Принципы и задачи восстановительного обучения

План

1. Нейропсихологические методы обследования: общая характеристика.

2. Пути восстановления высших психических функций.

3. Принципы восстановительного обучения.

Литература

1. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Восстановительное обучение и его значение для психологии и педагогики. // Сов. Педагогика, 1965, № 2.

2. Сиротюк А.Л. Нейропсихологическое и психофизиологическое сопровождение обучения. – М., 2003.

3. Цветкова Л.С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение. – М., 2000.

Естественно, что нейропсихология как новая область научного знания, имеющая свой предмет, задачи и объект исследования, исходящая из определенных методологических и теоретических концепций о генезе и строении ВПФ, их связи с мозгом, закономерностей их нарушения после локальных поражений мозга, а также исходя из новых принципов подхода к анализу дефектов-ВПФ, должна располагать и соответствующими методами исследования нарушения ВПФ и обследования больных. Такие методы были разработаны А. Р. Лурией и его учениками. Они принципиально отличаются от многих отечественных психодиагностических и стандартизованных зарубежных методов.

Зарубежные стандартизованные методы ведут к симптоматическому пути постановки диагноза, когда диагноз ставится на основе выделенного симптома, а не его механизмов. Они представляют собой не систему методов, взаимосвязанных между собой и направленных на одну цель — поиск механизма нарушения ВПФ, а набор или «батарею» изолированных методов, которые подобраны эмпирическим путем, не имеют научного обоснования и направлены лишь на количественный: анализ дефекта и т. д.

Нейропсихологические лурьевские методы представляют собой систему научно обоснованных методов. Именно систему, а не батарею тестов, как теперь принято называть комплекс психодиагностических тестов. В отличие от батареи нейропсихологические тесты представляют собой не набор разрозненных тестов, а их систему, в основе которой лежит единый принцип анализа — не структурный или функциональный, а межфункциональный, который позволяет «...объяснить:' а) из одного принципа наблюдающиеся плюс- и минус-симптомы, б) свести к единству, к закономерно построенной структуре все, даже далеко отстоящие друг от друга симптомы, в) наметить путь, ведущий от очаговых расстройств определенного рода к специфическому изменению всей личности в целом и образа ее жизни». Эти методы направлены на постановку топического диагноза путем не количественного, а качественного анализа дефекта.

Главными характеристиками нейропсихологических методов, таким образом, являются:

— их системность,

— научная обоснованность,

— направленность не на описание, а на качественный
анализ дефекта,

— направленность на поиск механизма нарушения
ВПФ.

Каковы задачи нейропсихологических методов и процедуры нейропсихологического обследования?

За последние десятилетия данные неврологии и нейропсихологии, и прежде всего работы А. Р. Лурия и его школы показали, что нарушения той или иной функции возникают при значительно более широких поражениях мозга и что одна и та же функция может быть нарушена при поражении различных участков мозга и наоборот, поражение одного участка мозга может привести к поражению не одной, а нескольких психических функций.

Поражение какого-либо участка мозга всегда ведет к нарушению большой группы психических процессов, образуя целый «симптомокомплекс» или «синдром». К любому синдрому нарушения ВПФ приводит первичный дефект какого-либо психического процесса, т. е. «фактора», в структуру которых он входит, оставляя сохранными другие психические функции, в структуру которых этот фактор не входит.

Центральной задачей нейропсихологического исследования и является поиск этого фактора и синдромного качественного анализа дефекта. Методы нейропсихологического обследования больных с локальными поражениями мозга, разработанные А. Р. Лурией и его учениками, в полной мере отвечают этой задаче.

Для проведения качественного анализа дефектов ВПФ важно учитывать, что они опираются на функциональные системы, мозговой основой которых является совместная работа тех или других зон мозга. Каждое звено функциональной системы ответственно за свой фактор, но его нарушение приводит не к изолированному дефекту какого-либо одного психического процесса, а к системному разрушению всей функциональной, системы, т. е. всех психических процессов, обеспечивающихся этой ФС. Методы нейропсихологического обследования, учитывающие эти знания, и позволяют практику-нейропсихологу обнаружить нарушенный фактор (или факторы) и с помощью определенных тестов, включающих этот фактор, обнаружить и весь синдром, и на основе этого синдромного качественного анализа нарушенияВПФ поставить точный топический диагноз, т. е. указать зону поражения или дисфункции мозга.

Приведем пример. Нейропсихолог обнаружил ряд симптомов, например, нарушение письма, счета, чтения и понимания речи. Возникает ряд практических вопросов:-1) какой фактор (причина) лежит в основе этих нарушений, т. е. что объединяет эти симптомы в один синдром, или они идут от разных синдромов, 2) какова топика поражения, т. е. какие зоны мозга заинтересованы в патологии, 3) какие ВПФ остаются сохранными? И только на основе правильного решения этих (как минимум 3-х вопросов) нейропсихолог может дать заключение о нейропсихологическом синдроме (о форме афазии, аграфии, акалькулии), его факторе (или механизме) и о методах восстановительного обучения этого больного и в целом его нейропсихологической реабилитации и социальной реадаптации.

Однако квалификация симптома является важным, но лишь первым звеном нейропсихологического обследования, анализа структуры психических процессов и закономерностей их нарушения. От квалификации симптома в процессе практического иейропсихологического исследования нейропсихологу (врачу и др.) необходимо перейти ко второму звену — анализу и описанию нейропсихологического синдрома, представляющего собой симптомокомплекс нарушений тех психических процессов, в структуру которых входит нарушенный фактор. Сопоставление всех симптомов, которые обнаруживаются при поражении мозга, выявление их общего фактора и дают возможность: 1) обнаружить, 2) квалифицировать, 3) описать нейропсихологический синдром нарушения ВПФ, возникающий в результате поражения мозга, 4) определить на этом основании зону поражения мозга,
соответствующую этому фактору и синдрому. Кроме
того, синдромный анализ позволяет отдифференцировать
нарушенные психические процессы (в структуру которых
входит нарушенный фактор) от сохранных (в структуру
которых этот фактор не входит).

Приведем пример. В клинической картине афазии обнаруживается симптом нарушения понимания речи. Нейропсихолог с помощью нейропсихологических методов не только констатирует факт нарушения понимания речи, но и показывает, какой фактор лежит в основе этого нарушения (или это нарушение фонематического слуха или нарушение слухо-речевой памяти, или нарушение объема восприятия, или дефекты понимания логико-грамматических конструкций и др.). Во всех этих случаях симптом один и тот же — нарушение понимания речи, однако механизм, причина его возникновения — разные. Выявление фактора и ведет к постановке точного топического диагноза: в приведенном примере один и тот же симптом может возникать при поражении височных, теменно-затылочных и других отделов мозга.

Методика нейропсихологического исследования состоит из ряда проб — как аналитических для исследования различных форм анализа и синтеза поступающей информации (слухового, зрительного, кинестетического и др.), так и синтетических — для исследования нарушения сложных форм психической деятельности (речь, память, мышление, личность). Поэтому нейропсихологические методы должны быть адекватными, т. е. соответствовать структуре нарушенной психической деятельности, ее функции и основному фактору, лежащему в ее основе.

Нейропсихологическое исследование действует не только адекватными методиками, но и адекватным способом проведения исследования и анализом получаемого материала, учитывает условия, в которых проводится исследование, индикаторы нарушения тех или других операций, действий и т. д. По процедуре нейропсихологическое исследование является структурно-динамическим. Это означает, что нейропсихологическое исследование должно интересоваться не столько результатами выполнения предлагаемых тестов, сколько особенностями процесса их выполнения, адекватностью индикаторов и нарушений выполнения тестов.

Заканчивается нейропсихологическое обследование больных заключением, в котором дается анализ синдрома, вычленяется его механизм и на этой основе формулируется топический и нейропсихологический диагноз и намечаются пути и методы восстановительного обучения.

2. Пути восстановления высших психических функций.

Нейропсихология впервые показала ряд особенностей нарушения ВПФ, представляющих большую важность для понимания путей восстановления функций. Прежде всего на клиническом и экспериментальном материале было показано, что при локальных поражениях мозга ВПФ не распадается полностью (не выпадает), а наступает ее дезинтеграция. Однако выпадает какой-либо один ее психофизиологический фактор (кииестетический, акустический, сомато-пространственный и др.)

Качественный анализ дефекта, предусматривающий выявление механизма («фактора»), лежащего в основе нарушения функции, системный подход к дефекту и его синдромный анализ помогли, с одной стороны, преодолеть психоморфологизм, а с другой — обеспечить эффективность практической работы: по постановке в клинике мозговых поражений топического диагноза нарушения ВПФ, по их восстановлению. Такой подход к анализу дефекта позволил обнаружить, что при поражении одного какого-либо участка мозга могут оказаться нарушенными несколько психических функций (например, поражение верхней височной извилины коры левого полушария ведет к нарушению понимания речи, устной экспрессивной речи, чтения и письма из-за дефектов одного и того же фактора — фонематического слуха), а с другой — одна и та же психическая функция может оказаться нарушенной при поражении различных участков мозга (например, понимание речи может быть нарушено при поражении височных, теменных и теменно-затылочных отделов коры левого полушария мозга). Однако каждое такое нарушение будет иметь специфику, зависящую от топики поражения мозга и от того, какое звено (или фактор) в функциональной системе окажется нарушенным.

Возникает вопрос — как восстановить работу пострадавшей функциональной системы? Зная, что ФС полирецепторна, и у взрослого человека афферентации с некоторых участков мозга уходят в резерв, представляется возможным восстановить работу пострадавшей функции, во-первых, путем включения снова в работу резервных афферентации, во-вторых, путем включения в нее новых сохранных звеньев, и тогда же задача будет осуществляться на основе новых включенных в нее мозговых компонентов. Это и есть новый наиболее эффективный путь восстановления ВПФ — путь перестройки функциональных систем. Спонтанно у человека такие перестройки не происходят, поэтому отечественными учеными был создан новый метод восстановления, метод рационального восстановительного обучения, который и в настоящее время является единственно правильным, научно обоснованным методом восстановления нарушенных ВПФ при локальных поражениях мозга.

Перейдем к анализу путей и возможностей восстановления ВПФ, нарушенных вследствие поражений головного мозга различной этиологии. Известно несколько путей восстановления высших психических процессов, в том числе и речи при афазии, некоторые из них применяются и в практике восстановления ВПФ. Эти пути зависят не только от патогенеза нарушений ВПФ, но и от воздействия извне. Первый путь восстановления ВПФ в процессе расторможения может протекать спонтанно, но чаще всего он требует и определенных медицинских и психолого-педагогических воздействий на больного. В случаях, когда преобладающее место в нарушении функций занимает их инактивация (т. е. торможение), основной путь восстановления заторможенных психических функций (в случае полной сохранности вещества мозга) сводится,к расторможению, т. е. к снятию диашиза путем медикаментозного воздействия на синаптическую проводимость нервных элементов. Во многих случаях, однако, когда процесс торможения оказывается глубоким и длительным, необходимо подключать и специальные психолого-педагогические занятия с больными.

Второй путь восстановления ВПФ имеет место в случаях, когда в основе нарушения функций лежит разрушение морфологического образования мозга, его нервных элементов; тогда функция, в отличие от первого-пути, не восстанавливается в прежнем виде, и здесь необходима коренная перестройка нарушенной функции, изменение функциональной системы, т. е. психофизиологического состава. В этом случае прежняя функция будет осуществляться новыми способами за счет включения новых уровней ее организации или других анализаторных систем. Решающую роль в этом пути играет восстановительное обучение. Несмотря на то, что оба пути коренным образом отличаются друг от друга, они нередко применяются в едином комплексе восстановительной нейропсихологической реабилитации.

Третий путь — путь викариата, который принципиально отличается от описанного выше пути, — это путь перемещения нарушенных функций в сохранные отделы, больших полушарий. В настоящее время есть все основания думать, что такая форма восстановления функций встречается гораздо реже, чем это предполагалось, и что-этот путь имеет место в тех случаях, когда речь идет о функциях, осуществляемых при участии обоих полушарий. Некоторые физиологические наблюдения дают основание думать, что участки нервной ткани, расположенные вблизи очага поражения, могут обнаружить повышенную возбудимость и брать на себя функции пораженного участка (классические примеры Гельба и Гольдштейна, 1920). В случае поражения высоко дифференцированных зон коры мозга (двигательной, чувствительной, речевой областей) такая возможность минимальна.

Итак, наиболее эффективным путем является третий путь — путь перестройки функциональных систем. Перестройка функциональных систем методом длительного специального восстановительного обучения.

Принципы и задачи восстановительного обучения

Правильно разработанные научные принципы — основа эффективного восстановления речи у больных. Принципы условно можно разделить на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические.

А. Психофизиологические принципы

1. Принцип квалификации дефекта. Как выше было
указано, поражения различных участков мозга могут
приводить к нарушению одной и той же психической
функции, однако, механизмы нарушения всякий раз
будут разными и зависеть от топики поражения мозга.
Этот факт требует необходимости тщательного нейропсихологического анализа нарушения функции и выявления его механизма, т. е. первичного дефекта, лежащего в основе нарушения, прежде чем приступить к восстановительному обучению. Принцип квалификации дефекта
позволяет наметить постановку дифференцированных
задач и применение адекватных дефекту методов.

2. Вторым важным принципом восстановительного
обучения является использование сохранных анализаторных систем (афферентаций) в качестве опоры при обучении. Этот принцип основывается на учении о функциональных системах и их пластичности, на представлении о полирецепторности их афферентного поля и о «запасном фонде» афферентаций. Так, поражение зоны Вернике ведет к нарушению акустического компонента в процессе звукоразличения, на основе которого возникает нарушение понимания речи (сенсорная афазия). В этих случаях пораженное звено функциональной системы может быть замещено сохранным — зрительно-кинестетической афферентацией. Больные обучаются соответствующими методами новому способу звукоразличения, они начинают использовать для этой цели: оральный образ звука, слова и кинестетические сигналы, поступающие при их произнесении с органов артикуляции.

3. Третьим принципом восстановительного обучения
и способом восстановления ВПФ является создание новых функциональных систем, включающих в работу
новые звенья на основе других афферентаций, не принимавших прежде прямого участия в отправлении пострадавшей функции. Включение таких звеньев заново конструирует функциональную систему. Функция начинает осуществляться на иных мозговых основах и отличается;
от прежней не только по психологической структуре (по
составу звеньев), но и по внешнему ее протеканию.

4. Далее, восстановительное обучение должно учитывать наличие разных уровней организации функциональной системы, на которых может быть реализована пострадавшая функция.. Опора на разные уровни организации психических функций, в том числе и речи, является четвертым принципом восстановительного обучения.

■ 5. Принцип контроля. Этот принцип, введенный П. К. Анохиным, Н. А. Бернштейном и А. Р. Лурией, исходит из положения, что лишь постоянный поток обратной информации обеспечивает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок. Отсюда становится понятным использование ряда средств (магнитофон, зеркало, указания педагога на успешность выполнения задания и др.).

Б. Психологические принципы

1. Принцип учета личности больного. Восстановительное обучение должно исходить из задач лечения человека, восстановления функций у больного человека, а не из задач изолированного восстановления каких-либо умений.

2. Известно, что психические функции как при формировании, так и в их осуществлении находятся в тесном взаимодействии. Речь же взаимодействует со всеми психическими процессами. Учет этого положения и опора на сохранные психические функции, взаимодействующие с пострадавшей, является также важным принципом восстановительного обучения. Так, известно, что
речь тесно взаимодействует с такими психическими
процессами как восприятие, представление, мышление
и воображение. Опора на эти сохранные психические
процессы и применение методов, которые могли бы
реализовать эти процессы, оказывается эффективным
путем восстановительного обучения.

3. Принцип опоры на сохранные формы вербальной
и невербальной деятельности больного. Больной человек
в прошлом имел широкий социальный опыт, в частности,
опыт интеллектуальной, речевой, трудовой, игровой
деятельности. Этот опыт не исчезает, остаются сохранными многие формы деятельности человека. Чаще всего
сохраняются упроченные в прошлом опыте действия, которые протекают на менее произвольном уровне.

4. Принцип опоры на предметную деятельность. Психические процессы формируются в предметной деятельности. Вербальное общение также является одной из форм деятельности. В восстановительном обучении необходимо создавать методы восстановления речи через деятельность больного как вербальную, так и
невербальную. Усвоение происходит через собственную
деятельность субъекта. Но эту деятельность нужно организовать.

5. Принцип организации деятельности больного.
6. Принцип программированного обучения. Принцип
программирования (или систематического управления
извне) восстановлением пострадавшей функции является одним из способов реализации четвертого принципа.

В. Психолого-педагогические принципы

1. Принцип «от простого — к сложному». Формальная сложность вербального материала не всегда совпадает с его психологической сложностью при восстановлении речи.

2. Учет объема и степени разнообразности материала — вербального и картиночного. Объем должен быть «комфортным», т. е. не загружать внимания и не становиться его предметом. Нужно работать на малом объеме и малом разнообразии материала.

3. Учет сложности вербального материала, учет
объективной и субъективной (для данного больного) частотности лексики, фонематической сложности, длины слов, фраз, текста.

4. Учет эмоциональной сложности материала. Вербальный (и невербальный) материал должен создавать-благоприятный эмоциональный фон для занятий, стимулировать положительные эмоции. В некоторых случаях необходимо применение материала, вызывающего резко негативные эмоции у больного (сразу после положительных). Такой «конфликт» нередко создает условия для актуализации слов при амнестической и моторных афазиях. Однако этим методом надо пользоваться осторожно.