Первый этап сестринского процесса – сестринское обследование

ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.02. Основы реабилитации

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В РЕАБИЛИТАЦИИ

 

Сестринский процесс – систематическое определение ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон.

Целью сестринского процесса является:

поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.

 

Достижение цели сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

1.Создание базы информационных данных о пациенте;

2.Определение потребности пациента в сестринском уходе;

3.Обозначение приоритетов сестринского обслуживания;

4.Оказание сестринской помощи;

5.Оценка эффективности процесса ухода.

 

Первый этап сестринского процесса – сестринское обследование

 

Сестринское обследование включает оценку состояния пациента, сбор и анализ субъективных и объективных данных о состоянии его здоровья.

 

Собрав необходимую информацию о состоянии здоровья, сестра должна:

1.Получить представление о пациенте до начала ухода.

1. Определить возможность самоухода пациента.

2. Установить эффективное общение с пациентом.

3. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.

4. Заполнить документацию.

 

Оценка объективных данных физического состояния пациента:

 

1.Физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);

2.Выражение лица: болезненное, одутловатое, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное и т. д.;

3.Сознание: в сознании, без сознания, ясное;

4.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;

5.Костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

6.Дыхательная система:

1.Частота дыхательных движений,

2.Характеристика дыхания,

3.Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный),

4.Ритм (ритмичное, аритмичное),

5.Глубина (поверхностное, глубокое), тахипноэ (учащенное, поверхностное, ритмичное), брадипноэ (уряженное, ритмичное, углубленное), в норме (16-18 дыхательных движений в 1 минуту, поверхностное, ритмичное);

6.АД: на двух руках, гипотония, гипертония, нормотония;

7.Пульс: количество ударов в 1 минуту, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме (пульс 60-80 уд. в 1 мин);

8.Способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних.

 

 

Оценка объективных данных психологического состояния пациента:

 

1.Изменения в эмоциональной сфере: страх, беспокойство, апатия, эйфория;

2.Психологическая напряженность: неудовлетворенность собой, чувство стыда, нетерпение, депрессия.

Субъективные данные о здоровье пациента медицинская сестра получает в ходе беседы. Эти данные зависят от эмоций и чувств пациента. Информацию могут предоставить родственники, друзья, коллеги и медработники в случае нахождения пациента в бессознательном состоянии, когда пациент дезориентирован или пациент – ребенок.

Качество проведенного обследования и полученная информация определяет успех последующих этапов сестринского процесса.

 

Второй этап сестринского процесса – определение сестринских проблем

 

Сестринский диагноз – это описание состояния здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.

Сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью, может часто меняться в зависимости от реакции организма на болезнь, связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.

 

Сестринские диагнозы связаны с нарушением процессов:

1.Движения (снижение двигательной активности, нарушение координации и др.);

2.Дыхания (затрудненное дыхание, кашель продуктивный и непродуктивный, удушье);

3.Кровообращения (отеки, аритмия и т. д.);

4.Питания (питание, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания и т. д.);

5.Поведения (отказ от приема лекарств, социальная самоизоляция, суицид и т. д.);

6.Восприятия и ощущения (нарушение слуха, нарушение зрения, нарушение вкуса, боль и т. д.);

7.Внимания (произвольного, непроизвольного и т. д.);

8.Памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия и т. д.);

9.Эмоциональной и чувствительной сферах (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрицательное отношение к медработникам, оказывающим помощь, и качеству проводимых манипуляций и др.);

10.Изменением гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков и др.)

 

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Особое внимание в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.

 

Медсестра наблюдает, беседуя с пациентом, за наличием или отсутствием психологической напряженности и отмечает:

1.Мимику, тембр голоса, движения пациента, темп речи, словарный запас;

2.Изменения эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, состояние организма.

 

При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо выслушивать пациента.

 

После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи.