Проведение терапии: техники терапии.

Когнитивные процедуры

Когнитивные элементы присутствуют во всех психотерапевтических подходах. Помимо когнитивной деятельности, являющейся частью человеческих отношений, и вопреки заявлениям некоторых когнитивных психотерапевтов, «когнитивные процедуры всегда были частью обычной поведенческой терапии в соответствии со здравым смыслом» (Wolpe, 1982, р. 86). В дополнение к сбору информации для поведенческого анализа и подготовке пациента к терапии существует ряд других когнитивных процедур.

Преодоление страхов с когнитивной основой. Страхи с когнитивной основой возникают в результате дезинформации об опасности ситуации, а не являются условной реакцией на ситуацию. В этом случае предоставляется корректирующая информация типа нижеследующей, которая усиливается детальными инструкциями, демонстрациями и доводами.

«Ваши страхи основаны на ошибочном мышлении. В тех случаях, когда речь идет о неправильной информации, я укажу на это и сообщу вам верные сведения с необходимой детализацией. Если же и при наличии правильных сведений вы будете продолжать делать в свой адрес вредные, вызывающие страх комментарии, я попытаюсь это выявить и помогу вам покончить с этой привычкой» (Wolpe, 1982, р. 89).

Остановка мыслей. Остановка мыслей используется для устранения нереалистичных, непродуктивных, вызывающих тревогу, устойчивых или навязчивых мыслей. Пациенту предлагают закрыть глаза и перечислять свои мысли по очереди; терапевт говорит «Стоп!» и указывает пациенту на то, что мысли остановились. Эта процедура повторяется несколько раз, пациенту рекомендуют практиковаться останавливать мысли, говоря себе «Стоп!». Этот метод можно видоизменить, сопроводив сигнал остановки неприятным ударом или попросив пациента нажимать звонок при возникновении бесполезной мысли, при которой психотерапевт говорит «Стоп!»

Вопреки уверениям когнитивных психотерапевтов, когнитивные ошибки, искажения или ложные представления не являются единственными причинами неврозов.

«Для когнитивистов эмоционального обусловливания, и в частности выученного автоматического запуска реакций страха, не существует. Я не согласен с тем, что психотерапевтическая задача заключается лишь в когнитивной коррекции, поскольку это противоречит установленным фактам о вегетативных реакциях, а также клиническим данным.» (Wolpe, 1982, pp. 114-115; cf. Вольпе, 1990, pp. 131-134).

Тренинг ассертивности

«Ассертивное поведение — это социально оправданное вербальное или двигательное выражение любых эмоций, кроме тревоги» (Wolpe, 1990, р. 135). Хотя сюда включается проявление любви и симпатии, чаще речь идет о негативных заявлениях или выражении несогласия. Нормальное ассертивное поведение тормозится по причине страха. Подавление чувств в результате торможения действий, вызывающих у индивида сильные чувства, служит причиной внутреннего смятения и психосоматических реакций. Терапия направлена на выявление заторможенных реакций, которые ведут к реципрокному торможению тревоги и ослаблению тревожной реакции. Таким образом, имеют место как противообусловливание, так иоперантное обусловливание, усиливая друг друга.

Пациенты могут задать вопрос о моральности ассертивного поведения. В ответ можно показать три возможных подхода к межличностным отношениям. Первый состоит в том, чтобы считаться только с собой, пытаться достичь своего, не обращая внимания на окружающих. Второй заключается в уступчивости, привычке ставить во главу угла интересы других. Оба этих подхода ведут к трудностям. Третий подход является золотой серединой, когда ваши интересы имеют приоритет, но при этом учитываются также интересы других.

Потребность пациента в тренинге ассертивности может естественным образом вытекать из его жалоб, из показателей по личностному опроснику Уиллоби или из ответов на вопросы психотерапевта типа «Как вы поступите, если кто-нибудь встанет в очереди впереди вас?» Пациенты должны признать и принять потребность в ассертивности как разумную и желательную, не противоречащую их религиозным или этическим убеждениям.

Часто достаточно простой инструкции, чтобы побудить пациентов попробовать вести себя ассертивно. Если пациент находит такое поведение для себя трудным, необходимы более значительные усилия в этом направлении; психотерапевт может даже отказаться встречаться с пациентом, пока не будут предприняты определенные действия. Когда ассертивные действия совершены, пациент сообщает о своих переживаниях, его поздравляют с успехами, ошибки исправляют. Как правило, желательно давать пациенту задания возрастающей сложности, как при систематической десенсибилизации, в частности при наличии «фобических» реакций на ассертивность или же боязни агрессии со стороны окружающих. Основное правило гласит: «Никогда не побуждайте к ассертивному поступку, который с большой вероятностью может быть наказан» (Wolpe, 1990, р. 145).

В том случае, если пациент не способен к проявлениям ассертивности в реальной жизни, можно использовать поведенческие репетиции, в которых психотерапевт выступает в роли человека, в отношении которого проявляется неадаптивное тревожное и заторможенное поведение пациента. Это дает пациенту возможность практиковаться в уверенных утверждениях и усовершенствовать это свое поведение с помощью терапевта. Для ситуаций, в которых уверенность и настойчивость могут оказаться неадекватными (например, при общении с начальником), поощряются непрямые способы контроля, в частности описанное в подходе Поттера умение утвердить свое превосходство («lifemanship» или one-upmanship).Представленный в этой главе случай миссис Шмидт позволяет составить представление о том, что такое тренинг ассертивности. Несмотря на то что этот тренинг используется реже метода систематической десенсибилизации, к нему часто прибегают на начальных этапах терапии из-за его относительной простоты и эффективности, а также для повышения интереса пациента к терапии.