Лекция № 5 Секционный раздел в патологоанатомической практике.

Вскрытие (секция, некропсия, аутопсия) - это посмертное исследование человека с целью установления изменений, вызванных заболеванием, и причин смерти. Во время вскрытия производится осмотр и исследование человеческих органов. Для этого вскрывают черепную коробку, грудную клетку и брюшную полость. Все результаты фиксируются в протоколе вскрытия. Вскрытие проводят для установления причины смерти, в научных и учебных целях, а также в интересах судебного расследования. Кроме традиционного метода аутопсии в настоящее время в развитых странах используют учетные аутопсии или так называемые вербальные. Благодаря данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и специально написанному для их обработки программному обеспечению появилась возможность существенно снизить необходимость вскрытия трупов при процедуре аутопсии. Малазийский предприниматель, Чандран создал систему, которая позволяет в мельчайших деталях (в 2D и 3D-режиме) рассмотреть все интересующие детали обследуемого тела. По мнению Чандрана, новый метод цифровой аутопсии облегчит переживания членов семьи усопшего. Особенно, если традиционные методы вскрытия противоречат их религиозным взглядам.

Современные методы диагностики позволяют сегодня достаточно точно устанавливать диагноз заболевания. Однако посмертное вскрытие позволяет сравнить результаты вскрытия с диагнозом, установленным человеку при жизни. Кроме этого, клиническая аутопсия позволяет судить о степени эффективности проведенного лечения. Микроскопические и химические исследования дополняют материалы вскрытия. Благодаря электронному микроскопу можно увидеть самые незначительные изменения клеток. Возможно также выполнение анализа крови, устанавливающее различные инфекционные агенты. Иногда результаты анализа крови или ткани хранят в специальном архиве, для того чтобы через много лет при появлении более совершенных методов использовать данный материал для генетической или какой-либо другой диагностики.

Протокол патологоанатомического вскрытия

Протокол патологоанатомического вскрытия состоит из двух частей: протокола-карты патологоанатомического исследования и собственно текста протокола, включающего в себя данные наружного осмотра, описание макроскопических изменений органов и систем организма, результаты гистологических и других методов исследования. Протокол-карта заполняется в двух экземплярах. Один из них вместе с текстом протокола вскрытия хранится в архиве патологоанатомического отделения, второй — вместе с медицинской документацией, представленной для изучения патологоанатому (история болезни, амбулаторная карта), передается в то лечебно-профилактическое учреждение, руководитель которого направил труп на патологоанатомическое вскрытие. Рассмотрим наиболее распространенный вариант протокола.

ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования № __________________

«_________________________________________»_________ 200_г.

Наименование и адрес учреждения, составившего протокол

Республика (область, край)__________________________________

Район (город)______________________________________________

Больница__________ отделение________________________

№ карты больного__________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________

2. Пол___________ 3. Возраст______________ (лет)

4. Место жительства___________________________________________

5. Профессия (до пенсии)____________________________________

6. Доставлен в больницу через_____ часов (дней) после начала заболевания

7. Проведено____________________________________ койко-дней

8. Дата смерти___________________________ (год, месяц, число, час)

Дата вскрытия____________

10. Лечащий врач___________

11. Присутствовали на вскрытии______________________________

12. Диагноз направившего учреждения________________________

13. Диагноз при поступлении________________________________

14. Клинический диагноз и дата его установления_______________

15. Заключительный клинический диагноз_____________________

16. Патологоанатомический диагноз___________________________

17. Причина смерти (в медицинском свидетельстве №________ сделана следующая запись):

I- а)______________________________________________________

б)________________________________________________________

в)_______________________________________._________________

г)____________________________________.___________._______

II.________________________________________________________

18. Выписка из медицинской документации, отражающая особенности клинической картины заболевания, процесса умирания; результаты клинико-лабораторных исследований______

19. Клинико-патологоанатомический эпикриз__________________

20. Дефекты клинической диагностики и лечения. Расхождения диагнозов по основному заболеванию, осложнениям (с установлением их категории), сопутствующим заболеваниям. Другие дефекты диагностики и лечения с указанием их причин____________________________________________________

21. Количество кусочков для патогистологического исследования_,

примененные методы окраски________________________________

22. Другие методы исследования материалов аутопсии___________

Протокольная часть на________ страницах прилагается.

Ф.И.О. патологоанатома, его подпись_________________________

Ф.И.О. заведующего патологоанатомическим отделением,
его подпись______________________

Дата оформления протокола вскрытия_________________________

В протоколе-карте предусмотрена рубрика для заполнения патологоанатомом после разбора случая на комиссии по изучению летальных исходов, контрольно-экспертной (лечебно-контрольной комиссии — ЛКК), клинико-анатомической конференции лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

К протоколу-карте прилагается протокол патологоанатомического исследования, который целесообразно диктовать в процессе вскрытия. Он оформляется патологоанатомом сразу же после проведения аутопсии с учетом записей о результатах морфометрических исследований.

Протоколирование результатов патологоанатомического исследования должно отличаться краткостью изложения и точностью описания.

В начало текста протокола вносят следующие морфометрические данные: длину и массу тела, массу головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек (правой/левой), щитовидной железы, вилочковой железы и других органов. К протоколу следует прилагать: схемы с отражением топографии процесса, макро- и микрофотографии, рентгенограммы и результаты бактериологического, биохимического и других исследований (по мере надобности). Целесообразно соблюдать следующий порядок протоколирования.

Наружный осмотр трупа. Пол. Телосложение. Состояние питания, мышечной и костной систем. Данные наружного осмотра кожного покрова головы, шеи, груди, туловища и конечностей. Характер трупных пятен и их расположение. Выраженность и распространенность трупного окоченения. Состояние естественных отверстий. Наружные половые органы. После проведения операций подробно описать: длину разреза, операционную рану (закрыта или открыта), характер швов, выделения из области раны.

Брюшная полость. Характер париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости: ее количество, характер и место скопления. Состояние диафрагмы, границы печени и селезенки, расположение большого сальника, состояние желудка и кишечника до их вскрытия. Границы расположения мочевого пузыря. Расположение червеобразного отростка, его толщина (форма) и длина.

Грудная полость. Расположение органов грудной полости. Объем легких. Спадаются после вскрытия грудной клетки или нет. Наличие спаек и жидкости в плевральных полостях, ее количество и характер. Наружный осмотр сердца: форма и место расположения. Вилочковая железа (расположение и величина).

Полость черепа. Состояние мягких покровов головы при отделении их от черепа. Характер костей черепа. Состояние мягкой, паутинной и твердой мозговых оболочек, кровенаполнение сосудов. Объем головного мозга, характер его извилин и борозд, консистенция. Характер коры и белого вещества головного мозга, состояние желудочков головного мозга, мозжечка и продолговатого мозга. Сосудистые сплетения.

Органы кровообращения. Размеры сердца, цвет и характер эпикарда, консистенция сердечной мышцы. Кровенаполнение полостей и характер сгустков, проходимость предсердно-желу-дочковых отверстий. Толщина стенки левого и правого желудочков. Характер эндокарда, миокарда и клапанов сердца. Состояние венечных артерий. Аорта (внутренняя оболочка, стенки). Легочные артерии. Крупные вены.

Органы дыхания. Состояние околоносовых пазух (при необходимости). Гортань — цвет и характер слизистой оболочки, состояние хрящей гортани. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, содержимое просвета. Легкие — их воздушность, плотность, состояние висцеральной плевры, характер ткани на разрезе и жидкости (если таковая стекает при надавливании). Водная проба — тонут кусочки в воде или нет. Состояние перерезанных сосудов и бронхов. Прикорневые и паратрахеальные лимфатические узлы.

Органы пищеварения. Характер слизистой оболочки языка и небных миндалин. Слизистая оболочка пищевода, содержимое просвета. Состояние слизистой оболочки желудка и кишечника по всем отделам, их содержимое. Характер лимфоидного аппарата стенки кишки, брыжейки. Печень — размеры, консистенция, окраска и характер поверхности. Вид на разрезе. Желчный пузырь, его величина, консистенция желчи, строение стенок желчного пузыря и протоков, содержимое просветов. Поджелудочная железа — размеры, консистенция, цвет, рисунок ткани на разрезе.

Органы мочевыводящей и половой системы. Почки — их размеры, консистенция, характер поверхности. Вид на разрезе. Толщина коркового вещества. Слизистая оболочка лоханок. Мочеточники. Содержимое мочевого пузыря, его количество, состояние слизистой оболочки. Строение предстательной железы: ее поверхность, размеры, консистенция, цвет. Состояние матки (слизистая оболочка матки и шейки), маточных труб, яичников и влагалища.

Органы кроветворения. Селезенка — ее размеры, консистенция, вид снаружи и на разрезе, характер соскоба. Состояние лимфатических узлов брыжейки, средостения и шеи. Характер костного мозга (желтый, красный).

Эндокринные железы. Щитовидная железа — ее размеры, консистенция, вид снаружи и на разрезе. Надпочечники — их форма, цвет на разрезе, рисунок ткани. Состояние гипофиза и паращитовидных желез.

Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей, суставов.

Далее в текст протокола вносятся результаты гистологических и других видов исследования. Текст протокола подписывает патологоанатом с указанием даты его оформления.

Важной (ключевой) частью протокола-карты патологоанатомического исследования является патологоанатомический эпикриз. Рассмотрим основные требования, предъявляемые к оформлению посмертного клинического и патологоанатомического эпикриза. Лечащий врач, оформляя посмертный клинический эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? правильно ли его лечили? отчего он умер? Несомненно, особенности заболевания пациента, а также танато-генез не могут быть достоверно раскрыты при жизни. Следовательно, в заключительный клинический эпикриз следует включать вопросы лечащего врача и реаниматолога к прозектору.

Заключение реаниматолога — часть посмертного клинического эпикриза. Автором этого эпикриза должен быть лечащий врач. Посмертный клинический эпикриз — юридический документ. Ответственность за него несет лечащий врач, поставивший под ним свою подпись, скрепленную подписью заведующего отделением.

Посмертный клинический эпикриз должен включать в себя обоснование диагноза основного заболевания, которое в некоторых случаях может оказаться комбинированным, т.е. состоящим из нескольких нозологических форм или эквивалентных им синдромов; дифференциальный диагноз; особенности наблюдения в целом; заключение реаниматолога, включающее в себя перечисление синдромов, наблюдавшихся в терминальном периоде болезни с указанием ведущего синдрома; формулировку непосредственной и ближайшей причины смерти.

Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем следует обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е. почему именно оно, а не другое из обнаруженных заболеваний признано основным; дать краткую характеристику основного заболевания: его давность, клиническая форма, основная симптоматика, тип течения, стадия развития, степень активности, функциональные нарушения; осветить роль и особенности конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний, если таковые имеются (при необходимости провести дифференциальный диагноз); представить морфологическое обоснование наиболее важных проявлений болезни; обосновать непосредственную причину смерти, т. е. те морфофункциональ-ные изменения, которые вызвали расстройства, несовместимые с жизнью; отметить особенности данного заболевания, включая патоморфоз; в соответствующих случаях охарактеризовать обоснованность, своевременность и объем оперативного вмешательства; отметить осложнения лечебных и диагностических мероприятий, включая лекарственную, реанимационную патологию и др., их роль в механизме наступления смерти (танатогенезе); дать сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по всем разделам (основное заболевание, осложнения, сопутствующее заболевание и др.); указать категорию и причину расхождения; в соответствующих случаях отразить запоздалую диагностику или госпитализацию и оценить влияние этих факторов на лечение и исход болезни.

Многогранность современной патологии человека, сложность причинно-следственных взаимоотношений патологических процессов, выявленных у умершего при вскрытии, зачастую не позволяют прозектору в полной мере отразить в диагнозе свое мнение о механизме развития заболевания и танатогенезе. Такая ситуация, как, впрочем, и другие важные аспекты клинико-анатомических сопоставлений, дополняется и разъясняется в патологоанатомическом эпикризе.

В случаях перинатальной смерти, например при родовой травме, асфиксии или остром малокровии новорожденного, в эпикризе следует указать те обстоятельства, которые могли способствовать наступлению смерти. Так, при родовой травме следует акцентировать внимание на следующих способствующих ей факторах: первые роды, быстрые роды, несоответствие размеров таза матери и головки плода, раннее отхождение вод, маловодие, аномалии положения, прилежания, акушерские пособия, операции и т. д. При асфиксии нужно указать болезни матери, текущие с аноксией, инфекции и интоксикации у матери, преждевременную отслойку плаценты, ее предлежа-ние, аномалии развития, обвитие пупочного канатика, его выпадение, узлообразование, гематому, разрывы и т. д. При пороках развития обязательно указывают исходы предыдущих беременностей, отсутствие или наличие подобных и других пороков развития среди близких родственников и предков, наличие возможных тератогенных влияний (инфекции, лихорадка, пребывание в барокамере, облучение) в период беременности.

Что касается вопросов страховки, то если умерший был застрахован, то для осуществления выплаты необходимо проведение вскрытия, согласие на которое должны дать родственники. В случае отказа от вскрытия страховой полис теряет силу.