Особенности сестринского процесса в реабилитации пациентов в различные возрастные периоды

Реабилитация инвалидов с детства. Инвалиды с детства и дети- инвалиды (инвалидность с детства устанавливается лицам, у которых она наступила до начала трудовой деятельности – до 16 лет – вследствие врожденного или возникшего в детстве заболевания или увечья) составляют существенную часть в контингенте инвалидов всех категорий. В Российской Федерации за последние 20 лет уровень инвалидности с детства увеличился более чем в 3,6 раза и, по прогнозам, будет увеличиваться и в дальнейшем. В городе он выше, чем в сельской местности; имеются колебания и в зависимости от комплекса социально-экономических, социально-демографических, экономических и медико-социальных особенностей региона. Инвалидность у детей определяется значительным ограничением жизнедеятельности, приводящим к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития и роста ребенка, способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению, трудовой деятельности в будущем.

Состав инвалидов с детства неоднороден. В структуре патологии детской инвалидности (до III лет) преобладают психоневрологические состояния, заболевания внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, нарушения зрения, слуха. Среди инвалидов с детства более 80 % составляют инвалиды вследствие психических заболеваний и заболеваний нервной системы. Первую группу в подавляющем большинстве составляют умственно отсталые (олигофрены), больные шизофренией, эпилепсией, вторую – инвалиды с последствиями детского церебрального паралича (ДЦП).

Инвалидность с детства устанавливается больным с поражением опорно-двигательного аппарата. Чаще это врожденные физические дефекты (вывихи тазобедренного сустава, аномалии верхних и нижних конечностей, позвоночника, хондродистрофии). К инвалидам с детства также относятся слепые и слабовидящие в результате двустороннего врожденного или приобретенного поражения органа зрения. Среди других причин инвалидности с детства следует назвать врожденные пороки сердца, тяжелые заболевания почек, эндокринные заболевания.

Около 80 % инвалидов с детства имеют I и II группу инвалидности. Тяжелая инвалидность обусловлена недостаточно активными реабилитационными мероприятиями на ранних этапах жизни детей, страдающих указанными заболеваниями. Подтверждением этого служит установленный факт, что если с начальных периодов жизни ребенка, у которого диагностирован ДЦП, начать последовательное лечение и применить весь широкий набор реабилитационных мер, то к 15 годам 70% инвалидов, страдающих этим недугом, оставляют коляски и начинают полноценно жить и трудиться.

Реабилитация инвалидов с детства, особенно детей-инвалидов, имеет свои особенности, так как она должна обеспечить, учитывая, что речь идет о растущем организме, развитие всех систем и функций, предупредить задержку роста и развития ребенка. Поэтому под реабилитацией инвалидов с детства с учетом основополагающих теоретических и методологических положений реабилитации, особенностей этого контингента инвалидов принято понимать систему медицинских, педагогических, психологических, социально-экономических и других мероприятий, направленных на ликвидацию или коррекцию патологических изменений, нарушающих ход нормального развития детского организма, и на максимально полную и раннюю социальную адаптацию ребенка, формирование у него положительного отношения к жизни, обществу, семье, обучению, трудовой деятельности.

Реабилитация инвалидов с детства должна начинаться на самых ранних стадиях болезни, этот процесс необходимо осуществлять непрерывно до достижения в минимально возможные сроки максимального восстановления или компенсации нарушенных функций.

Говоря о детской инвалидности, необходимо обращать внимание на этический аспект проблемы. Эксперты ВОЗ рекомендуют оценивать имеющиеся нарушения в результате болезни или других расстройств и возникшие вследствие этого те или иные ограничения жизнедеятельности, а не наклеивать сразу ребенку ярлык инвалида. Под ограничением жизнедеятельности понимают любое ограничение или отсутствие способности осуществлять деятельность способом или в пределах, считающихся нормальными для человека данного возраста. Это понятие характеризуется чрезмерностью или недостаточностью по сравнению с обычным в поведении или деятельности, может быть временным или постоянным, обратимым и необратимым, а также прогрессирующим и регрессивным.

Предложено выделить шесть основных категорий для оценки характера ограничения жизнедеятельности:

1) снижение способности адекватно вести себя;

2) снижение способности общаться с окружающими;

3) снижение способности передвигаться;

4) снижение способности действовать руками;

5) снижение способности владеть телом при решении некоторых бытовых задач;

6) снижение способности ухаживать за собой.

Особенностью медицинского аспекта комплексной программы реабилитации инвалидов с детства является то, что начало этого лечения в детском возрасте должно предусматривать не только ликвидацию дефекта, вызванного тем или иным заболеванием, но и стимуляцию развития функций (двигательной, речевой, психической и др.), задержанных влиянием болезни. Своевременная коррекция нарушенных болезнью функций у детей особенно важна, так как отсутствие или недостаточная коррекция функций у развивающейся личности при реакции на дефект, ограничение движения могут привести к нарушению формирования ее в целом. Особенностью реабилитации инвалидов с детства, с учетом того что она начинается в детском или подростковом возрасте, является то, что проведение медицинской реабилитации невозможно без одновременной психолого-педагогической. Цель психолого-педагогического аспекта реабилитации – воспитание, обучение и развитие ребенка для подготовки к жизни в обществе, семье и к профессиональной деятельности.

В комплексной программе реабилитации инвалидов с детства профессиональная подготовка, профессиональное обучение относятся к так называемому профессиональному аспекту реабилитации, который кроме перечисленных мер реабилитации включает переобучение и рациональное трудоустройство.

Меры реабилитации в рамках социального аспекта направлены на решение задач материально-бытовой, материально-технической и социальной поддержки инвалида с детства и его семьи, члены которой, как правило, являются непосредственными проводниками реабилитационной программы.

Обсуждая вопрос об особенностях реабилитации инвалидов с детства, нельзя не остановиться на роли семьи в этом процессе. Участие членов семьи, особенно матери, оказывается определяющим в результатах реабилитации. Родители должны быть подготовлены к осуществлению реабилитации детей-инвалидов в домашних условиях. Роль медицинского работника, особенно медицинской сестры, участвующей в реализации реабилитационной программы, в этих случаях чрезвычайно велика, так как именно от него ждут совета, помощи. Уверенность родителей в успехе реабилитации оказывает влияние на образ жизни ребенка-инвалида, формирует ее уклад, психологический климат, социально-экономическую активность родителей, что в свою очередь способствует адаптации, успешности обучения и всему процессу интеграции ребенка-инвалида в общество.

В настоящее время при разработке региональных программ социальной помощи семьям, имеющим инвалида с детства, предусматриваются меры по обучению и инструктажу родителей, методам реабилитации по всем аспектам, материальному обеспечению этих мер, социально-педагогическому патронажу семьи и т.д.

Реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста. Старость – один из периодов нормального цикла жизни, не прерванный болезнью или насилием. По классификации, принятой ВОЗ и геронтологической ассоциацией, в соответствии с календарным возрастом к пожилым относятся люди в возрасте 60 – 74 лет, к старикам – 75 – 90 лет, к долгожителям – старше 90 лет.

Неблагоприятные факторы (экологические, профессиональные, социальные и др.) ведут к преждевременному старению, но некоторая часть пожилых и старых людей стареют медленнее других. Поэтому различают биологический и календарный возраст. Тем не менее старость человека имеет ряд общих закономерностей, которые необходимо знать и учитывать в процессе проведения реабилитационных мероприятий.

По мере старения уменьшаются антропометрические показатели – рост, окружность грудной клетки, мышечная сила, выносливость. В результате уменьшения мощности сердечной мышцы, ударного и минутного объема крови, увеличения периферического сопротивления сосудов и соответственно артериального давления, уплотнения центральных и периферических сосудов снижается транспортная функция аппарата кровообращения. Уменьшается жизненная емкость крови, основной обмен, потребление кислорода, несмотря на избыточность вентиляции. Снижается скорость окислительных процессов в тканях. Все это с возрастом ведет к снижению физической работоспособности.

В период старения развиваются изменения нервной системы и органов чувств, снижается острота зрения, уменьшается аккомодационная способность глаза, способность приспособления к слабой освещенности. Эти изменения связаны с атрофическими процессами в различных отделах глаза, атеросклеротическими изменениями в сетчатке глаза. Частота поражения органа зрения у старых людей составляет 20 – 25 %.

Слуховой анализатор в процессе старения также атрофируется. Атеросклеротические изменения органа слуха усугубляют процессы атрофии (изменение слуха фиксируется у 25 % стариков).

Морфологические изменения происходят и в нервной системе. Масса и объем мозга уменьшаются вследствие атрофических и дистрофических изменений в клетках и их отростках. Такие изменения раньше начинаются в участках коры, отвечающей за высшие функции, далее – в подкорковых образованиях и спинном мозге, периферических нервах. Перечисленные процессы идут неравномерно в разных участках нервной системы.

Функциональными проявлениями перечисленных морфологических изменений являются замедление и недостаточная содружественность (координированность) движений, уменьшение их размера, пластичности, большая заторможенность, огрубение, бедность жестов.

Часто встречаются так называемые экстрапирамидные нарушения (по типу болезни Паркинсона). В выраженных случаях старческие изменения нервной системы проявляются бедностью мимики, тихой речью, редким миганием, шаркающей походкой, согбенной осанкой. Встречается излишняя суетливость, непроизвольные движения, дрожание. Все эти изменения могут быть выявлены и немедицинскими работниками.

Возрастные изменения нервной системы, естественно, отражаются и на интеллектуальных функциях стареющих людей. Основные процессы, обусловливающие психическую деятельность, – возбудительный и тормозной – ослабевают, они становятся инертными, ослабевает дифференцировочное торможение. Ослабление внутреннего торможения проявляется в многословии, несдержанности, эмоциональной неустойчивости, раздражительности. Ослабление основных нервных процессов лежит в основе снижения психической активности, ухудшения интеллектуально-мнестических функций. Структурные особенности психического старения включают относительно большую выраженность снижения наиболее сложных (новых комбинаторных, творческих, интегрирующих, абстрагирующих) видов психической деятельности и сохранность тех из них, которые основаны на использовании приобретенного опыта, прочно освоенных понятий и словарного запаса.

Степень снижения памяти в позднем возрасте может быть умеренной. Больше страдает память на недавние события, в структуре памяти преобладающим становится логическое и систематическое освоение над механическим запоминанием.

К факторам, задерживающим и смягчающим возрастные изменения интеллектуально-мнестических функций, относятся изначально высокий уровень интеллектуального развития, достигнутый ранее благодаря одаренности, образованию, профессиональным занятиям и навыкам. Снижение интеллекта наблюдается чаще у тех старых людей, у которых он был ограничен с юности, а при исходном высоком он снижается значительно медленнее. Поэтому при оценке психического состояния пожилых людей нужно учитывать общее состояние здоровья и биографические данные.

Общими личностными изменениями в старости могут быть чаще всего нетерпимость и консерватизм в отношении всего нового, переоценка положительного опыта прошлого, преобладание неприязненного, недовольного и брюзжащего отношения к окружающим, обидчивость и эгоцентризм, эмоциональное притупление, подозрительность и скупость, черствость при общей ипохондричности. Все эти явления психики говорят о переходе от экстраверсии к интроверсии. Старикам часто свойственны упрямство, недоверие к логическим доводам, ригидность суждений наряду с другими вариантами – повышенной внушаемостью и легковерием, слабодушием и чувственностью.

Психические расстройства могут быть спровоцированы длительным и непосильным эмоциональным напряжением, психотравмой, которая может воздействовать сильнее соматических заболеваний, но неврозы в свою очередь воздействуют на соматическое состояние. Это выражается, прежде всего, расстройствами сна, сосудистыми проявлениями (колебания артериального давления). Характерны депрессия (угнетение), астения (слабость, подавленность), ипохондрия (мрачная оценка настоящего и будущего), реже паранойя в рамках неврастении, истерии, психостении (устойчивые болезненные представления и суждения об окружающем мире).

Одним из ведущих факторов, воздействующих на психоэмоциональную сферу и положительно, и отрицательно, является социальный фактор. В социальном аспекте пожилой возраст характеризуется:

■ изменением ролевых функций в обществе, характеризующимся уходом с работы, «отставкой»;

■ изменением ролевых функций в семье, где пожилые люди берут на себя функции обслуживания;

■ в этом периоде происходят потери близких людей (супругов) и вступает в силу фактор одиночества.

Наблюдения за пожилыми людьми, прекратившими трудиться, показали, что уход на пенсию без подготовки одновременно оказывает неблагоприятное влияние, ведет к психической подавленности, депрессии, связанной с потерей имевшихся ранее общественных и культурных связей. Среди мер, предотвращающих эти неблагоприятные психологические изменения, для пенсионеров рекомендуется постепенное уменьшение работ, неполная занятость, правильная организация свободного времени, если оно используется на чтение, спорт, культурные мероприятия и т.д.

Обслуживание и медико-социальная реабилитация людей пожилого и старческого возраста требует прежде всего установления контакта и общений с ними. Общение – явление социальное, проявляется в единичных межличностных взаимодействиях. Дефицит общения у одиноких стариков неблагоприятно влияет на их эмоциональную сферу, психику. Общение выполняет ряд функций:

■ информационно-коммуникативную (информация, сообщение о фактах, событиях, людях, нуждах, требованиях и т.п.);

■ рефляционно-коммуникативную (информация о нормах поведения, отношения, требованиях при взаимодействии);

■ аффективно-коммуникативную (воздействие настроением на настроение, формирование отношения к факторам и событиям);

■ организацию совместной деятельности и инструктажа по дальнейшей индивидуальной деятельности.

В процессе общения с пожилыми и старыми людьми следует учитывать те психологические особенности старости, которые могут вызвать конфликтную ситуацию – это раздражительность, обидчивость, подозрительность, нетерпимость и консерватизм к новшествам, особенно, если акцентуация личности на грани болезненности. Именно поэтому необходимо своевременно распознать возможность конфликта на ранней стадии и выбрать тип общения в зависимости от ситуации:

■ при возможном выигрыше – вариант борьбы;

■ при неопределенности исхода – переговоры и поиск компромисса;

■ при неперспективности – поиск выхода из конфликта.

Следует также знать механизмы взаимодействия в конфликтной ситуации:

■ механизм влияния на оппонента (демонстрация, выжидание, риск, принуждение, дезинформация);

■ механизм научения (распознавание личности и тактики оппонента, расширение наборов типов поведения);

■ механизм приближения – избегания;

■ механизм оценки (выигрыши, проигрыши).

Отсюда вытекают требования к профессии медицинской сестры, участвующей в стационарных или нестационарных формах реабилитации пожилых пациентов. Это, во-первых, компетентность – знание законов, правил, приемов работы, психология обслуживания; во-вторых, вежливость и выдержка; в-третьих – опрятная внешность, аккуратность, вежливость, культура речи, спокойная и невозмутимая благожелательность, без снисходительности и, в-четвертых, – призвание к своему нелегкому труду и, соответственно, естественное доброе отношение к подопечным.

 

контрольные вопросы

1. Дайте определение понятия «сестринский процесс».

2. Опишите цели и задачи сестринского процесса.

3. Какие выделяют этапы сестринского процесса?

4. Какие средства используют на этапах реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата?

5. Опишите особенности сестринского процесса для каждого из этапов реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

6. Какие средства используют на этапах реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы?

7. Опишите особенности сестринского процесса для каждого из этапов реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы.

8. Какие средства используют на этапах при реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов?

9. Опишите особенности сестринского процесса для каждого из этапов реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов.

10. Какие средства используют при реабилитации больных с нарушениями зрения и слуха?

11. Опишите особенности сестринского процесса при реабилитации больных с нарушениями зрения и слуха.

12. Какие средства используют на этапах реабилитации онкологических больных?

13. Охарактеризуйте особенности сестринского процесса для каждого из этапов реабилитации пациентов с психическими заболеваниями.

14. Перечислите особенности сестринского процесса при реабилитации инвалидов с детства.

15. Перечислите особенности сестринского процесса при реабилитации инвалидов пожилого возраста.

 

Глава 4