Техники когнитивного реструктурирования

Известен целый ряд терапевтических методов, объединенных под одним названием когнитивно-реструктурирующей, или семантической, терапии. Все эти методы фокусируются на модификации образа мыслей и рассуждений клиента — предпосылок, убеждений и установок, лежащих в основе его когниций. Психическое заболевание рассматривается как расстройство мышления, которое включает искажение самого процесса мышления, что приводит к искажению представлений о мире, неприятным эмоциям и поведенческим нарушениям. Эти методы составляют то, что часто называют «инсайт-ориентированной терапией». В действительности разнообразие методов столь велико, что они не могут быть объединены в единый терапевтический подход. Несмотря на то что все эти методы имеют дело с когнициями клиентов, разные психотерапевты представляют себе когниции своих клиентов по-разному, что приводит к возникновению разнообразных лечебных техник.

Когниции как пример систем иррациональных убеждений. Рационально-эмотивная терапия Эллиса подпадает под категорию реструктурирующей терапии. Базовое иррациональное убеждение заключается в том, что ценность человека определяется другими людьми. Семантический психотерапевт пытается разъяснить клиентам, что их неадаптивное поведение и эмоциональные нарушения непосредственно связаны или диктуются тем, что клиенты себе говорят, даже не сознавая этого. Как только клиенты принимают эту точку зрения (психотерапевта), они готовы к любому из многочисленных терапевтических подходов когнитивно-реструктурирующей направленности. Эллис активно пытался изменить убеждения клиентов.

Хотя работа со взглядами клиента на свое поведение в соответствии с концепцией Эллиса может привести к изменению, наличие негативных представлений о себе не обязательно является единственным отличием клиентов от неклиентов. Многие, если не большинство нормальных людей, могут разделять сходные убеждения. Скорее различия состоят в том, что люди себе говорят о своих иррациональных убеждениях или какие механизмы они включают для преодоления стресса. Нормальные люди «обладают большей способностью разделять эти события на составляющие, а также использовать разнообразные техники совладания, такие как юмор, рациональность, или то, что я называю "творческим подавлением" (creative repression)»(Meichenbaum, 1977, p. 191). Таким образом, другие техники, такие как самоинструкции, тоже могут оказаться полезными.

Когниции в качестве примера ошибочных стилей мышления. Вторым когнитивно-реструктурирующим подходом является терапия Бека (Beck, 1976), который сосредоточивается на имеющихся у клиентов стереотипах искаженного мышления. Искажения включали ложные умозаключения, не подкрепленные фактами; преувеличение значимости события; когнитивную неполноценность, или недоучет важного элемента ситуации; дихотомическое мышление, или видение мира в черно-белом цвете (правильно/ неправильно, хорошо/плохо без промежуточных значений); а также сверхгенерализацию на основании единичного случая. Клиентов обучают выявлять эти искажения с помощью семантических и поведенческих техник. Психотерапевт бросает вызов «молчаливым убеждениям», лежащим в основе установок и концепций клиентов, демонстрируя нереалистичность интерпретации клиентами своих переживаний. Впоследствии клиент в сотрудничестве с психотерапевтом наблюдает и анализирует собственные переживания.

Когниции как проявление способности к решению проблем и навыков совладания. Альтернативный когнитивно-структурирующий подход предложили Дзурилла и Голдфрид (D'Zurilla & Goldfried, 1971), а также другие исследователи (например, Goldfried & Davison, 1976). Основное внимание уделяется выявлению отсутствия специфических адаптивных, когнитивных навыков и реакций, а также обучению клиентов навыкам решения проблем: идентификации проблем, выработке возможных решений, обоснованному выбору одного из них с последующей проверкой его эффективности. Другие психотерапевты, в том числе Мейхенбаум, сосредоточиваются преимущественно на навыках совладания. В процессе решения проблем клиентов обучают смело встречать и разрешать будущие проблемные ситуации. Навыки совладания осваиваются в реальных кризисных или проблемных ситуациях.

Эти когнитивно-реструктурирующие методы заметно различаются между собой, в том числе по акценту на формальном логическом анализе, лечебным предписаниям, а также относительно использования дополнительных поведенческих процедур. Когнитивно-поведенческий психотерапевт стоит перед необходимостью выбора из множества поведенческих и когнитивных техник. В результате может возникнуть технический эклектизм или клинический метод проб и ошибок, чрезмерная озабоченность «инженерными» вопросами, в частности какого рода вмешательство, в исполнении какого терапевта эффективно для того или иного клиента, при наличии каких специфических проблем и в каких ситуациях. Гораздо более важны вопросы о том, как и почему наступают изменения. Ответы на эти вопросы предполагают создание теории поведенческих изменений. Подход Мейхенбаума является попыткой дать начало такой теории.

Заключение и оценка.

Заключение. Предложенная Мейхенбаумом когнитивная модификация поведения представляет собой не просто поведенческую терапию с добавлением некоторых когнитивных техник, как это делали многочисленные поведенческие психотерапевты, осознавшие полезность когнитивных техник (например, Goldfried & Davison, 1976; O'Leary & Wilson, 1975). Этот подход скорее когнитивный, чем поведенческий. Техники поведенческой терапии включают целый ряд когнитивных элементов. «Теория научения», на которой основана поведенческая терапия, не позволяет объяснить ее когнитивный аспект.

Мейхенбаум попытался создать практически и научно обоснованную когнитивную терапию. Его подход признает важность того, что говорят себе люди в качестве определяющего их поведение фактора. Таким образом, терапия фокусируется на изменении того, что говорят себе клиенты вслух и про себя, поскольку эти высказывания ведут к неэффективному поведению и эмоциональным нарушениям. Терапия превращается в обучение клиентов модифицировать инструкции, адресованные себе, чтобы успешно справляться с проблемными ситуациями. Помимо самостоятельного использования эти методы обучения могут быть включены в стандартные техники поведенческой терапия для повышения действенности этих техник. Методы обучения могут также включаться в когнитивно-реструктурирующие техники.

Оценка. И теория и практика подхода далеки от совершенства, как считает сам Мейхенбаум. Вместе с тем данный подход продолжает развиваться, вбирая в себя новые представления о переработке информации и конструктивизме (Meichenbaum, 1992, 1993). Не исключено, что заявления Мейхенбаума о применимости теории ко всем поведенческим изменениям при любых терапевтических процедурах (Meichenbaum, 1977) недалеки от истины в том смысле, что самоинструкции являются частью любой успешной терапии. Другие теории делают акцент на важности самоисследования клиента, что предполагает внутренний диалог. Возникает вопрос о том, как можно облегчить и ускорить этот процесс. Имеет ли смысл использовать прямые методы обучения? Действительно ли учебные инструкции необходимы для обучения клиента или являются наиболее действенным способом для этого? Объясняется ли неспособность клиента рассуждать логически или рационально недопониманием природы логики, рассуждений или решения проблем? Правда ли, что самым эффективным способом изменить высказывания клиента о себе является обучение?

Обучение не всегда ведет к научению, а научение возможно и без обучения. Научение посредством самоисследования и самораскрытия может оказаться более эффективным и дать более стойкие результаты по сравнению с научением в результате обучения, хотя оно может проходить медленнее. Если же клиенту недостает необходимой информации или навыков, необходимо их приобрести; если недостает только этого, вероятно клиенту терапия и не потребуется, а если недостает еще чего-либо, клиент может получить недостающее не только от психотерапевта. Дело в том, следовательно, является ли терапия обучающей, если она предполагает научение? Даже если считать когнитивную терапию обучающей, является ли обучение исключительно когнитивным процессом?

Мейхенбаум не исследует природу и условия научения. Он признает, что не все клиенты нуждаются в детальном обучении реакциям совладания (Meichenbaum, 1977, р. 219), однако разработанная им теория и практика исходят именно из этого. Аффективным факторам не уделяется достаточно внимания; единственным явным обращением к аффекту служит его замечание о том, что в процессе привыкания к новым самоинструкциям клиент должен осваивать их осмысленно, а не механически; в то же время взаимоотношения между клиентом и психотерапевтом рассматриваются только в их когнитивном, обучающем аспекте. Вместе с тем в сравнительно недавних публикациях Мейхенбаум (Meichenbaum, 1992, 1993) придает больше значения как аффекту, так и терапевтическим отношениям для процесса лечения. Действительно этим элементам в настоящее время уделяется много внимания в когнитивно-поведенческой терапии (например, Safran & Segal, 1990), и взгляды Мейхенбаума, по-видимому, отражают современные представления.

Эллис (Ellis, 1978) в своем обзоре книги Мейхенбаума упрекает его в недостаточном внимании к «взаимодействию и взаимному влиянию когнитивного, эмотивного и поведенческого подходов к психотерапии». Следует отметить, однако, что Мейхенбаум и не ставил перед собой задачи интегрировать эти подходы.

Тем не менее вклад Мейхенбаума значителен. Он теоретически обосновал значимость внутреннего диалога для поведения и поведенческих изменений. Он пошел дальше поведенческой терапии, не только обогатив ее некоторыми когнитивными техниками, но и создав более широкую теорию, которая может включить в себя поведенческую терапию и дать возможность тем терапевтам, которые до сих пор отдавали предпочтение поведенческой терапии из-за ее связи с «теорией научения» и экспериментальной базы, воспользоваться теперь более широкой теорией.

Возникает вопрос, в достаточной ли мере эта теоретическая база подкреплена фактическими данными? В опубликованной Мейхенбаумом в 1977 г. книге содержатся ссылки на исследования, результаты которых подтверждают когнитивную модификацию поведения вплоть до середины 1970-х гг., а как обстоят дела с более поздними экспериментальными работами? По нашим сведениям, исследования, посвященные подходу Мейхенбаума, сосредоточены на двух направлениях: а) тренинг самоинструкции (self-instructional training, SIT);б) тренинг прививки против стресса (stress-inoculation training, STI).Что касается тренинга SIT,Саловей и Сингер (Salovey & Singer, 1991) полагают, что «эффективность данного подхода хорошо документирована, особенно при работе с детьми, имеющими расстройства поведения (Kendall & Wilcox, 1980), расстройства научения (Harris, 1986; Harris & Graham, 1985), умственно отсталыми детьми (Whitman, Burgio, & Johnston, 1984)» (p. 374). Определенное подтверждение этого содержится в других обзорах, однако можно встретить и критические замечания (например, Hollon & Beck, 1986, 1994; Meyers & Craighead, 1984). Например, Холлон и Найаватис (Hollon & Najavits, 1988) указывают, что хотя «предложенный Мейхенбаумом тренинг самообучения и оказывается эффективным средством модификации стереотипов импульсивного поведения у детей,... возможность генерализации и клиническая значимость этих наблюдений остается проблематичной» (р. 658). Сам Мейхенбаум (Meichenbaum, 1986) говорит, что, «несмотря на обнадеживающие результаты когнитивной модификации поведения,... еще предстоит доказать стойкость достигнутого улучшения,а также возможность его генерализации на другие условия (р. 355) (ср. Ollendick, 1986). Учитывая высказанные критические замечания, следует все-таки отметить, что исследования, посвященные тренингу SIT,выглядят еще менее убедительно в случае расстройств у взрослых (Hollon & Najavits, 1988).

В отношении тренинга SIT Саловей и Сингер (Salovey & Singer, 1991) отмечают, что его эффективность «была доказана в недавних исследованиях, посвященных, в частности, социальной тревоге (Emmelkamp, Mersch, Vissia & van der Helm, 1985; Jerremalm, Jansonn & Ost, 1986), хронической боли (Turk et al., 1983) и писчему спазму» (р. 373). Обзоры результатов исследований доказывают эффективность или перспективность тренинга STI для помощи пациентам в совладании с гневом и агрессией, а также в случае некоторых поведенческих медицинских проблем (например, боли) (Hollon & Beck, 1986, 1994; Hollon & Najavits, 1988). Но так же, как и для тренинга SIT,«результаты тренинга STI гораздо менее убедительны при других расстройствах у взрослых» (Hollon & Najavits, 1988, p. 658). Таким образом, тренингу STI еще предстоит зарекомендовать себя в качестве действенного метода лечения при различных расстройствах и в разных популяциях пациентов.

Что можно сказать о будущем предложенного Мейхенбаумом подхода? Мейхенбаум утверждал, что видит необходимость «введения когнитивных принципов в обучение, чтобы дети осваивали саморегуляцию и гуманно относились к самим себе» (Arnkoff & Glass, 1992, p. 670). Вероятно, это одно из перспективных направлений развития когнитивной модификации поведения. Кроме того, как нам представляется, учитывая практический интерес к тренингам STI и SIT,непременно будут развернуты посвященные им детальные исследования, которые позволят дать ответ на вопрос об эффективности данных вмешательств, а также приложены усилия по применению этих вмешательств к большему числу проблем и к новым популяциям пациентов. Если эти планы реализуются, мы сможем судить о прикладном значении, генерализации и эффективности когнитивного психотерапевтического подхода к модификации поведения.