Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ќстрый аппендицит у беременных




√осударственное бюджетное образовательное учреждение

¬ысшего профессионального образовани€

Ќовосибирский государственный

медицинский университетї

ћинистерства здравоохранени€

–оссийской ‘едерацииї

(√Ѕќ” ¬ѕќ Ќ√ћ” ћинздрава –оссии)

 

 афедра факультетской хирургии педиатрического факультета

 

Ђ”“¬≈–∆ƒјёї

».ќ. «ав. кафедрой

факультетской хирургии

педиатрического факультета

___________ .¬. јтаманов

 

Ђ_10_ї сент€бр€_2013 г.

 

 

ћетодическое пособие

дл€ студентов к проведению практического зан€ти€ по теме:

ќстрый аппендицит

ћќ“»¬ј÷»ќЌЌјя ’ј–ј “≈–»—“» ј “≈ћџ

ќстрый аппендицит €вл€етс€ одним из распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. ƒиагностика его таит много трудностей, так как это заболевание в своем развитии имеет много общего с р€дом острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Ћетальность стабилизировалась на уровне 0,2%. ѕоэтому проблема лечени€ данного заболе≠вани€ сохран€ет свою актуальность до насто€щего времени.

÷≈Ћ№ «јЌя“»я:

Ќа основании знаний анатомии илеоцекальной области, клиники острого аппендицита, методов исследовани€ научитьс€ диагностировать острый аппендицит, обосновать показани€ к оперативному лечению и знать виды операций при этом заболевании.

—“”ƒ≈Ќ“џ ƒќЋ∆Ќџ «Ќј“№:

1. јнатомо-физиологические сведени€ о слепой кишке и червеобразном отростке.

2. Ётиологию и патогенез острого аппендицита.

3.  лассификацию острого аппендицита.

4. ¬арианты расположени€ червеобразного отростка.

5.  линическую симптоматику различных форм острого аппендицита и особенности данной симптоматики в зависимости от расположени€ червеобразного отростка.

6. ќсобенности течени€ острого аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста.

7. Ћабораторную и инструментальную диагностику острого аппендицита.

8. “актику врача при остром аппендиците.

9. Ћечение острого аппендицита.

—“”ƒ≈Ќ“џ ƒќЋ∆Ќџ ”ћ≈“№:

1. —обрать анамнез у больного острым аппендицитом.

2. ќбследовать больного и правильно оценить результаты физикального обследовани€: симптомы –овзинга, —итковского, Ѕартамье-ћихельсона, ¬оскресенского, ўеткина-Ѕлюмберга, яуре-–озанова и др.

3. ѕровести дифференциальный диагноз от других заболеваний.

4. ƒать правильную оценку результатов лабораторного обследовани€.

5. ќпределить показани€ к проведению дополнительных методов исследовани€.

6. ќпределить показани€ к виду обезболивани€ и оперативному вмешательству.

7. ѕравильно вести послеоперационный период в типичной ситуации.

 ќЌ“–ќЋ№Ќџ≈ ¬ќѕ–ќ—џ ѕќ “≈ћ≈:

1.  акие симптомы можно наблюдать при остром аппендиците?

2. „то характерно дл€ клинической картины острого гангренозного аппендицита?

3.  акими дополнительными методами можно пользоватьс€ дл€ подтверждени€ диагноза острый аппендицит?

4.  ака€ лечебна€ тактика оправдана при остром аппендиците?

5. ¬ каких случа€х у больных с острым аппендицитом абсолютно показа≠но общее обезболивание?

6. — какими заболевани€ми чаще всего приходитс€ дифференцировать острый аппендицит?

7.  акие цели преследует ректальное исследование при остром аппендиците?

8.  акие доступы могут быть применены при операции аппендэктомии?

9.  акие особенности хирургического лечени€ острого аппендицита у беременных?

ќсновное изложение темы

ќстрый аппендицит Ц воспаление червеобразного отростка слепой кишки Ц €вл€етс€ одним из самых распространенных хирургических заболеваний. «або≠леваемость острым аппендицитом составл€ет 4Ц5 че≠ловек на 1000 населени€, а больные, страдающие этим заболеванием, составл€ют 20Ц50% всех боль≠ных, наход€щихс€ в стационаре хирургического профил€. ѕричем женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Ќаибольша€ частота аппендицита приходитс€ на возраст 20Ц40 лет.

Ћетальность от аппендицита в –оссии €вл€етс€ самой низкой в мире и не превышает 0,2%. ¬ хирургии нет заболевани€ более известного, чем острый аппендицит, и в то же врем€ его диагностика подчас бывает очень трудной. ќстрый аппендицит, особенно в ранних стади€х развити€, как правило, не имеет характерной клинической картины, а врач, обследующий пациента, ограничен во времени. ѕоэтому трудности диагностики, с одной стороны, обусловлены невозможностью применени€ сложных инструментальных и лабораторных методов диагностики, а с другой, Ц прин€тым в хирургии положением, согласно которому диагноз острого аппендицита €вл€етс€ абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. "

¬ развитии воспалительного процесса в червеобраз≠ном отростке участвует полимикробна€ флора здоро≠вого кишечника. »нфекци€ попадает в ткани червеоб≠разного отростка из его просвета, реже лимфогенным или гематогенным путем.

ѕатогенез острого аппендицита. ¬озникновению воспалени€ в стенке червеобраз≠ного отростка способствует р€д предрасполагающих факторов.   ним относ€т: изменение реактивности организма, в том числе под вли€нием других заболе≠ваний, изменение условий питани€, дисбактериоз, застой содержи≠мого в червеобразном отростке, анатомические осо≠бенности строени€ червеобразного отростка.

ƒл€ объ€снени€ механизма развити€ воспалени€ в червеобразном отростке предложен р€д теорий, основ≠ными из которых €вл€ютс€ инфекционна€ и нейрососудиста€.

»нфекционна€ теори€ объ€сн€ет развитие воспа≠лени€ нарушением барьерной функции эпители€ от≠ростка с последующим проникновением микроорга≠низмов в ткани.

ѕо нейрососудистой теории первичным звеном патогенеза €вл€етс€ рефлекторное нарушение крово≠обращени€, привод€щее к трофическим изменени€м в стенке отростка с последующим присоединением микробного воспалени€.

Ќаиболее приемлемой классификацией острого ап≠пендицита €вл€етс€ классификаци€ ¬.».  олесова [1972]:

1. —лабо выраженный аппендицит (так называема€ аппендикул€рна€ колика Ц colica appendicularis).

2. ѕростой (поверхностный) аппендицит (Appendi≠citis simplex s.superficialis).

3. ƒеструктивный аппендицит (Appendicitis destructiva):

а) флегмонозный;

б) гангренозный;

в) прободной (перфоративный).

4. ќсложненный аппендицит (Appendicitis complicata):

а) аппендикул€рный инфильтрат (хорошо от≠граниченный, прогрессирующий);

б) аппендикул€р≠ный абсцесс;

в) разлитой гнойный перитонит;

г) про≠чие осложнени€ острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

ƒиагноз острого аппендицита в основном строитс€ на данных сбора анамнеза и физикального обследовани€. —ледует подчеркнуть, что трудности диагностики нередко св€заны с идентичной симптоматологией заболевани€ других органов брюшной полости. Ќеобходимо помнить, что ошибочный диагноз врача внебольничной сети не отразитс€ на больном, если он будет исправлен в стационаре и больной получит соответствующее лечение. ƒиагностическа€ же ошибка врача хирургического стационара влечет за собой ненужную операцию с возможным последующим неблагопри€тным исходом. ѕоэтому диагноз острого аппендицита должен быть хорошо аргументирован и обоснован, несмотр€ на ограничение врача во времени и в специальных методах исследовани€.

ƒл€ распознавани€ острого аппендицита необходимо:

- “щательно собрать анамнез. ¬озникновение болей в эпигастральной области или по всему животу с последующим постепенным перемещением их в правую подвздошную область (симптом  охера-¬олковича) характерно именно дл€ острого аппендицита и редко встречаетс€ при других заболевани€х.

- ќбратить внимание на тошноту, рвоту, функцию кишечника. Ёто частые, но не посто€нные симптомы. ќдно- или двукратна€ рвота преимущественно бывает в первые часы заболевани€. »ногда наблюдаетс€ задержка стула, а при тазовом или медиальном расположении отростка Ц нередко жидкий стул.

- ƒать оценку состо€ни€ больного. ќно мало страдает при катаральной и флегмонозной формах и значительно Ц при гангренозной (признаки интоксикации: бледность, в€лость, тахикарди€, сухой обложенный €зык). ѕри прободном аппендиците общее состо€ние страдает еще больше (больной неподвижен, колени приведены к животу, черты лица заострены, значительно учащен пульс, снижено јƒ).

- ¬нимательно произвести осмотр живота. ќбычно при дыхании удаетс€ установить симптомы раздражени€ брюшины (защитное мышечное напр€жение, положительный симптом ўеткина-Ѕлюмберга), как правило, при деструктивном аппендиците.

- ћетодично осуществить пальпацию живота. ¬начале она должна быть поверхностной, начинатьс€ с левой подвздошной области и постепенно переходить вправо. “ака€ пальпаци€ позвол€ет вы€вить зону гиперестезии и локальное напр€жение мышц живота в правой подвздошной области. Ћишь после этого производ€т глубокую пальпацию по ќбразцову-—тражеско, которую также начинают с левой подвздошной области. ѕри пальпации удаетс€ установить болезненность в правой подвздошной области. Ќо така€ пальпаци€ не всегда выполнима при деструктивных формах аппендицита из-за резкой болезненности и напр€жени€ мышц. ѕальпаторно определ€ют симптомы ўеткина-Ѕлюмберга Ц по€вление резкой болезненности или ее усилени€ в области очага воспалени€ после резкого прекращени€ надавливани€ рукой на переднюю брюшную стенку, ¬оскресенского ("рубашки") Ц возникновение болей в правой подвздошной области при быстром проведении сомкнутыми пальцами через нат€нутую рубашку по животу справа от реберной дуги вниз, Ѕартомье-ћихельсона Ц усиление болей в правой подвздошной области при пальпации в положении на левом боку, –овзинга Ц по€вление болей в правой подвздошной области при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области, —итковского Ц усиление или по€вление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного на левый бок, ќбразцова Ц ощущение боли или ее усиление в правой подвздошной области при сочетании надавливани€ кистью брюшной стенки и осторожном подн€тии выт€нутой правой нижней конечности, ƒумбадзе Ц бо≠лезненность при введении пальца в пупочное кольцо, триада ƒелафуа Ц боль, мышечное напр€жение и гиперестези€ кожи в правой подвздошной области.

- ¬ыполнить ректальное и вагинальное исследование. ¬ы€вление значительной болезненности передней стенки пр€мой кишки свидетельствует иди о тазовом расположении отростка, или о стекании сюда гнойного выпота. —имптом ѕромптова Ц ответное болевое ощущение на смещение шейки матки влево указывает на гинекологическую патологию или тазовое расположение отростка, спа€нного с правыми придатками матки.

 

 

- ƒать правильную оценку клиническому анализу крови в сопоставлении его с формой острого аппендицита. ”величение количества палочко€дерных нейтрофилов или по€вление юных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов может указывать на наличие т€желой интоксикации.

- ќбратить внимание на данные исследовани€ мочи и правильно их оценить (у женщин мочу дл€ исследовани€ получают катетеризацией). Ќаличие гематурии не исключает патологию червеобразного отростка. ќна имеет, веро€тно, рефлекторный характер.

  сожалению, клиническа€ картина при остром аппендиците отличаетс€ значительным разнообразием. Ётому способствует чрезвычайна€ вариабельность расположени€ отростка.

ѕри ретроцекальном расположении отростка зона болезненности расположена ближе к гребню подвздошной кости, напр€жение мышц отсутствует, положительный симптом ќбразцова при этом симптомы —итковского, ўеткина-Ѕлюмберга отрицательные.

ѕри внебрюшинном расположении боли локализуютс€ в правой по€сничнсй области, поколачивание в этой области болезненно, живот м€гкий, отсутствует (или незначительна€) болезненность в правой подвздошной области, быстрое развитие забрюшинной флегмоны вызывает €влени€ интоксикации и быстро прогрессирующее ухудшение общего состо€ни€ больного.

ѕри высоком расположении отростка, когда верхушка его подходит к желчному пузырю, клиническа€ картина напоминает острый холецистит или почечную колику.

ѕри расположении его в малом тазу характерно учащение мочеиспускани€ и позывы к акту дефекации вследствие раздражени€ тазовых органов.ценную информацию дает пальцевое исследование пр€мой кишки пальпаци€ передней стенки.

” женщин необходимо исключить воспаление придатков (симптом ѕромптова отрицательный).

ѕри медиальном расположении (отросток находитс€ между петл€ми тонкой кишки) распространение воспалительного процесса на брыжейку может привести к усилению перистальтики (возникает понос).

ѕри обследовании больного в начальной стадии заболевани€, когда боли еще не имеют четкой локализации в правой подвздошной области, а локализуютс€ преимущественно в эпигастральной или мезогастральной област€х, необходимо дифференцировать острый аппендицит с острым гастроэнтеритом, острым панкреатитом, несколько реже Ц с прободением €звы желудка или двенадцатиперстной кишки (сомнени€ возникают лишь в случа€х прикрытого прободени€ €звы, когда содержимое желудка, спустившись по правому боковому каналу, задерживаетс€ в правой подвздошной €мке).

 

ƒифференциальный диагноз

«аболевание    линические данные   ƒополнительные методы исследовани€
ќстрый панкреатит ќстрое начало, опо€сывающие боли, неукротима€ рвота, м€гкий живот, наличие симптомов  ерте, ¬оскресенского јнализ мочи (амилазури€)
язвенна€ болезнь желудка, осложненна€ перфорацией ¬незапное начало ("кинжальна€" боль), отсутствие рвоты, доскообразный живот, симптомы раздражени€ брюшины, отсутствие печеночной тупости. язвенный анамнез јнализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево). –ентгеноскопи€ брюшной полости (газ под диафрагмой)
ќстрый холецистит   Ѕоли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. —имптом ќртнера, френикус-симптом. ”величение желчного пузыр€. Ќапр€жение мышц в правом подреберье. Ѕилирубин крови, анализ крови (лейкоцитоз), рентгеноскопи€ грудной клетки, ”«», анализ мочи на желчные пигменты  
ќстра€ непроходимость кишечника   Ѕоли схваткообразные, часта€ рвота, задержка стула и газов. ¬здутие живота. ќтсутствие мышечного напр€жени€ брюшной стенки. ”силенна€ перистальтика. —имптомы ¬ал€, ќбуховской больницы, —кл€рова ќбзорна€ рентгеноскопи€ брюшной полости (чаши  лойбера), ”«»
ѕочечна€ колика Ѕеспокойное поведение больного. Ѕоли в по€снично-подвздошной области с иррадиацией вниз. —имптом ѕастернацкого, дизури€ »сследование мочи (микрогематури€). ’ромоцистоскопи€. ”«». ѕарнефральна€ блокада, контрастна€ урографи€.
¬нематочна€ беременность ¬незапные боли внизу живота. √оловокружение, кратковременна€ потер€ сознани€, тахикарди€, бледность, Ќарушение менструального цикла. »сследование крови (остра€ анеми€). ѕункци€ заднего свода Ц кровь, кровь при лапароцентезе.
јднексит ѕостепенное нарастание болей внизу живота, высока€ температура, озноб, выделени€ из влагалища, симптом ѕромптова. »сследование крови (лейкоцитоз, ускорение —ќЁ).ќтсутсвие болезненности передней стенки при пальцевом исследовании пр€мой кишки.
       

—ущественную помощь окажет перкусси€ печени. »счезновение печеночной тупости укажет на наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. ¬ажно полученные данные сопоставить с данными обзорной рентгенограммы брюшной полости. Ќаличие свободного газа под диафрагмой Ц патогномоничный симптом прободени€ полого органа. ѕри невозможности исключить острый панкреатит большим подспорьем €вл€етс€ оценка диастазурии. ќб остром панкреатите, веро€тнее всего, свидетельствует содержание диастазы в моче, превышающее 128 единиц (по ¬ольгемуту).

ѕри обследовании молодой женщины с подозрением на острый аппендицит в середине менструального цикла или за несколько дней (2Ц5) до ожидаемой менструации, следует исключить апоплексию €ичника (кровоизли€ние в брюшную полость во врем€ овул€ции или при разрыве желтого тела, сопровождающеес€ приступами острых болей в животе). „то же касаетс€ клинической картины таких острых заболеваний, как терминальный илеит (болезнь  рона), воспаление дивертикула ћеккел€ и других редко встречающихс€ заболеваний, то она имеет настолько незначительные отличи€ от острого аппендицита, что правильный диагноз становитс€ возможным при лапароскопии.

–едко в клинической практике встречаетс€ левосторонний аппендицит. Ќеобходимо помнить, что он встречаетс€ либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. ѕроверить аускультацию сердца.

ќстрый аппендицит у беременных

ќт общего числа женщин, оперированных по поводу острого аппендицита, у 3,5Ц4% заболевание раз≠виваетс€ во врем€ беременности.

— четвертого мес€ца беременности распознавание аппендицита может представл€ть некоторые трудности (они возрастают по мере увеличени€ срока беременности). ѕри этом важны следующие моменты:

- смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейс€ маткой создает трудности в дифференциальной диагностике острого аппендицита с острым холециститом, заболеванием правой почки;

- остаютс€ посто€нными боли и локализованна€ болезненность в нижнем отделе правой половины живота, остальные признаки менее посто€нны, отмечаетс€ невыраженность болей;

- напр€жение брюшной стенки определ€етс€ редко (особенно во второй половине беременности);

- реже, чем у не беременных женщин, вы€вл€ютс€ симптомы ўеткина-Ѕлюмберга, –овзинга и др.;

- число лейкоцитов может быть нормальным или слегка повышенным, более посто€нно наблюдаетс€ сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

- в первой половине беременности заслуживает внимание "псевдоаппендикул€рный" синдром (периодические приступы острых болей преимущественно в нижних отделах живота, сопровождающиес€ тошнотой, рвотой), он €вл€етс€ следствием гормональной перестройки женского организма; во второй половине Ц пиелит беременных, при исследовании мочи вы€вл€етс€ значительна€ пиури€.

ƒолгое наблюдение за больными во врем€ беремен≠ности из-за чрезвычайной угрозы развити€ перито≠нита крайне рискованно, и лапароскопическое исследование или операци€ в большинстве случаев представл€ет меньшую опасность, чем про≠должительное наблюдение до развити€ четкой кли≠нической картины, котора€ у беременных может быть поздней.

¬о врем€ беременности у женщин, оперированных по поводу острого аппендицита, преждевременные ро≠ды возникают в 10Ц12% случаев, а выкидыши Ц в 5Ц6% случаев.

ќсновные причины преждевременных родов и вы≠кидышей у беременных:

а) пр€ма€ травма матки при разделении сращений во врем€ произведени€ аппендэктомии у больных с обширным спаечным процессом;

б) повышение внутрибрюшного давлени€ в ре≠зультате напр€жени€ мышц передней брюшной стенки и рефлекторна€ стимул€ци€ сократительной де€тель≠ности матки как следствие основного заболевани€;

в) гнойное метастазирование из червеобразного от≠ростка в плаценту, оболочки плодного €йца, в плод≠ное €йцо, в стенку матки.

Ћетальность среди больных с выкидышами и преж≠девременными родами в послеоперационном периоде достигает 3,5Ц4%. —мертность от острого аппен≠дицита в поздние сроки беременности в 10 раз выше, чем при беременности малых сроков.

¬ насто€щее врем€ все хирурги считают, что в первой половине беременности (до 20 недель) следует производить аппендэктомию и консервативно отно≠ситьс€ к беременности. ¬едение больных в послеопе≠рационном периоде должно осуществл€тьс€ хирур≠гами и акушерами.

—очетание аппендицита с беременностью поздних сроков представл€ет серьезную угрозу дл€ жизни ма≠тери и плода.

ѕри установленном аппендиците показана опера≠ци€, котора€ должна производитьс€ из широкого до≠ступа. “ампонада и дренирование брюшной полости допускаютс€ только по строгим показани€м. ѕосле аппендэктомии обеспечиваетс€ постельный режим и (как в предоперационном периоде) назначаютс€ сред≠ства, подавл€ющие сокращение матки (прогестерон, спазган). ƒо 20 недель дюфастон 20 мг в 1 раз в сутки таблетированный при выраженной угрозе выкидыша до 40 мг. либо чистый прогестерон 2,5% по 1мл 2 раза в сутки. —пазган при отсутствии угрозы 5 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки. пѕосле 20 недель используетс€ гинепрал внутривенно, капельно, очень медленно 20 мкг на 400 мл. раствора NaCI 0,9% плюс веропомил по 1 таблетки во врем€ инфузии. »скусственное прерывание беременности, да≠же при перитоните, следует считать ошибкой.

≈сли не удаетс€ сохранить беременность, то при небольших сроках матку опорожн€ют влагалищным путем, а при больших Ц методом выбора €вл€етс€ кесарево сечение в нижнем сегменте, матку в такой ситуации не удал€ют.

ќсобенности хирургической тактики у беременных женщин и в послеродовом периоде:

- у беременных хирургическа€ тактика более активна, чем у других контингентов больных;

- при нормальных родах и клинической картине катарального или флегмонозного аппендицита необходимо способствовать более быстрому завершению родов, а затем произвести аппендэктомию, при гангренозном или перфоративном аппендиците необходимо временно купировать сократительную де€тельность матки и произвести аппендэктомию;

- при разлитом аппендикул€рном перитоните хирургическа€ тактика должна быть максимально активна в отношении перитонита и максимально консервативна в отношении беременности.

ќстрый аппендицит у детей

ќстрый аппендицит у детей встречаетс€ редко, особенно в возрасте до 5 лет (воронкообразна€ форма отростка хорошо опорожн€етс€, слабо развит его лимфоидный аппарат). ќбследу€ ребенка, об€зательно следует учитывать:

- более бурное, чем у взрослых, течение острого аппендицита (недостаточна€ сопротивл€емость к инфекции, слабые пластические свойства брюшины, недостаточное развитие сальника, что исключает его участие в создании отграничивающего барьера);

- частое наличие у детей схваткообразных болей в животе без определенной динамики, а дети до 10 лет вообще не могут точно локализовать их;

- более частую, чем у взрослых, многократную рвоту;

- отсутствие тенденции к задержке стула;

- вынужденное характерное положение ребенка (лежит на правом боку или на спине с подт€нутыми ногами к животу, положив руку на правую подвздошную область, защища€ ее от осмотра врача);

- повышенную температуру (39-40∞—) с самого начала заболевани€. „исло лейкоцитов крови редко достигает 20 000;

- наиболее частые заболевани€, симулирующие острый аппендицит (острый мезаденит, глистна€ инвази€, гастроэнтерит, дизентери€, болезнь Ўенлейн-√еноха, плевропневмони€, миокардит).

“рудности диагностики заключаютс€ в том, что ребенок не может достаточно четко сформулировать жалобы, локализовать боль и т.д.

ѕри осмотре отмечаетс€ в€лость ребенка. ќн обыч≠но лежит на правом боку с приведенными к животу ногами. язык сухой, обложен. ѕальпацию живота провод€т крайне осторожно, иначе контакт с ребен≠ком будет потер€н.

ѕри простом аппендиците ребенок приходит часто пешком, причем он неоднократно Ч по крайней мере в более старшем возрасте Ч ладонью сдавливает область аппендикса. ѕри ретроцекальном положении он может хромать на правую ногу: лежа, он слегка сгибает обе и, в частности, правую ногу в бедре.  огда ребенка попрос€т сесть или повернутьс€ на бок, он иногда до того, как это проделать, вновь сдавливает ладонью илеоцекальную область.

ѕальпируют детей не только в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ниж≠ними конечност€ми, а также в положении с выт€нутыми конечност€ми. –ебенок, не умеющий расслабить мышцы живота при слегка согнутых конечност€х (это сгибание поддерживает активное функционирование мышц живота), расслабл€ет их совсем хорошо при выт€нутых нижних конечност€х. ќчень ценным источником инфор≠мации €вл€етс€ пальпаци€ сид€щего ребенка, которого мать или медсестра держат на руке, или который при обследовании сидит. ¬рач, пальпиру€ живот, в таком случае встает позади него. Ётот способ обследовани€ дает хорошие результаты особенно у грудных детей и ползунков. ќчень часто только этим способом можно вы€вить насто€щую боль и защитное на≠пр€жение мышц, напр€гаемых ребенком при крике, страхе и, вообще, при обороне против нашего, пусть самого бережного, пальпировани€.

ѕальпаторную болезненность у грудных детей иногда приходитс€ расценивать только по общей реакции больного: по внезапному покрас≠нению при пальпации, внезапному расширению зрачка, самовольным движени€м конечностей, когда ребенок своей рукой схватывает обсле≠дующую руку врача, сгибает нижние конечности, в частности правую.

 

¬ диагностике существенное значение у детей имеет тахикарди€. ќна отражает динамику повышени€ тем≠пературы.

”читыва€ малую резистентность к инфекции у де≠тей, а также незавершенность развити€ большого сальника, течение острого аппендицита у них более т€желое.

” детей сальник еще не достаточно развит и не достигает уровн€ слепой кишки, следовательно, при гнойном воспалении отростка эффективного отграничени€ процесса не происходит. ‘ормирующийс€ аппендикул€рный инфильтрат оказываетс€ рыхлым. ƒети с аппендикул€рным инфильтратом должны быть оперированы.

јппендэктомию у детей всегда провод€т под нарко≠зом, доступом по ћак-Ѕурнею.  ультю червеобразного отростка погружают в просвет слепой кишки так же, как у взрослых, лишь с той разницей, что приме≠н€етс€ дл€ наложени€ кисета более тонка€ нить.

¬ случае разлитого перитонита брюшную полость осушают из того же бокового доступа, дренируют, примен€€ дополнительно разрезы в обоих подреберь€х и левой подвздошной области.

Ћишь в случа€х разлитого перитонита с выражен≠ным спаечным процессом или межпетлевыми абсцессами, трудно поддающимис€ санированию после доступа по ћак-Ѕурнею, необходимо выполнить дл€ тщательной санации брюшной полости срединную лапаротомию.

¬ послеоперационном периоде дети нуждаютс€ в большем внимании, чем взрослые. Ќаркотические средства назначаютс€ им ограниченно.

 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-12-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1764 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

80% успеха - это по€витьс€ в нужном месте в нужное врем€. © ¬уди јллен
==> читать все изречени€...

496 - | 499 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.052 с.