Занятие 14. 9 методика групповой психотерапии при алкоголизме

Вводные замечания. Психотерапия как целенаправленное использование психологических средств воздействия с лечебной целью все шире применяется в клиниках психоневрологического, общесоматического и наркологического профиля. В качестве психологических лечебных средств, включающих разнообразные методические приемы, используются мимика, речь, эмоциональность, мотивация, поведенческие проявления, обучаемость, межличностные отношения и т. п. При групповой психотерапии (ГП) в качестве комплексного психологического лечебного средства выступает динамика межличностных отношений, целенаправленно формируемая в созданной для лечения малой группе. В настоящее время ГП широко используется в процессе лечения различных заболеваний, в том числе алкоголизма.

Алкоголизм является одной из форм наркоманической зависимости, возникающей у лиц, постоянно или достаточно часто употребляющих алкоголь, и определяется как специфический вид патологических влечений человека. При этом само влечение к алкоголю скрыто от непосредственного наблюдения и внешних воздействий различными формами психологической защиты, выраженной в феноменах отрицания, проекции и псевдорационализации. Поэтому психотерапевтическая коррекция влечения к алкоголю должна осуществляться и путем воздействия на те потребности больных, которые были опредмечены в алкоголе и ритуалах его употребления, и посредством воздействия на проявления влечения к алкоголю на различных уровнях психической деятельности. На когнитивном уровне - это преодоление анозогнозии (неадекватного отношения к своей болезни); на уровне самосознания - воздействие на самооценку, восстановление самоуважения; на эмоциональном уровне - преодоление аффективных проявлений; на мотивационном уровне - создание и укрепление мотивов, альтернативных по отношению к алкоголю; на уровне поведения - это изменение стиля и образа жизни, коррекция нарушений общения, воздействия на социальную среду пациента.

Цель занятия. Знакомство с методикой проведения групповой психотерапии больных алкоголизмом, которая направлена главным образом на преодоление у них анозогнозии и формирование установки на трезвый образ жизни. Такая психотерапия проводится с большей частью больных, поступающих на лечение и представляет собой первый этап психотерапевтических мероприятий.

Методика

Организация ГП. Психотерапевтические сеансы должны проводиться в предназначенном для этого и специально оборудованном кабинете психотерапии в одно и то же время, их продолжительность устанавливается заранее и не должна превышать 1,5 ч. Только в заключительном периоде длительность сеанса может достигать 6 ч. В условиях наркологического стационара ГП проводится не менее 4-5 раз в неделю, амбулаторного - 2 раза в неделю.

Подбор больных в группу. ГП показана больным алкоголизмом, не имеющим деградации личности, проявляющейся в выраженном снижении интеллектуального и морально-этического уровня. Нецелесообразно включать в группу лиц пожилого возраста (старше 50 лет), а также больных, ведущих асоциальный образ жизни. Необходимо при этом соблюдать принцип гетерогенности состава группы: в нее должны войти больные с различными типами течения алкоголизма, разного возраста, социального положения и образования в количестве 9-12 человек. Группы должны быть закрытыми, т. е. их состав не дополняется на протяжении всего периода лечения даже при наличии отсева по тем или иным причинам.

Подготовка больных к участию в ГП начинается после проведения дезинтоксикации и купирования алкогольного абстинентного синдрома и происходит в виде индивидуальных бесед, сопровождающих психодиагностическое исследование. Необходимо создать у больных мотивацию к работе в группе, охарактеризовать ее как процесс взаимопомощи друг другу в решении трудных социально-психологических ситуаций и внутренних проблем. Затем на первом занятии психотерапевт подробно рассказывает о задачах ГП, акцентирует внимание на принципиальном отличии ГП от других видов лечения - от больного требуется активная личностная позиция.

Процедура ГП. Психотерапия начинается со знакомства членов группы: больные должны рассказать о себе самое существенное, касаясь при этом важнейших моментов своей биографии, особенностей характера, круга интересов, ценностных ориентации, своих отношений с другими людьми. В этот период особенно необходимо стимулировать интерес больных к проблемам друг друга. От психотерапевта требуется умение лаконично интерпретировать высказывания, эмоциональные отношения и невербальное поведение больных, выступать в роли посредника между ними. В каждом случае психотерапевт должен обнажить истинный смысл высказываний больных и лежащую в их основе мотивацию. Длительность «исповедей» больных может быть различной: в начале больные испытывают состояния скованности и напряженности, в связи с чем монолог каждого длится 5-7 мин, тогда как в дальнейшем рассказы о себе могут растягиваться на 30 мин и более. Если высказывания больных эмоционально насыщены, в них много важной для последующего анализа информации, то психотерапевт не прерывает их, тогда как при переходе к незначительным темам он должен прервать монолог и предложить остальным больным решить, насколько полезными могут быть такие разговоры.

Биографически ориентированные сеансы обеспечивают необходимый материал для дальнейшей психотерапевтической работы по преодолению анозогнозии. Роль психотерапевта на этом этапе весьма активна. Он привлекает убедительную информацию о закономерностях формирования и течения алкоголизма, о его патогенезе, включая представление о биологических аспектах заболевания и невозможности возврата к нормальному употреблению алкоголя.

Наряду с биографически ориентированными занятиями, проводятся тематические дискуссии, которыми руководит психотерапевт. В ходе дискуссий обсуждаются темы, существенно повышающие осведомленность больных об алкоголизме, его симптомах, патогенезе, методах лечения (например, темы «Алкоголизм как болезнь», «Лечение алкоголизма»). Результатом таких дискуссий должно быть установление в сознании больных причинно-следственных связей между особенностями личности (в частности, мотивации) и влечением к алкоголю, а также между злоупотреблением алкоголем и изменениями личности (тема «Болезнь и я»); формирование представления о необходимости полного воздержания от употребления алкоголя на протяжении всей жизни; создание для каждого больного индивидуальной программы удовлетворения своих ведущих потребностей без обращения к спиртному. В качестве дополнительных психотерапевтических средств могут применяться проективные рисунки на тему «Я и моя болезнь», в которых отчетливо отражается выраженность анозогнозии и ведущая мотивация, связанная с влечением к алкоголю.

Для актуализации в сознании больных их основной внутренней проблематики целесообразно применение элементов психодраматической психотерапии, т. е. ролевых проигрываний в группе ситуаций, ранее способствовавших появлению влечения к алкоголю, с последующим обсуждением их группой и разработкой программы преодоления трудностей. В этом случае психотерапевт выполняет функцию режиссера - распределяет роли: больной алкоголизмом, его жена, друзья, руководитель, врач-нарколог. На основе знания конкретных фактов из жизни больных перед участниками ролевых игр ставятся коммуникативные задачи различной сложности: войти в контакт с другим человеком, настоять на своем, выйти из-под давления или чрезмерной опеки. В ролевых ситуациях психотерапевт обращает внимание больных на неадекватные способы их межличностного поведения (например, на чрезмерную аффективность, негибкость, внушаемость в общении и т. п.), помогает разработать тактику межличностного поведения, исключающую обращение к алкоголю. Если групповая психотерапия проводится амбулаторно, то больным поручается в реальном взаимодействии со своими знакомыми и членами семьи реализовать отработанные в группе коммуникативные навыки, а затем обсудить в группе успехи и неудачи.

В завершающей стадии ГП проводятся два или три сеанса с интеракционной ориентацией, продолжительность которых может быть значительно больше предыдущих (5-6 ч с одним или двумя перерывами). Материалом для обсуждения выступает динамика межличностных отношении в группе, на модели которых больные осваивают закономерности формирования от­ношений между людьми, анализируют свои проблемы в этой сфере. Одно­временно необходимо формировать у пациентов практические навыки пре­одоления коммуникативных трудностей, которые могут быть в первые меся­цы ремиссии. Для усиления психотерапевтического эффекта и активизации процесса ГП психотерапевт может начинать занятия со вспомогательных упражнений - элементов тренинга сензитивности (невербальное выраже­ние чувств друг к другу, самовыражение средствами пантомимы, двигатель­ные игры и т. п.). При этом роль психотерапевта на этих занятиях - это роль интерпретатора и комментатора происходящих в группе процессов.

Завершается работа группы подведением итогов: больные высказывают степень удовлетворенности проведенной психотерапией и, как правило, на­мечают и обсуждают планы на ближайшее будущее. Необходимо стремить­ся к тому, чтобы для каждого больного была создана индивидуальная про­грамма поведения после окончания лечения.

Цель психотерапии на этом этапе можно считать достигнутой, если у больного сформировалось: а) адекватное представление о своей болезни;

б) сознание того, что возвращение к употреблению алкоголя невозможно, а единственной альтернативой является абсолютное воздержание от алкого­ля, и в) осознанная мотивация трезвости на основе понимания каждым боль­ным индивидуального личностного смысла воздержания от алкоголя, фор­мирование мотивов, несовместимых с употреблением алкоголя.

Эффективность ГП оценивается как по непосредственным клинико-психологическим показателям, так и по отдаленным результатам, в первую оче­редь по длительности периода воздержания от алкоголя и объективной ди­намике социальных и психологических показателей состояния больного.

Дополнительные указания психотерапевту. Групповая динамика в терапевтических группах больных алкоголизмом имеет свои особеннос­ти. В короткие сроки, в течение одного-двух занятий, должны быть уста­новлены нормы и правила общения: возможность свободного выражения эмоций, необходимость откровенного рассказа о своих действительно зна­чимых проблемах, эмоциональное принятие других членов группы, дове­рие и терпимость по отношению к ним, активность в групповой дискуссии, запрет на разглашение высказываний членов группы во внегрупповых ус­ловиях.

В психотерапевтической группе происходит спонтанное распределение ролей; как правило, появляются: лидер, противник, «эксперт», «моралист», «мученик», «козел отпущения», «шут» и др. Спонтанный выбор той или иной роли в группе связан с особенностями личности и характера больных, доми­нирующей мотивацией, отношением к лечению, психологической защитой и другими факторами.

В развитии группового процесса во всякой психотерапевтической груп­пе действуют две противоположные тенденции: с одной стороны, стремле­ние к сплоченности, эмоциональному принятию, поддержке и поощрению, а с другой - напряженность в отношениях, критика друг друга, конфликты между больными. Благодаря первой больные чувствуют поддержку и отно­сительную безопасность, тогда как вторая создает внутренние противоре­чия, стремление к личностным изменениям. Контроль за тем, чтобы между этими тенденциями поддерживалось динамическое равновесие, - важная задача психотерапевта.

Во время ГП при алкоголизме особое значение приобретает фактор про­екции (межличностной идентификации), действие которого психотерапев­ту необходимо сознательно усиливать. Благодаря ему опыт всех членов груп­пы представляет обширный материал для понимания и анализа каждым соб­ственных проблем.

Психотерапевтическая группа проходит в своем развитии, как правило, несколько фаз: 1) знакомство и ориентация; 2) неудовлетворенность отсут­ствием немедленных эффектов; 3) выражение агрессии по отношению к пси­хотерапевту; 4) высокая сплоченность и целенаправленная коррекционная деятельность. Важно, чтобы принятие основных решений больными относи­тельно своего будущего происходило на завершающей, наиболее конструк­тивной фазе.

Особое значение имеет отношение психотерапевта к больным, посколь­ку оно с первых же занятий выступает в качестве модели поведения, кото­рую пациенты быстро усваивают и переносят на отношения друг к другу. Так, при авторитарной, чрезмерно директивной позиции психотерапевта больные, как правило, целиком возлагают на него ответственность за все, что происходит в группе, относятся друг к другу эмоционально нейтрально, не проявляя выраженного взаимного интереса. Агрессивность психотера­певта препятствует развитию группового процесса и почти всегда копирует­ся больными, проявляясь особенно ярко в их контактах вне группы. В проти­воположность этому полная недирективность психотерапевта, вплоть до ин­дифферентного отношения к любым эмоциональным реакциям больных, не­редко приводит к появлению подгрупп и тем самым ослабляет действие фак­торов групповой динамики. И наконец, самой нежелательной является та­кая позиция психотерапевта, при которой он стремится поставить свою лич­ность в центр эмоциональных связей между членами группы, создать с ними отношения зависимости. Такая позиция, правда, имеет некоторые тактичес­кие преимущества, но только на первых занятиях группы, а в дальнейшем вызывает у больных переживание своей несостоятельности в решении сто­ящих перед ними проблем, приводит к формированию зависимых отноше­ний. Условием успешной ГП при алкоголизме является оптимальное соче­тание критического отношения психотерапевта к злоупотреблению алкого­лем и образу жизни больных с принятием их как личностей.

В ходе работы психотерапевтической группы психотерапевт (или его ас­систент) ведет дневник групповых сеансов, используя методику включенно­го наблюдения, а также производит оценку динамики некоторых клинико-психологических. показателей в процессе ГП.

При проведении ГП совместно психологом и врачом-наркологом необходимо сохранение постоянного состава психотерапевтической пары от первого до последнего занятия. Распределение функции между психотерапевтами и выбор того или иного стиля ведения психотерапевтических сеансов должно осуществляться в зависимости от их профессиональных и личностных особенностей. Самым существенным при этом является наличие взаимопонимания, полной взаимной поддержки и глубокого уважения к личности и деятельности друг друга.

Контрольные вопросы

1. Каким образом и с какой целью осуществляется подготовка больных алкоголизмом к групповой психотерапии?

2. Чем, по вашему, объясняется необходимость введения ограничений при формировании состава психотерапевтических групп?

3. Какими личностными качествами должен обладать психотерапевт?