Психотерапевтический подход: основные техники

Установление отношений. Психотерапевт не позволяет себе полностью раскрыться перед клиентом как личность; напротив, психотерапевт поддерживает личную неопределенность, что повышает вероятность вторичного, а не первичного переноса и дает возможность психотерапевту играть разнообразные роли. Эта двойственность позволяет клиенту привлекать психотерапевта к участию в реконструктивных экспериментах. Кроме того, психотерапевт избегает социальных взаимоотношений с клиентом, а также контактов с членами его семьи. Не следует также проводить лечение нескольких членов одной семьи.

Контрольные интервью. Поскольку клиенты могут иметь разнообразные представления о мире, психотерапевту необходимо поддерживать с ними гибкие взаимоотношения. Тем не менее каждое интервью предполагает определенную работу по планированию, хотя план может быть в случае необходимости скорректирован в определенных рамках. По ходу терапии психотерапевт устанавливает опасные зоны, которых клиент избегает, и развивает способность предсказывать слова клиента. Отдельные виды деятельности клиента могут потребовать специального планирования интервью. Интервью могут проводиться с различными по длительности перерывами, чтобы удовлетворить потребности клиента в контакте. В большинстве случаев достаточно 45-минутного интервью. Непременно следует вести записи или подводить письменные итоги интервью, чтобы судить о происходящих изменениях. Целесообразно записывать собственные прогнозы поведения клиента перед очередным интервью. Это важный момент: «Если психотерапевт способен угадывать поступки клиента, он может быть уверен в правильности своих представлений о данном случае» (Kelly, 1955, vol. 2, p. 635).

Итак, психотерапевт приступает к интервью, имея в своем распоряжении заранее подготовленный план. Интервью должны завершаться вовремя и не продолжаться уже за дверью, переходя в так называемую «терапию на пороге». Темп интервью контролируется психотерапевтом с целью расширения или сужения поля восприятия клиента, а также с другими целями. Психотерапевту следует избегать связанной с виной зависимости клиента, в частности не выслушивать отчеты обо всех нелепых и дурных поступках клиента, если только психотерапевт не собирается на длительный срок взять на себя ответственность за его благополучие.

Манера поведения психотерапевта. Общение не ограничивается словами. Психотерапевт должен представать во время интервью физически расслабленным и психически восприимчивым. Рекомендуется использовать преимущественно принимающие жесты. Голос у психотерапевта должен быть отзывчивым, речь ясная и одновременно красочная, адаптированная к словарному запасу клиента. Психотерапевт должен выглядеть невозмутимым, но не безучастным, чтобы клиент имел возможность наблюдать за результатами своих экспериментов.

Обучение клиента быть «пациентом». Клиента следует обучить способам реакции в терапевтических отношениях. В долгосрочных взаимоотношениях на это могут уйти месяцы. Подобное структурирование может принимать форму словесных указаний с периодическими инструкциями и рекомендациями.

Паллиативные техники

Подбадривание (reassurance).Подбадривание представляет собой всего лишь временную меру с целью создать у клиента впечатление, что его поведение и идеи последовательны, приемлемы и организованы. Этот прием помогает поддержать единство системы представлений клиента, пока она не подвергнется перестройке. Но он может привести к неожиданным последствиям, если у клиента произойдут неприятности после того, как психотерапевт заверит его, что все будет хорошо. В данном случае тактика психотерапевта обеспечивает поддержку существующего неадаптивного механизма. Чрезмерное подбадривание ведет к зависимости.

Некоторые формы подбадривания с меньшей вероятностью дают неблагоприятные результаты, чем другие. Благоприятные прогнозы, высказываемые с этой целью, не должны быть огульными. Принятие тревожного материала как неожиданного содержит элемент подбадривания. Процесс структурирования и манера психотерапевта себя держать могут ободрять. Вместе с тем ценностные ярлыки, используемые для этого, таят в себя опасность, поскольку мешают клиенту изменить свои оценки. Успокоение в качестве подбадривания может породить «сопротивление» у клиента, который неоднозначно относится к своим жалобам. Клиент может решить, что выхода нет, что психотерапевт тоже так считает, поэтому остается лишь «стиснуть зубы и терпеть».

Поскольку этот прием замедляет терапевтическое движение, к нему целесообразно прибегать в том случае, когда такое замедление желательно. Например, можно использовать подбадривание как временную меру профилактики распада конструктов. Кроме того, с помощью этого приема можно поощрить ослабление концептуализации при минимальном риске распада конструктов. Подбадривание помогает справиться с тревогой. Его можно использовать для временного сохранения цепи важных ассоциаций. Однако пользоваться им следует строго дозированно и в минимальных количествах.

Поддержка. Поддержка обеспечивается через принятие без выражения согласия или через понимание сообщений клиента без признания вслух его правоты до тех пор, пока клиент не воспользуется шансом провести эксперимент. Эта реакция позволяет клиенту широко и успешно экспериментировать. Поддержка — это признание и принятие свойственных клиенту стереотипов зависимого поведения; следовательно, она таит в себе угрозу для клиента и вызывает у него чувство вины.

Психотерапевт демонстрирует поддержку, вовремя приходя на назначенные встречи, сохраняя в памяти сказанное клиентом, воспринимая события и явления так, как это делает клиент. Это последнее относится к важнейшим функциям психотерапевта, иногда этого бывает достаточно для успеха терапии. Поддержка включает в себя приспособление к изменениям мышления клиента, помощь клиенту в словесном выражении нового логического обоснования для своего поведения, а также оказание услуг клиенту за рамками ситуации интервью.

Поддержка используется в некоторых случаях тревожных расстройств как подход, назначение которого — помочь клиенту понять собственное стремление к зависимости или временно стабилизировать ситуацию. Поддержка, подобно подбадриванию, должна строго дозироваться и быть приуроченной к ситуациям, в которых клиент не может быстро переработать обширную информацию.

Перенос. Перенос представляет собой конструкт. В широком смысле перенос — это изъятие конструкта из репертуара индивида и перемещение, или применение его к конкретной ситуации. Встречаясь с психотерапевтом, клиент берет конструкт из своего репертуара и применяет его к своим взаимоотношениям с психотерапевтом. В психотерапии перенос связан с ролевыми конструктами и отражает способ, с помощью которого человек пытается освоить конструкты других. Для клиента перенос отражает усилия понять психотерапевта, перенося на него ролевые конструкты. Психотерапевт неуклонно отмежевывается от этих конструктов, в том числе полезных. Клиент склонен облекать психотерапевта в форму хорошо разработанного предвзятого стереотипа, например отца или отцовской фигуры, который стал фиксированным.

Перенос зависимости. Перенос иногда включает конструкты зависимости, в том числе незрелой зависимости, которые не всегда вербализуются. Клиент реагирует на психотерапевта, как если бы от него зависела жизнь клиента. Психотерапевты иногда поощряют перенос-зависимость, утверждая, что лучше знают, как клиенту себя вести.

Перенос контрзависимости. Если же психотерапевту не удается составить о клиенте адекватное представление с помощью профессиональных конструктов, психотерапевт рискует перенести свою зависимость на клиента. Профилактика переноса контрзависимости требует хорошо организованного и осмысленного набора диагностических конструктов, приобретенных в процессе профессиональной подготовки и использования собственных личных конструктов клиентов в рамках структурированной системы. Психотерапевт, чрезмерно озабоченный отношением клиента к себе и другим людям, вплоть до проявлений ревности, должен учитывать возможность переноса контрзависимости.

Первичный и вторичный перенос. Применение различных последовательностей конструктов, первоначальными авторами которых были разные люди в прошлом, является вторичным переносом. Психотерапевт может воспользоваться этим переносом для изменения представлений клиента о других людях, играя разные роли. Когда клиент воспринимает психотерапевта упреждающе, как уникального человека, и лично идентифицируется с ним, возникает первичный перенос. Такого рода отношения накладывают ограничения на эксперименты, которые клиент может проводить с психотерапевтом. Клиент фокусируется на психотерапевте как на уникальной фигуре, утрачивая способность генерализовать навыки, полученные в терапевтической ситуации, на повседневную жизнь.

Контроль переноса. Перенос допустим лишь в той мере, в какой он является полезным и безопасным; он происходит циклически. Психотерапевт в конце каждого цикла должен принимать решение о целесообразности начала следующего или о завершении терапии. Цикл переноса можно сократить, отказавшись от техник ослабления концепций и обратившись к текущему материалу, требующему более низких уровней абстракции; и в целом переходя к более структурированной, поверхностной форме терапии. Первичный перенос, в случае его возникновения, подлежит немедленному разрешению. С этой целью могут применяться два метода. В первом случае психотерапевт играет жесткую, настойчивую, повторяющуюся стереотипную роль. Во втором, менее драматичном, психотерапевт играет различные роли, вынуждая клиента взаимодействовать с разными людьми-персонажами.

Уточнение жалобы

Неуправляемое уточнение (elaboration).В большинстве случаев терапевтическая работа начинается с уточнения жалоб. Это может быть неконтролируемый процесс, когда психотерапевт ведет себя «недирективно». Неуправляемое уточнение имеет ряд противопоказаний. Одно из них — намерение психотерапевта направить клиента к другому специалисту. Другое — наличие выраженного чувства вины. Третье — склонность клиента к повторам. Четвертое — наличие ослабленных конструктов.

Управляемое уточнение. Управляемое уточнение позволяет избежать многих опасностей; однако есть риск, что психотерапевт так и не узнает в точности проблем клиента и, следовательно, не сумеет наладить контакт с его системой личных конструктов (с целью выбора адекватной роли в отношении клиента). Вопросы следует задавать таким образом, чтобы клиент мог по возможности располагать проблемы по временной линии; рассматривать их как преходящие и трактовать их как поддающиеся лечению, воздействию времени и меняющихся условий. Все эти приемы помогают клиенту представить проблемы как разрешимые. Попытки заставить клиента объяснить, почему у него возникли те или иные трудности, иногда дают хорошие результаты, однако могут привести к вербальной рационализации. Расспрос о других людях, имеющих или имевших сходные проблемы, помещает жалобу в социальный контекст. Иногда имеет смысл напомнить клиенту о жалобах или аспектах проблем, которые не были упомянуты. Это помогает прояснить диагностическую картину, а также терапевтические отношения. Чаще всего подобная конфронтация используется для расширения перцептуального поля клиента за счет формирования новых конструктов.

Отражение ключевых терминов или идей может привести к самостоятельному уточнению клиентом своих жалоб. С этой целью следует отражать отдельные элементы сообщения. Обзор предыдущих сессий также является своеобразной формой рефлексии с целью заверить клиента в том, что психотерапевт его слушает, а также интегрировать или организовать детали на более высоком уровне управления. Обзор сессий может быть использован и для сопоставления прошлого с настоящим. Вместе с тем такой обзор может таить в себе угрозу для клиента; он может тормозить развитие за счет обращения к старому материалу или выдать предвзятость психотерапевта. «Чем больше психотерапевт говорит или пытается облечь в слова мысли и поступки клиента, тем выше вероятность того, что чуткое ухо клиента уловит жесткие нотки критики» (там же, р. 975).

Уточнение личной системы

Основной задачей психотерапевта является уточнение конструктной системы, в которой коренятся трудности клиента.

Подход к системе конструктов. Поворот от жалобы как точки отсчета к системе конструктов клиента позволяет расширить картину, поднимает проблемы на более высокий уровень абстракции, переносит акцент на поиск альтернатив. Применение тестов, как уже говорилось, является одним из подходов к разработке конструктной системы клиента. Другим подходом является самоописание, то есть подготовка сочинения о себе, что используется в терапии фиксированных ролей, о которой пойдет речь ниже. Общие вопросы, требующие развернутых, а не конкретных, односложных ответов, помогут клиенту точнее себя охарактеризовать. Можно предложить клиенту разработать структуру жизненной роли, включая прежние планы и цели, а также планы на будущее — каким клиент желает быть после окончания терапии.

Прогрессивная конфронтация с использованием альтернатив (цикл С-Р-С) является еще одним способом проведения процесса уточнения. Этот процесс может происходить за пределами терапевтического помещения, например в ходе предписанной клиенту профессиональной, социальной деятельности или же отдыха. Кроме того, психотерапевт может принять участие в разного рода играх и творческой деятельности с целью уточнения структуры конструктной системы клиента, что следует делать последовательно и осторожно. Как правило, накладываются ограничения на спектр подлежащих уточнению вопросов на каждом этапе терапии. В процессе уточнения может произойти ослабление системы, поэтому надо контролировать данный процесс с целью предотвращения чрезмерно выраженного или слишком генерализованного ослабления.

Переработка материала, возникающего по ходу терапии. Речь в данном случае идет о том, что необходимо уточнять всякую новую информацию, чтобы определить ее место в общей системе конструктов и также установить ее взаимосвязь с событиями по ходу терапии. В связи с невозможностью проследить абсолютно все нити, материал для уточнения должен специально отбираться. При этом выбор лишь отчасти зависит от предполагаемой важности того или иного аспекта; прежде всего принимается во внимание готовность клиента обсуждать конкретные вопросы. В целом можно дать следующие рекомендации по отбору материала для разработки: странные или неожиданные проявления, возможные признаки ожидаемого терапевтического движения или пересмотра конструктной системы, материал, имеющий прямое отношение к интенсивно изучаемой сфере, вытекающий из психотерапевтических экспериментов, полезный для проверки новых конструктов, связанный с формированием новых конструктов, а также отражающий расширение диапазона применимости существующего конструкта.

Краткое повторение пройденного психотерапевтом или клиентом может свидетельствовать о необходимости уточнения или предшествовать ему. При повторении пройденного используются следующие процедуры: ведение клиентом дневников и письменных конспектов, просмотр и прослушивание записей, обсуждение в терапевтической группе переживаний во время индивидуальной терапии.

Расследование (probing)— это метод контролирования участия клиента в интервью. Однако сам процесс не должен напоминать инквизицию. Расследование призвано побудить клиента глубже проанализировать ту или иную тему. Расследование может быть начато сразу же после появления соответствующего материала; вместе с тем предпочтительно отложить данную процедуру с тем, чтобы провести ее после тщательной подготовки, помогая клиенту разработать осмысленные конструкты. С помощью расследования можно уточнить детали важного события, которые могут иметь отношение к другим событиям. Расспрос о предпосылках и последствиях события также представляет собой прием уточнения. Психотерапевт может предложить клиенту обдумать сходные или противоположные случаи или переживания, которые помогут уточнить конструкт, или же психотерапевт может попытаться связать между собой переживания клиента, что также может привести к уточнению конструкта. Кроме того, психотерапевт может установить взаимосвязь между переживаниями клиента, предложив ему объяснить, в чем состоит сходство двух переживаний и чем они отличаются от третьего.

Представление (enactment),когда психотерапевт играет определенную роль в описанном клиентом происшествии, может оказаться эффективным способом помощи клиенту в уточнении его переживаний. При проигрывании роли важно учитывать четыре принципа. Во-первых, не следует долго готовиться к сценке или долго ее обсуждать. Во-вторых, «спектакль» должен быть кратким. В-третьих, участники должны меняться ролями, это касается как психотерапевта, так и клиента. Таким образом, клиента удается подвести к следующей мысли: «Этот психотерапевт доброжелателен и общителен; в его присутствии офис может превратиться в хорошо оборудованную лабораторию для проведения экспериментов со сложными жизненными проблемами, если, конечно, я отважусь на такие эксперименты». Клиент, играя роль другого человека, начинает лучше понимать его точку зрения на ситуацию и постепенно свыкается с этим мнением. В-четвертых, необходимо избегать карикатурных изображений клиента. Рекомендуется разыгрывать по ролям относительно безобидные происшествия.