Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ѕолушарий головного мозга.




ѕередние отделы коры больших полушарий, расположенные кпереди от –оландовой борозды на конвекситальной поверхности мозга, включают €дерную корковую зону двигательного анализатора (первичное 4-е поле и вторичные 6, 8, 44, 45-е пол€) и ассоциативные префронтальные отделы коры (третичные 9, 10, 11, 12, 46, 47, 32-е пол€). ƒанные отделы вход€т в третий структурно-функциональный блок мозга. ¬ целом передние отделы коры больших полушарий анализируют Ђпоследовательные р€дыї событий (по ». ћ. —еченову) и осуществл€ют в широком смысле, регул€торные функции. ѕоражение передних отделов коры (и Ђближайшей подкоркиї) приводит к двум типам синдромов.   первому из них относ€тс€ синдромы поражени€ премоторных отделов коры, ко второму Ч синдромы поражени€ префронтальных корковых зон. Ёти синдромы св€заны с нарушением различных факторов.

1. —индромы поражени€ премоторных отделов коры. ѕоражение вторичных корковых полей двигательной системы приводит к нарушению модально-специфического фактора, обеспечивающего корковую организацию движений. Ётот фактор св€зан прежде всего с временной организацией двигательных актов и особенно Ч произвольных движений и действий. ѕоследовательное развертывание движений во времени Ч один из важнейших (если не центральный) аспектов регул€ции движений. ¬ременн а € организаци€ движений обеспечивает объединение (интеграцию) отдельных двигательных элементов в единую динамическую систему.

ќднако действие данного фактора не ограничиваетс€ только моторикой, а распростран€етс€ и на другие сферы психической де€тельности, что позвол€ет выделить весь комплекс нарушений психических функций в единый синдром.

ѕомимо нарушени€ модально-специфического двигательного фактора поражение передних отделов коры в целом, включа€ премоторную зону, приводит к нарушению и модально-неспецифических факторов. ѕоражение премоторной области коры сопровождаетс€ нарушением модально-неспецифического фактора, который ј. –. Ћури€ обозначал как фактор ЂподвижностиЧинертностиї нервных процессов. Ќарушение этого фактора отражаетс€ на нейродинамике всех высших психических функций, снижа€ их подвижность, лабильность.

ѕри поражении премоторных отделов коры больших полушарий возникают два основных типа синдромов: синдромы поражени€ верхних и нижних отделов премоторной области.

ƒвигательна€ симптоматика при поражении верхних премоторных отделов коры больших полушарий складываетс€ из различных нарушений плавности, автоматизированности, последовательности двигательных актов Ч как простых, так и сложных. ј. –. Ћури€ (1969) обозначал эти симптомы как распад Ђкинетической мелодииї. ” больных нет выраженных элементарных моторных нарушений Ч сила и тонус мышц относительно сохранны (или несколько изменены на стороне, противоположной очагу поражени€). ќднако разные двигательные навыки (двигательные автоматизмы) отчетливо нарушены. ћен€етс€ почерк, тер€ютс€ скорость и плавность движений при игре на музыкальных инструментах, нарушаетс€ навык печатани€ на пишущей машинке и т. д. ƒвижени€ станов€тс€ прерывистыми, неловкими. ÷ентральным двигательным симптомом при премоторных синдромах €вл€ютс€ двигательные персеверации Ч бесконтрольные, плохо осо-

’омска€ ≈. ƒ. ’ = Ќейропсихологи€: 4-е издание. Ч —ѕб.: ѕитер, 2005. Ч 496 с: ил. 194


знаваемые циклические движени€, повторение раз начавшихс€ двигательных актов. ƒвигательные персеверации особенно отчетливы при серийных однотипных движени€х, например при письме, выполнении графических проб, при движени€х типа постукиваний и т. п. ќни про€вл€ютс€ и при осуществлении бытовых двигательных навыков (одевании, еде и т. п.). ƒвигательные персеверации наблюдаютс€ не только в движени€х руки (где они наиболее отчетливы), но и в комплексных локомоторных актах, особенно при массивных поражени€х премоторных отделов мозга, распростран€ющихс€ и на базальные ганглии. »ногда они приобретают характер пропульсий Ч неконтролируемых продолжений локомоторных актов (больной не может остановитьс€ при ходьбе, беге и т. п.). ѕо определению ј. –. Ћури€ (1969 и др.), такого рода персеверации €вл€ютс€ элементарными (первый тип персевераций), продолжающими раз начавшиес€ исполнительные звень€ (элементы) двигательной программы. ¬ большей степени двигательные персеверации наблюдаютс€ при поражении левой заднелобной области мозга (у правшей). ќписанные нарушени€ произвольных движений и действий обозначаютс€ как Ђкинетическа€ апракси€ї. ќдновременно часто нарушаетс€ и реципрокна€ координаци€ движений. ѕри поражении самых верхних отделов премоторной зоны коры в первую очередь страдает моторика ног, туловища, особенно при глубоком расположении очага. ÷ентральным симптомом, как и в других случа€х, €вл€ютс€ двигательные персеверации.

Ќарушени€ автоматизированности движений у Ђпремоторныхї больных про€вл€ютс€ и в глазодвигательной системе (в трудност€х осуществлени€ произвольных движений глаз и др.). ƒл€ больных с поражением премоторной области мозга характерны также симптомы Ђдвигательного невнимани€ї Ч отключение внимани€ от одной работающей руки (чаще левой) при выполнении двуручных проб (на реципрокную координацию и др.).

ѕри поражении нижних отделов премоторной зоны коры левого полушари€ нарушени€ движений распростран€ютс€ и на речевую моторику. ¬ случае грубых поражений возникает развернута€ эфферентна€ моторна€ афази€ с грубыми нарушени€ми речевых моторных актов (афази€ Ѕрока), когда больной не может произнести ни одного слова, кроме Ђэмболовї (затверженных слов типа Ђэтої, Ђвотї, Ђтакї и т. п.). ѕри менее т€желых поражени€х данной области произношение отдельных слов возможно, однако и в этих случа€х резко страдает Ђкинетическа€ мелоди€ї речевого акта и больной не может переклю-.

читьс€ с одного речевого движени€ на другое (с одного слога, слова Ч на другой слог, слово). “от же симптом персевераций про€вл€етс€ и в письме (см. гл. 13).

Ќаконец, если очаг поражени€ располагаетс€ несколько кпереди и выше Ђзоны Ѕрокаї, в премоторно-префронтальной конвекситальной коре левого полушари€, нарушени€ речи приобретают характер динамической афазии, когда страдает автоматизированный свернутый характер уже не внешней, а внутренней речи.

Ђѕремоторныхї больных характеризуют также и симптомы нарушени€ нейродинамики психических процессов (€вление инертности, снижение подвижности нервных процессов и др.). Ёти симптомы про€вл€ютс€ не только в двигательных, но и в познавательных процессах: при решении гностических задач (типа рассматривани€ сложной сюжетной картины) больные инертно воспроизвод€т неправильные ответы, многократно фиксиру€ взором лишь один фрагмент картины; при классификации картин они не могут переключатьс€ с одного принципа классификации на другой. »нтеллектуальна€ де€тельность нарушаетс€ у них вследствие Ђинтеллектуальных персеверацийї (трудностей переключени€ на новый принцип де€тельности после затверживани€ старого), что про€вл€етс€ при решении счетных задач или выполнении вербально-логических операций (ЂЋобные доли...ї, 1966; Ђ‘ункции лобных долей мозгаї, 1982; Ђ’рестомати€ по нейропсихологииї, 1999 и др.).

”казанна€ симптоматика свойственна прежде всего больным с поражением премоторной зоны коры левого полушари€ (у правшей).

2. —индромы поражени€ коры префронтальной области мозга. ѕрефронтальна€ конвекситальна€ кора мозга по типу строени€ принадлежит к ассоциативной коре. ќна образует Ђпередний ассоциативный комплексї корковых зон, характеризующийс€ большой сложностью выполн€емых функций, среди которых главные (по определению ј. –. Ћури€) Ч это функции Ђпрограммировани€ и контрол€ї за сложными формами психической де€тельности. Ёти зоны коры больших полушарий вход€т в третий структурно-функциональный блок мозга. ѕоражение этих мозговых структур ведет к нарушению факторов Ђассоциативного типаї, обеспечивающих сложные формы интегративной и регул€торной де€тельности мозга. Ќарушение высших форм регул€торных процессов, произвольной регул€ции психической де€тельности, отражаетс€ на широком спектре психических функций Ч от моторных до интеллектуальных. ќно ведет также и к регул€торным нарушени€м эмоционально-личностной сферы.

ћедиобазальные отделы коры лобных долей головного мозга непосредственно св€заны с неспецифическими активирующими и тормозными структурами, составл€€ корковое звено неспецифической системы. ѕоэтому поражение этих отделов ведет к нарушению модально-неспецифических факторов Ч Ђфакторов активацииЧдезактивацииї. Ќарушение этого типа факторов обусловливает по€вление самосто€тельной группы симптомов: адинамии, нарушений избирательности и селективности протекани€ психических

’омска€ ≈. ƒ. ’ = Ќейропсихологи€: 4-е издание. Ч —ѕб.: ѕитер, 2005. Ч 496 с: ил. 195


процессов и др. ¬озможно, самосто€тельное значение имеет и такой модально-неспецифический фактор, как фактор ЂспонтанностиЧаспонтанностиї, характеризующий уровень активности по отношению к целостному поведению человека. “аким образом, в соответствии с современным уровнем знаний о функци€х лобных долей мозга, нарушени€ высших психических функций при поражении префронтальных отделов коры больших полушарий обусловлены патологией по крайней мере двух типов факторов Ч регул€торных и активационных, что и объ€сн€ет сложный характер возникающих при этом нейропсихологических синдромов.

¬ современной нейропсихологии описаны два основных типа синдромов, св€занных с поражением префронтальных отделов коры больших полушарий: префронтальные конвекситальные синдромы и префронтальные медиобазальные синдромы.

ј. ѕрефронтальные конвекситальные синдромы (или классические Ђлобныеї синдромы) характеризуютс€ большой вариативностью. ¬ одних случа€х они про€вл€ютс€ в виде грубого, развернутого Ђлобногої синдрома с грубым нарушением поведени€, распадом даже простейших программ целенаправленной психической де€тельности; в других Ч поражение префронтальных отделов коры протекает почти бессимптомно, и характерные дл€ Ђлобногої синдрома нарушени€ высших психических функций наблюдаютс€ только в специальных сенсибилизированных услови€х опыта. Ёту вариативность синдромов поражени€ префронтальной конвекситальной коры нельз€ объ€снить только массивностью поражени€ мозга. Ђ«агадка функций лобных долейї (H. L. Teuber, 1964) до конца еще не раскрыта. ј. –. Ћури€ (1982а), объ€сн€€ причины вариантов Ђлобногої синдрома, указывал на несколько моментов: локализацию поражени€ внутри лобных долей мозга, т€жесть поражени€, характер заболевани€, степень гипертензии, возраст больного и преморбидные исходные особенности функционировани€ лобных долей мозга. Ёти причины как будто бы Ђдействуютї и при всех других нейропсихологических синдромах, что вынуждает

предположить, во-первых, большую исходную (преморбидную) вариативность префронтальных отделов коры по сравнению с другими корковыми структурами (о чем свидетельствуют и анатомические данные) и, во-вторых, большую Ђчувствительностьї префронтальных отделов мозга к действию различных факторов (например, возраста) по сравнению с другими отделами коры.

ѕрефронтальные конвекситальные синдромы включают себ€ несколько групп симптомов. ÷ентральными симптомами (особенно при массивных поражени€х, распростран€ющихс€ как на кору, так и на подкорковые образовани€) €вл€ютс€ общие нарушени€ поведени€ и изменени€ личности в целом: нарушени€ Ђвнутреннего планаї де€тельности, потер€ целесообразности отдельных поведенческих актов (замена их штампами), нарушени€ произвольной регул€ции поведени€, изменени€ эмоционально-личностной и мотивационной сфер (исчезновение профессиональных интересов, прив€занности к родным и т. д.). Ќа этом фоне про€вл€ютс€ нарушени€ частных видов психической де€тельности (их регул€торных, активационных и избирательных аспектов).

¬ двигательной сфере наблюдаютс€ нарушени€ более сложного характера, чем те, которые отмечаютс€ при поражении премоторных отделов мозга. ƒвигательные симптомы про€вл€ютс€ в дефектах регул€ции сложных произвольных движений и действий, которые обозначаютс€ как регул€торна€ апракси€, или Ђапракси€ целевого действи€ї (см. гл. 11). ¬едущую роль в апраксии этого вида играют нарушени€ речевого опосредовани€ движений, их регул€ции с помощью речи. Ёти нарушени€ наблюдаютс€ при выполнении как словесных инструкций, данных экспериментатором, так и движений, регулируемых собственными намерени€ми, в том числе и сформулированными в речевой форме. ƒл€ Ђпрефронтальныхї больных характерны сложные Ђсистемныеї персеверации (или персеверации второго типа, по определению ј. –. Ћури€), отражающие трудности переключени€ одной программы действи€ на другую. “ак, больной после выполнени€ операций письменного счета может написать слово Ђдомї как Ђ3, 3, 3ї, где персеверирует уже не отдельный исполнительный двигательный акт (или элемент движени€), а программа целого действи€ Ч в данном случае программа написани€ цифр. ÷ифра Ђ3ї тоже не случайна. ¬ слове Ђдомї три буквы, которые больной и изобразил в виде трех цифр Ђ3ї. ѕримеры системных персевераций многократно приводились ј. –. Ћури€ при описании последствий поражени€ лобных

долей мозга (ЂЋобные доли...ї, 1966; ј. –. Ћури€, 1962, 1963, 1982а; Ђ‘ункции лобных долей...ї, 1982;

Ђ’рестомати€ по нейропсихологииї, 1999 и др.).

ƒругую группу симптомов, вход€щих в префронтальные конвекситальные синдромы, составл€ют

симптомы нарушений психологической структуры различных видов познавательной психической

де€тельности: гностической, мнестической, интеллектуальной.

ѕри решении зрительных гностических задач (рассматривание Ђзагадочных картинокї и т. п.) больные

тер€ют задачу, у них нарушен активный зрительный поиск, отсутствуют этап построени€ гипотез,

последовательность в просмотре картин, т. е. нарушены структурные компоненты произвольной

гностической де€тельности.

ѕри запоминании словесного (или любого другого) материала страдает стратегический аспект де€тельности.

Ѕольные многократно воспроизвод€т три-четыре слова из дес€ти (известное Ђплатої кривой запоминани€

Ђлобныхї больных), не стара€сь запомнить и воспроизвести большее их количество. Ќарушены процессы

как произвольного запоминани€, так и произвольного воспроизведени€ мнестического материала.

’омска€ ≈. ƒ. ’ = Ќейропсихологи€: 4-е издание. Ч —ѕб.: ѕитер, 2005. Ч 496 с: ил. 196


ѕри решении арифметических задач у них отсутствует этап предварительной ориентировки в услови€х задачи и формировани€ плана ее решени€. Ѕольные выполн€ют случайные операции с числами, которые даны в услови€х задачи, без сличени€ их с основной целью. ¬о всех случа€х ошибки больными самосто€тельно не осознаютс€ и не корректируютс€.

ќсобую группу симптомов составл€ют €влени€ адинамии познавательной де€тельности, прежде всего на вербально-логическом уровне. Ёти симптомы вход€т в картину динамической афазии и наблюдаютс€ при поражении премоторных отделов коры, но в Ђпрефронтальныхї синдромах они принимают более генерализованный характер, распростран€€сь на все виды познавательной де€тельности. Ќар€ду с адинамией наблюдаютс€ также симптомы инертности, ригидности, трудности переключени€ с одного Ђумственного действи€ї на другое.

 ак уже говорилось выше (см. гл. 18), поражени€ лобных долей мозга (в том числе и префронтальной конвекситальной коры) сопровождаютс€ выраженными нарушени€ми эмоционально-личностной сферы: эмоции нарушаютс€ по знаку, интенсивности, самооценке, регул€торным аспектам, причем нарушени€ эмоций по знаку (эйфори€ или депресси€ и безразличие) св€заны со стороной поражени€.

—огласно клиническим наблюдени€м и результатам экспериментальных нейропсихологических исследований, более грубые эмоционально-личностные расстройства наблюдаютс€ у больных с поражением префронтальной коры правого полушари€ (у правшей).

—тепень выраженности указанных расстройств у разных больных различна, но общие основани€ (факторы) этих симптомов можно обнаружить у любого больного с поражением конвекситальных отделов префронтальной области мозга.

Ѕ. ѕрефронтальные медиобазальные синдромы. ѕоражение медиобазальных отделов коры лобных долей мозга приводит к иным синдромам, которые имеют р€д отличительных черт по сравнению с синдромами поражени€ префронтальной конвекситальной коры. ¬ этих случа€х на первый план выступают нарушени€ модально-неспецифических факторов (например, фактора ЂактивацииЧинактивацииї) и, как следствие, модально-неспецифические нарушени€ высших психических функций, сочетающиес€ с нарушени€ми программировани€ и контрол€ за протеканием психической де€тельности.

—индромы поражени€ медиобазальных отделов лобных долей мозга в отличие от префронтальных конвекситальных синдромов не сопровождаютс€ нарушени€ми высших двигательных функций. ” данной категории больных нет двигательных персевераций ни в мануальной, ни в речевой сферах, так же как и первичных нарушений гнозиса (зрительное, слуховое и тактильное воспри€тие у них сохранно, что характерно дл€ всех Ђлобныхї больных). ѕолностью сохранны и речевые функции. ÷ентральным признаком, характеризующим эти синдромы, €вл€ютс€ изменени€ состо€ний бодрствовани€, сознани€ и эмоциональных процессов. Ёти больные характеризуютс€, как правило, снижением уровн€ бодрствовани€, быстрой истощаемостью, колебани€ми общего функционального состо€ни€. ќни обнаруживают различные признаки нарушений сознани€ в виде неправильной ориентировки в месте, времени и в себе. Ёти симптомы часто непосто€нны; более отчетливы они в остром периоде заболевани€ (например, после кровоизли€ни€ в области передней соединительной артерии) или после операции. Ёмоциональна€ сфера таких больных также €вно изменена: либо по типу, близкому к эмоциональным нарушени€м, характерным дл€ больных с поражением медиобазальных отделов коры височных долей мозга (аффективные приступы раздражени€, вспыльчивости), либо в форме эйфории или эмоционального безразличи€.

Ќа этом фоне отчетливо про€вл€ютс€ нарушени€ селективности, избирательности психических процессов,

которые распростран€ютс€ и на семантический уровень.

ѕри воспроизведении семантически организованного материала (например, коротких рассказов) больные

вплетают в текст побочные ассоциации (конфабул€ции), нарушающие его структуру.

Ќарушени€ селективности семантических св€зей про€вл€ютс€ у таких больных и в интеллектуальных

тестах, например при решении вербально-логических задач, особенно в ситуации пассивного выбора ответа

из списка. ¬ этих случа€х больные легко отклон€ютс€ от нужного решени€, выбира€ ответ по принципу

побочных ассоциаций. “а же неустойчивость семантических св€зей наблюдаетс€ и при выполнении заданий

на определение пон€тий (см. гл. 16).

Ётим больным свойственны отчетливые нарушени€ произвольного внимани€ по модально-

неспецифическому типу, про€вл€ющиес€ в процессе выполнени€ различных заданий. ƒостаточно отчетливы

у них и нарушени€ целесообразного поведени€ в виде неустойчивости программ, аспонтанности, а также

личностные дефекты в виде неадекватной самооценки, некритичности и т. п.

ѕри базальной локализации очагов поражени€ существенное место в структуре синдрома занимают

модально-неспецифические нарушени€ пам€ти и внимани€ (см. гл. 14, 15).

—ледует отметить, что раздельно медиальные и базальные синдромы изучены в нейропсихологии в меньшей

степени, чем варианты префронтальных конвекситальных синдромов, прежде всего в св€зи с тем, что

локализаци€ патологического процесса только в медиальных или только в базальных отделах мозга Ч

сравнительно редкое €вление. Ћишь в последнее врем€ в св€зи с развитием сосудистой нейрохирургии и

распространением хирургических методов лечени€ на относительно узколокальные сосудистые поражени€

’омска€ ≈. ƒ. ’ = Ќейропсихологи€: 4-е издание. Ч —ѕб.: ѕитер, 2005. Ч 496 с: ил. 197


(прежде всего на аневризмы, расположенные в области передней соединительной артерии, соедин€ющей медиальные отделы обеих лобных долей) возникла возможность изучени€ собственно медиальных Ђлобныхї синдромов. ќписанию синдрома поражени€ медиальных отделов лобных долей мозга (вследствие разрыва аневризмы передней соединительной артерии) посв€щена известна€ монографи€ ј. –. Ћури€, ј. Ќ.  оновалова и ј. я. ѕодгорной (1970).

 аждый из приведенных выше типов нейропсихологических синдромов имеет несколько вариантов, что св€зано с целым р€дом причин: характером заболевани€, его т€жестью, степенью вовлечени€ глубоких

подкорковых структур, полом, возрастом и другими преморбидными особенност€ми больного. ѕроблема изучени€ вариантов нейропсихологических синдромов €вл€етс€ важнейшей задачей клинической нейропсихологии, на что обращал особое внимание ј. –. Ћури€ (1963, 1982а и др.). —ледует также отметить, что помимо описанных нейропсихологических синдромов, которые характеризуют нарушени€ высших психических функций при поражении той или иной области коры больших полушарий, существуют и Ђсмешанныеї синдромы, возникающие при одновременном поражении двух (и более) зон мозга: лобно-височные, премоторно-теменные, теменно-височные, префронтально-премоторные и другие, которые объедин€ют симптомы соответствующих синдромов.

¬ целом можно сказать, что в изучении нейропсихологических синдромов, св€занных с поражением коры больших полушарий (и Ђближайшей подкоркиї), еще много Ђбелых п€тенї. Ќедостаточно изучены синдромы поражени€ коры правого полушари€ головного мозга, медиальных отделов коры (лобной, височной, теменной, затылочной областей) обоих полушарий, а также базальных отделов лобных и височных долей мозга. —пециальные новые разделы современной клинической нейропсихологии составл€ют Ђдетскиеї и Ђстарческиеї нейропсихологические синдромы, нейропсихологические синдромы в психиатрической клинике, в клинике пограничных состо€ний ÷Ќ— и др. Ѕольшой круг вопросов св€зан с применением разных методов изучени€ нейропсихологических синдромов, в частности методов математической обработки данных. –ешение этих вопросов возможно лишь при совместных усили€х нейропсихологов, клиницистов и математиков.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-12-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 373 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

„то разум человека может постигнуть и во что он может поверить, того он способен достичь © Ќаполеон ’илл
==> читать все изречени€...

684 - | 605 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.047 с.