее, расширяющее. Мать не наполняется ничем другим (весь

 

 

¹ Пенетрация - насильственное проникновение одной материи в другую.

 

– 256 –

 

дом наполнен такого вида мужественностью), и спящая напротив сама стара­ется не проявлять его, не прикладывать большие усилия, но ей все же не удает­ся действительно от него избавиться.

Пациентка желает во сне не иметь ясности сознания, чтобы благодаря это­му чувствовать себя наконец в безопасности в этом большом доме, у родите­лей. Она переживает по поводу того, что мужчины радуются только тогда, когда женщины не могут разобраться в чем-то. Она соображает тогда, когда она уже находится в состоянии бреда сумасшедшего, в затруднительном положе­нии, каким образом она сможет спастись, именно тогда, когда она уже в затруд­нительном положении. Это может означать сильный дефицит функции отражения реальности и особенно такой части функции, как антиципация. Если она скрыто наклеивает на себя ярлык «сумасшедшая», тогда возникает также параноидальная мысль, а следовательно, боязнь преследования. Постоянной величиной у нее является открытое реагирование, нормальное чувство - для женщины - принципиально не проявлять инициативу в чем-либо, а только реаги­ровать. У нее проявляется склонность отказываться с упрямством от мужской деструктивной пенетрации, но это означает отказаться и от самостоятельных действий в сексуальной и агрессивной сферах в том случае, когда речь идет о том, что эдиповый ребенок остается эдиповым взрослым.

Терапевт в связи с этим решается заговорить о защитной агрессивности, такой агрессивности, которая имеет место тогда, когда с агрессивной личностью обходятся пренебрежительно, презирают ее и не ценят, которая ощущает себя исключенной из общества нормальных, здоровых людей. Здесь речь идет об обесценивающей установке, которая сформировалась у ее матери по отношению к ее мучителям-мужчинам, когда она была в свое время в плену, и которой мать придерживается по отношению к мужчинам также и теперь. Так как пациентка испытывала на себе этот вид агрессивности как со стороны мужчин вообще, так и со стороны дяди (и отца), то такое обесценивание мужчин может влиять также на отношения к ним; обесценивание грозило бы и пациентке самой, если бы она подавляла такие импульсы. Подчинение женщины мужской силе, страстно желаемое, возможно только на пути мазохических проявлений, при котором недопустимо проявление отказа, определенная Эго-блокировка. В связи с этим терапевт вмешался следующим образом. Терапевт: «Однако, с другой стороны, у меня возникло чувство, что если бы Вы, пожалуй, проявили бы эту агрессию или ярость, то это привело бы к тому, что Вас зачислили бы в разряд, так сказать, психически больных и поместили бы в соответствующую психиатрическую больницу. Следовательно, например, если эти чувства становятся сильными, если Вы становитесь очень злой, не может ли возникнуть мысль, теперь я говорю напрямик, что Вас воспринимают как сумасшедшую, как душевнобольную». Пациентка: «Да, это определенно ход мыслей моих родителей. Итак, для них это, несом-

 

– 257 –

 

ненно, так. Но так ли это еще и сегодня, я не знаю. Таким образом, они посте­пенно привыкли к тому, что я выхожу из себя. По их мнению, это, несмотря на (кажущуюся) патологичность, является чем-то совершенно нормальным. Однако смиряются ли они с этим, в конце концов, и внутренне, этого я не знаю. Они воспринимают это как мой менталитет».