Часть II. Подходы, основанные на теории научения.

Предисловие к части II.

Научение может быть определено как изменения в поведении, не обусловленные естественными реакциями, созреванием или временными состояниями организма, например, усталостью или приемом лекарств (Hilgard & Bower, 1975). Психотерапия занимается поведенческими изменениями и должна, следовательно, включать в себя научение и теорию научения. Психотерапия, таким образом, заключается в применении принципов научения, или теории научения.

С этими рассуждениями, пожалуй, согласятся многие психотерапевты, но реальная ситуация не так проста, как может показаться. Большинство подходов в психотерапии развиваются отнюдь не из теории научения. Несмотря на то что любой подход должен соответствовать теории научения, большая часть подходов, как правило, систематически не оценивается с этой точки зрения.

Две очевидные причины объясняют отсутствие сближения психотерапии с теорией научения. Во-первых, теория научения находится на той стадии развития, когда она не может быть автоматически и широко применена к практическим ситуациям, в частности к ситуациям, связанным с аномалиями поведения или отклонениями от нормального поведения. Хотя эксперименты и исследования уже вышли за пределы лабораторий, они, по большей части, ограничены относительно простыми видами поведения в контролируемых ситуациях.

Кимбл (Kimble, 1967), анализируя обстоятельства, связанные с обусловливанием, пишет:

«Возможно, когда-нибудь станет известно, способны ли законы обусловливания объяснить психопатологическое поведение. Однако этот момент еще очень далек. В настоящее время можно лишь попытаться объяснить сложные явления сравнительно простыми терминами. Не следует удивляться тому, что эти объяснения будут неполными и несовершенными. Сложное поведение, если вообще можно его объяснить подобными терминами, неизбежно включает в себя одновременное действие множества принципов обусловливания. К сожалению, сами эти принципы точно не установлены, еще меньше известно об их сочетании и взаимодействии» (р. 436).

Следует помнить об этом высказывании, когда читаешь отчеты о терапии, основанной на теории научения и соответствующих принципах. В этих отчетах обычно указывают, что использованные методы основаны на известных и экспериментально подтвержденных принципах научения.

Во-вторых, нельзя говорить о теории научения как таковой. Не существует единственной теории, обычно речь идет о множестве разных теорий, а применительно к человеку — об ограниченных сферах поведения, таких как парно-ассоциативное научение бессмысленным звукам или научение простым психомоторным действиям. Таким образом, когда говорят, что конкретный подход или метод психотерапии основан на теории или принципах научения, правомерно спросить: «На какой теории?» или «На каких принципах?»

Подходы к психотерапии используют различные методы и техники научения, основанные на двух способах научения, а именно классическом (или рефлекторном) обусловливании и оперантном (или инструментальном) обусловливании. Классическое обусловливание основано на работе Павлова. Несмотря на то что другие ученые до него также занимались изучением обусловливания, он первым стал делать это систематически и интенсивно. Парадигмой для классического обусловливания является присутствие безусловного раздражителя, который автоматически вызывает безусловную реакцию, и условного раздражителя, вызывающего условную реакцию — сходную или являющуюся частью безусловной реакции — при сочетании с представленным чуть раньше безусловным раздражителем.

Во многих случаях применения данной модели к сложному поведению в консультировании или психотерапии игнорируются три аспекта классического обусловливания. Во-первых, условная реакция не идентична безусловной, иногда она сильно отличается, являясь опережающей реакцией. Во-вторых, конкретная реакция (как заметил Павлов в своей работе с собаками) является не единственным видом поведения, которое вызывается безусловным или условным раздражителем; реагирует весь организм в целом, что можно назвать «побочным эффектом» при обусловливании. В-третьих, при лабораторной работе по обусловливанию испытуемый находится в ситуации, из которой он не может выйти с помощью реакции избегания (или инструментальной реакции).

При оперантном обусловливании, добровольно или спонтанно появившееся (оперантное) поведение закрепляют положительным подкреплением (вознаграждением) или препятствуют ему за счет отрицательного подкрепления, то есть раздражителя, устранение которого повышает вероятность предшествующего ему поведения, за счет отсутствия подкрепления (отсутствие вознаграждения, положительного или отрицательного) или за счет наказания. Термины оперантный и инструментальный основаны на представлении о том, что условное поведение воздействует на окружение или является инструментом для получения подкрепления или вознаграждения. В этом смысле поведение представляется не подлежащим контролю со стороны экспериментатора. Подчеркивается, что поведение контролируется своими последствиями. Вместе с тем, поскольку экспериментатор контролирует последствия или же использование подкреплений/наказаний, он осуществляет контроль за поведением испытуемого. При этом проявляются когнитивное осознание и выбор, хотя осознание не являетсянеобходимым условием обусловливания; в действительности строгие бихевиористы отрицают существование выбора.

Классическое и оперантное обусловливание невозможно четко разделить. При классическом обусловливании безусловный раздражитель следует за условным раздражителем. Таким образом, безусловный раздражитель можно рассматривать, в терминах оперантного обусловливания, как подкрепление связи между условным раздражителем и реакцией. При оперантном обусловливании подкрепление следует после реакции, которую желательно закрепить; можно сказать, что эта реакция становится связанной с действием (или раздражителем), предшествующим ей. При оперантном обусловливании добровольное, спонтанное поведение, как говорят, «вызывает» подкрепление, которое может считаться безусловным раздражителем. В классическом обусловливании безусловный раздражитель не зависит от поведения испытуемого. Как указывал Йетс (Yates, 1970), если в эксперимент по классическому обусловливанию, где условный раздражитель связан с электрошоком, после которого собака невольно отдергивает лапу при действии одного только условного раздражителя, внести изменения, чтобы животное имело возможность избежать шока, подняв лапу до воздействия безусловного раздражителя, то классическое аверсивное обусловливание становится инструментальным, или оперантным, аверсивным обусловливанием.

Предпринимались попытки сочетания или интеграции этих двух типов обусловливания в одну модель. Павлов пытался свести инструментальное обусловливание к классическому. В системе Халла предпринимаются усилия по сведению классического обусловливания к инструментальному. Маурер (Mowrer, 1947), ранее предложивший двухфакторную теорию научения, основанную на различии между классическим и инструментальным обусловливанием, впоследствии попытался соединить их вместе на классической основе (Mowrer, 1960).

Интерес к взаимосвязи между научением и психотерапией проявляется уже довольно давно (Bandura, 1961; Kanfer, 1961; Magaret, 1950; Shaffer, 1947; Shaw, 1946; Shoben, 1948, 1949, 1953). В прежнее время дискуссии были преимущественно посвящены теории подкрепления и ограничивались интерпретацией или переводом методов психотерапии, таких как психоанализ, в термины теории научения. Работа Долларда и Миллера (Dollard & Miller, 1950) является классической, поэтому и включена в этот раздел. Две другие систематические попытки предприняли Пепинскис (Pepinskys, 1954) и Паскаль (Pascal, 1959). Еще одним вариантом теории подкрепления является теория интерференции (Phillips, 1956).

В отличие от этих подходов, основанных на теории подкрепления, система Сэлтера (Salter, 1949) использует классическое обусловливание. Включенный в данный раздел метод Вольпе (Wolpe, 1958) также основывается преимущественно на классическом обусловливании. Подход с использованием классического обусловливания для модификации человеческого поведения ведет свое начало с работы Джоунса (Jones, 1924) с Питером и кроликом под влиянием Уотсона (Watson & Rayner, 1920).

Подходы к психотерапии, основанные на научении, не ограничены классической или инструментальной парадигмой. Сэлтер, вероятно, стоит ближе к классическому подходу. Вольпе не столь ограничен классическим обусловливанием, несмотря на то, что разработанный им теоретический принципы вытекают из этой парадигмы. Доллард и Миллер, основывая свои разработки на теории Халла, делают акцент на подкреплении, поэтому стоят ближе к оперантной парадигме.

Большая работа по оперантному обусловливанию была проведена Скиннером (Skinner, 1938, 1953). Оперантное обусловливание было впервые рассмотрено в сфере психотерапии в виде вербального обусловливания при интервью (Greenspoon, 1950, 1955; Hildum & Brown, 1956; Kanfer, 1966; Krasner, 1958, 1962, 1963, 1965; Salzinger, 1959, 1969). Эта работа не переросла в интегрированный систематический подход к психотерапии, видимо, по причине атеоретического и операционалистского влияния Скиннера.

Использование оперантного обусловливания для модификации поведения госпитализированных пациентов психиатрического профиля впервые было изучено Петерсом (Peters, 1952, 1955; Peters & Jenkins, 1954) и Линдсли (Lindsley, 1956; Lindsley & Skinner, 1954). Его применение в условиях учреждений, включая учебные классы, распространилось с того времени весьма широко.

Термин поведенческая терапия впервые употребил, по-видимому, Линдсли (Lindsley, Skinner, & Solomon, 1953). Позднее Лазарус (Lazarus, 1958) и Айзенк (Eysenck, 1959) стали использовать этот термин независимо друг от друга и от Линдсли. Он стал общеупотребительным и означает применение разнообразных техник, связанных с принципами или теорией научения, с целью модификации более или менее конкретного анормального поведения, как во время терапевтических интервью, так и в других условиях. Термин модификация поведения также используется довольно широко, часто наравне с поведенческой терапией,в частности в США, для обозначения методов оперантного обусловливания в отличие от поведенческой терапии Вольпе или, говоря вообще, для обозначения использования принципов научения в разнообразных ситуациях за рамками терапевтического интервью. Здесь мы ограничимся рассмотрением изменения поведения во время интервью; программы или системы для изменения поведения в учреждениях, например жетонная система, не рассматриваются.

Исследования и публикации в этой сфере в большом количестве появлялись в 1960-х гг., стали издаваться новые журналы для сопоставления результатов исследований и изучения отдельных случаев (например Journal of the Experimental Analysis of Behavior, Behavior Research and Therapy, Journal of Applied Behavior Analysis), выходили книги с обзорами последних достижений (Eysenck, 1960, 1964; Franks, 1964, 1970; Krasner & Ullmann, 1965; Krumboltz & Thoreson, 1969; Levis, 1970; Osipow & Walsh, 1970; Rubin & Franks, 1969; Ullmann & Krasner, 1965), а также монографии, посвященные более обширным вмешательствам в данной сфере (Bandura, 1969; Eysenck & Rachman, 1965; Kanfer & Phillips, 1970; Yates, 1970). Значительная активность сторонников поведенческих изменений в психотерапии дала основание использовать для характеристики движения термин революция (Krasner, 1966; Krumboltz, 1966). Левис (Levis, 1970) считал, что поведенческая терапия представляет собой четвертую по счету революцию (после Пинеля, Фрейда и теории общественного психического здоровья).

В отличие от ранних подходов к психотерапии и несмотря на то, что термин теория научения употребляется довольно часто, поведенческая терапия или модификация поведения представляют собой преимущественно эмпирические, экспериментально-аналитические и скорее индуктивные, чем дедуктивные, подходы. Улльман и Краснер (Ullmann and Krasner, 1969) заметили, что «несмотря на множество техник, концепции или общие принципы поведенческой терапии весьма малочисленны» (р. 252). Книги, посвященные поведенческой терапии, как правило, представляют собой справочники по техникам и методам. Они не систематизированы в том смысле, что автор не придерживается теоретической точки зрения, не развивает ее философию и концепции и не предлагает техники, основанные на концепциях и теории. Поведенческая терапия, по мнению Йетса (Yates, 1970), является скорее индуктивным, чем дедуктивным подходом, основана на экспериментах и использует экспериментальный метод лечения конкретного клиента. Таким образом, Йетс считает, что Доллард и Миллер не были поведенческими терапевтами, и даже Вольпе не может считаться таковым с позиции британского значения данного термина. Йетс дал следующее определение поведенческой терапии. Это попытка систематического использования обширных эмпирических и теоретических знаний, которые были накоплены в результате применения экспериментального метода в психологии и смежных дисциплинах (физиологии и нейрофизиологии) с целью объяснения происхождения и сохранения аномальных стереотипов поведения; а также применение этих знаний для лечения или профилактики этих аномалий посредством контролируемых экспериментальных исследований как описательных, так и корректирующих, единичного случая (р. 18).

Вместе с тем далеко не все называющие себя поведенческими психотерапевтами работают в этом стиле или только в этом стиле. Кроме того, не всем поведенческим психотерапевтам свойственна атеоретическая, эмпирическая ограниченность. Например, Фрэнкс (Franks, 1969) писал:

«В лучшем из всех возможных миров было бы крайне желательно для психотерапевта стремиться быть ученым, даже если эту цель трудно реализовать. Чтобы быть ученым, необходимо действовать в определенных теоретических рамках... Таким образом, практическая работа поведенческого психотерапевта (включая выбор техник, подход к проблемам или общую стратегию, его специфические взаимоотношения с пациентом) зависит от его эксплицитной теоретической ориентации и имплицитной философской и культурной среды» (р. 21).

Есть свидетельства тому, что поведенческие психотерапевты становятся все более разносторонними и движутся к так называемой традиционной психотерапии, в частности в признании важности отношений психотерапевт—клиент (см. Glass & Arnkoff, 1992). (Важность отношений экспериментатор—испытуемый при вербальном обусловливании была продемонстрирована исследованиями, относящимися к более раннему периоду.) Многие поведенческие психотерапевты признают важность когнитивных и аффективных составляющих, включая осознание или сознание (Glass & Arnkoff, 1992). Это шаг в сторону от применения техник, заимствованных из лабораторных исследований, к признанию сложности человеческого ситуативного поведения, которое отличается от поведения животных в лаборатории. Фрэнкс, в частности, задавался вопросом (Franks, 1969):

«Можно ли судить, основываясь на иногда наблюдаемой согласованности показателей приобретения и угасания реакции в лабораторных условиях, о неизбежности сильной положительной связи между быстротой и силой, с которыми приобретаются новые реакции во время поведенческой терапии, и сопротивлением терапевтическому угасанию совершенно других уже существующих реакций? Сходные вопросы возникают в отношении генерализации условных реакций во время терапии. Если базовые параметры лабораторного обусловливания все еще находятся на стадии обсуждения, неудивительно, что взаимосвязь между обусловливанием в лаборатории и обусловливанием в клинической ситуации по-прежнему не ясна. К сожалению, многие исследователи-клиницисты действуют так, словно эта взаимосвязь им понятна» (р. 22).

При таких сильных расхождениях между теми, кто именует себя поведенческими психотерапевтами, следует решить, вести ли речь о поведенческой терапии или поведенческих терапиях. Тем не менее Фрэнкс (Franks, 1969) отстаивает термин поведенческая терапия,хотя сам же допускает, что «это хаотическая смесь техник», исходя из того, что «все формы поведенческой терапии основываются на общем, явном, систематическом использовании принципов научения для достижения заранее определенных, четко сформулированных целей» (р. 2). Он утверждает, что термин поведенческие терапии «означает немногим больше, чем набор поведенчески ориентированных терапевтических техник». Йетс (Yates, 1970)придерживается такого же мнения. Ассоциация продвижения поведенческих терапий (Association of Advancement of the Behavioral Therapies)изменила свое название на единственное число в 1968 г., единственное число используется также большинством авторов публикаций, даже если они описывают ряд методов или подходов, не интегрированных в какую-либо систему.

Вместе с тем у наблюдателя может сложиться впечатление, что поведенческая терапия — не более чем «мешок» техник, предназначенных для решения конкретных проблем и не имеющих никакой теоретической основы. Конечно, к настоящему моменту отсутствует четкое, систематическое, интегрированное, теоретически ориентированное описание поведенческой терапии. Вероятно, в этом нашло отражение общее состояние дел в этой сфере, поэтому преждевременно ожидать интеграции многочисленных техник и методов в системный подход. Безусловно, любая подобная попытка столкнулась бы со значительными трудностями. В задачу данной книги не входит, да это и вне возможностей авторов, представить систематическую точку зрения, которой не существует, и не было даже попыток к ее созданию сторонниками такой точки зрения.

Краснер (Krasner, 1971) указывал, что «в процессе знакомства с обширной литературой по поведенческой терапии вспоминаешь притчу о слепцах, которые описывали слона исключительно на основании собственных ощущений». Каждый описал какую-либо одну часть слона. Краснер пишет, что «слон поведенческой терапии в действительности существует, причем его можно отличить от других обитателей джунглей». Он предлагает это сделать в своем обзоре, перечисляя 15 направлений развития поведенческой терапии, включая социальную психологию и социальное научение, а также анализирует литературу конца 1960-х гг., чтобы составить более полное представление о поведенческой терапии, однако не объединяет части слона в единое целое. Канфер и Филлипс (Kanfer & Phillips, 1969) также призывали к «созданию очерченных концептуальных рамок, откуда клиницист мог бы заимствовать новые техники с четко сформулированными обоснованиями, предсказуемыми эффектами и обоснованными критериями и методами оценки эффективности» (р. 448). До сих пор ничего подобного не существует.

Работа Вольпе, включая вышедшую в 1958 г. книгу и ее дополнения 1969, 1973, 1982 и 1990 гг., предлагает относительно систематический взгляд на поведенческую терапию, основанный преимущественно на теории и исследованиях классического обусловливания. Пока отсутствует аналогичное описание терапии, основанной на теории и исследованиях оперантного обусловливания, не было предпринято и систематической попытки интеграции обоих этих подходов в более широкую и всеобъемлющую теорию научения. Вместе с тем опубликовано подробное руководство по поведенческой терапии, включающее оба подхода в качестве самостоятельных моделей, и терапевтические процедуры, которые присущи обеим моделям, представляя их как смешанные модели. Эту работу проделали Канфер и Филлипс (Kanfer & Phillips, 1970), написанное ими руководство по поведенческой терапии — лучшее на сегодняшний день. Предыдущее издание данной книги включало резюме этой работы.

По соображениям экономии места невозможно дать здесь адекватную оценку поведенческой терапии. Опубликован ряд критических работ (Breger & McGaugh, 1964, 1968; Grossberg, 1964; Patterson, 1969; Rachman & Eysenck, 1966; Weitzman, 1967; Wiest, 1967), а также обзоров и оценок (Emmelkamp, 1986, 1994; Ollendick, 1986). По мере накопления фактов и опыта поведенческие психотерапевты все больше отдают должное сложности человеческого поведения и поведенческих проблем, а также отдают себе отчет в том, что поведенческая терапия — это не панацея. Наглядным примером служит книга Канфера и Филлипса (Kanfer & Phillips, 1970).

Лазарус (Lazarus, 1971), который считается поведенческим терапевтом, работал с Вольпе в течение нескольких лет и опубликовал критический обзор поведенческой терапии. Он, в частности, писал, что

«методы поведенческой терапии весьма эффективны, если используются в тщательно отобранных случаях опытными клиницистами. Если же процедуры используются за пределами своего предназначения, результатом обычно бывает разочарование. Методы эти — далеко не панацея, поэтому они не годятся для любых случаев, и можно, как в пословице, с водой выплеснуть и ребенка» (р. 1).

Лазарус продолжает:

«Опасность заключается в преждевременной завышенной оценке принципов научения с приданием им статуса научных истин, а также в использовании термина «современная теория научения» для обозначения того, что лучше описать как «современные теории научения»...Таким образом, заявление Айзенка о том, что поведенческая терапия обозначает «методы лечения, вытекающие из современной теории научения», — не более чем заманчивый лозунг» (pp. 5-6).

Он расценил разработанные Вольпе два десятка поведенческих техник, как «полезную точку отсчета для повышения клинической эффективности, а не законченную систему, способную положить конец 90% мировых невротических страданий» (pp. 6-7). Он оценил поведенческую терапию как объективное дополнение к психотерапии. Он утверждал, что «некоторые поведенческие психотерапевты теперь осознают тот факт, что процессы взаимодействия, более разнообразные и сложные, чем реципрокное торможение и оперантное обусловливание, пронизывают их интервью и мешают или способствуют применению конкретных техник» (р. 9).

Более сложные и разнообразные процессы, если воспользоваться термином Лазаруса, включают не только процессы, связанные с отношениями между психотерапевтом и клиентом, но также и когнитивные процессы. Когнитивные элементы всегда присутствовали в основанных на теории научения подходах в психотерапии. Доллард и Миллер явно учитывали роль высших психических процессов в развитии и лечении эмоциональных проблем. Канфер и Филлипс также признавали когнитивные аспекты. Многие бихевиористы в настоящее время не только склонны отдавать должное когнициям, но и открыто используют чисто когнитивные методы и техники (Goldfried & Davison, 1976; Mahoney, 1974; Martin & Pear, 1978; O'Leary & Wilson, 1975; cp. Glass & Arnkoff, 1992).

Вместе с тем поведенческие психотерапевты не склонны систематически объединять когнитивные методы или техники со стандартными поведенческими техниками (также включающими когнитивные элементы) на теоретической основе, они также не пытаются использовать какие-либо конкретные когнитивные теории. Вероятно, в связи с тем что поведенческая терапия в значительной степени атеоретична, то есть эмпирически ориентирована, когнитивные методы включены в другие ее техники. Это включение когнитивных техник рассматривается Вискрамасекерой (Wickramasekera, 1976):.

«Мне представляется маловероятным, что этот подход сам по себе повысит нашу способность осуществлять надежный контроль над личными событиями. Этот упрощенный подход, пытающийся организовать альянс между оперантным обусловливанием и когнитивным научением, игнорирует обширные научные достижения в сфере конструктов, когниций» (р. 2).

Вопрос состоит в том, возможен ли вообще альянс между бихевиоризмом и когнитивными теориями, не является ли он попросту прагматическим союзом с целью придать бихевиоризму респектабельность? По-видимому, существует принципиальная несовместимость между строгим, ортодоксальным бихевиоризмом, отвергающим причинную значимость психических событий, и когнитивной психологией.

Далее предлагаются краткие описания двух подходов к психотерапии: Долларда и Миллера, а также Вольпе. Работа Долларда и Миллера представляет собой первую осмысленную попытку интеграции теории научения и психоаналитической мысли. Хотя приведение этой работы в разделе, посвященном теории научения, может показаться спорным, мы предполагали, что этот подход послужит удобным мостиком от предыдущего (психоаналитического) к данному разделу. Взгляд Вольпе на поведенческую терапию также можно представить себе как отражение необихевиористской посреднической модели стимул—реакция (mediational stimulus-response model)(см. Wilson, 1984). Несомненно, существует ряд других заслуживающих внимания моделей поведенческой терапии, однако в данном разделе мы остановимся на этих двух.