Черепно-мозговая травма: определение, виды, характер психических нарушений.

 

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это совокупность разнообразных видов механического повреждения мозга и костей черепа (формулировка Большой медицинской энциклопедии, Москва, 2009).

В начале XXI века ЧМТ занимает одно из ведущих мест среди заболеваний лиц молодого, трудоспособного возраста, а тяжёлые формы нередко приводят к смерти или инвалидности. ЧМТ сегодня называют «убийцей №1» среди лиц в возрасте до 45 лет (среди этой возрастной категории удельный вес ЧМТ от всех смертей даже опережают онко- и сердечно-сосудистые заболевания). По распространённости психические расстройства при ЧМТ занимают второе место после аналогичных расстройств, связанных с зависимостью от алкоголя. В России ЧМТ в течение одного года в среднем получают 1,2 млн. человек (что составляет 4 человека на 1000 населения).

Большинство расстройств личности и поведения спровоцированы последствиями травматического поражения ГМ. Кратковременные психические расстройства имеют место уже сразу после травмы и в течение 6 месяцев после неё. Спустя полгода и более уже формируются отдалённые последствия ЧМТ.

Остановимся напричинах и механизме развития болезненного состояния человека при ЧМТ. Причина ЧМТ, как указывалось выше, различные механические повреждения. Механизм её развития включает в себя сочетание функциональных и структурных изменений, обусловленных механическим воздействием на череп и ГМ.

Он складывается из прямого удара с местным повреждением черепа и мозга и противоудара. При противоударе возникает ушиб ГМ о костные внутричерепные образования вследствие его смещения в полости черепа в сторону, противоположную месту приложения травмирующей силы. Результат этого – разрывы кровеносных сосудов и повреждения различных участков ГМ. Значительная роль отводится гидравлическому удару, который связан с перемещением спинно-мозговой жидкости в желудочках ГМ и путях её прохождения. При ЧМТ имеют место повышение внутричерепного давления и отёк головного мозга.

Выделяют открытые (с повреждением кожи и мягких тканей черепа) и закрытые (без их повреждения) ЧМТ. Открытые ЧМТ составляют менее 10,0% всех травм мозга и бывают проникающими и непроникающими. Проникающие травмы (с повреждением мозгового вещества), как правило, наблюдаются при ранениях черепа.

К закрытым ЧМТ относят сотрясение (commotio cerebri), ушиб (contusio cerebri) и сдавление ГМ. При механических повреждениях головы сотрясение, ушиб и сдавление ГМ могут регистрироваться одновременно.

Выделяют следующие клинические формы закрытой ЧМТ:

• сотрясение мозга;
• ушиб мозга (лёгкой, средней и тяжёлой степени);
• сдавление мозга.

Сотрясение мозга – это преимущественно функциональная, обратимая и лёгкая, форма ЧМТ. Её признаки – отсутствие или кратковременная потеря сознания и быстро проходящая неврологическая симптоматика.

Ушиб мозга лёгкой степени характеризуется тем, что сознание сохранено или отключается на секунды (минуты) в виде лёгкой степени затуманивания (обнубиляции). Возможна тошнота, однократная рвота.

Ушиб мозга средней степени связан с выключением сознания от нескольких десятков минут до 6 часов после ЧМТ. Может наблюдаться многократная рвота, преходящие расстройства жизненно важных функций: редкий или ускоренный пульс, повышение артериального давления, учащение дыхания (более 20 дыхательных движений в 1 минуту). Возможно повышение температуры тела до 38,0⁰ градусов. Придя в себя, больные жалуются на выраженную головную боль, головокружение, астению, расстройства интеллектуальных способностей и памяти (интеллектуально-мнестические расстройства), адинамию (снижение двигательной активности). Имеют место подёргивание глазных яблок при взгляде вверх, вниз или в сторону (нистагм), признаки раздражения мозговых оболочек. Проявляются очаговые расстройства деятельности ГМ, определяемые локализацией ушиба: зрачковые и глазодвигательные нарушения, изменения сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, парезы конечностей и нарушения чувствительности кожи. Давление спинномозговой жидкости чаще повышено.

После восстановления сознания от часа до двух дней наблюдается затуманивание сознания (обнубиляция), расстройства речи, в дальнейшем - ретроградная амнезия (потеря памяти на события, предшествовавшие травме).

В течение 3-5 недель признаки поражения ГМ чаще сглаживаются, но могут быть и более продолжительное время.

Ушиб мозга тяжёлой степени характеризуется выключением сознания более 6 часов после ЧМТ. В отдельных случаях возможно двигательное возбуждение. Чаще наблюдаются сопор или кома продолжительностью несколько суток. Наблюдаются тяжёлые нарушения жизненно важных функций организма: кровообращения, дыхания, терморегуляции. Характерны плавающие движения глазных яблок, расширение или сужение зрачков, подёргивание глазных яблок, нарушение глотания, меняющийся мышечный тонус. Возможны генерализованные судорожные припадки. Типичны ретро-, антероградные, фиксационные потери памяти (амнезии). Общемозговые и очаговые симптомы пропадают медленно, часты грубые, остаточные изменения психической деятельности.

Сдавление мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием общемозговых симптомов сразу или через некоторое время после ЧМТ. Это может быть связано с объёмным накоплением внутри черепной коробки крови, воздуха, спинномозговой жидкости. Происходит местное и общее сдавление вещества ГМ со смещением его срединных структур, деформацией и сжатием желудочков мозга, ущемлением ствола мозга, что чревато наступлением смерти.

К тяжёлым осложнениям ЧМТ относятся внутричерепные кровоизлияния, следствием которых является компрессия мозга с общемозговыми и локальными симптомами. Характерна динамика заболевания: исчезают симптомы начального периода и возникает «мнимое» улучшение состояния, а через несколько часов, дней состояние ухудшается: появляется сильная головная боль строго определённой локализации. Развивается заторможенность сознания, появляется триада симптомов: редкий пульс, артериальная и ликворная гипертония. Обнаруживаются застойные явления на глазном дне. Могут наблюдаться судороги, параличи, парезы.

Психические расстройства, обусловленные ЧМТ, имеют следующие особенности: формируются поэтапно; характерен полиморфизм (множественность) психических синдромов; как правило, имеют обратное (регрессивное) развитие.

В течении ЧМТ условно выделяют 4 этапа (периода):

1. Начальный (до 3-х суток после ЧМТ);

2. Острый (от 1-3 суток до 2-х и более месяцев);

3. Подострый (либо происходит выздоровление, либо состояние стабилизируется на определённом уровне симптоматики);

4. Отдалённых последствий (спустя 6 месяцев после травмы и далее).

Начальный периодЧМТ охватывает время непосредственно после травмы. В 95,0% случаев в этот период у человека изначально выключается сознание, далее нарастает общемозговая симптоматика: головная боль, головокружение, тошнота и др. В дальнейшем наблюдаются колебания уровня сознания по глубине (от обнубиляции до комы) и разной длительности (от нескольких минут и часов до нескольких дней), что зависит от тяжести ЧМТ. Выделяют следующие виды «выключенного» сознания:

Обнубиляция – (от лат. облако) – сознание затуманивается, ориентировки сохранены, больной всё помнит.

Сомналенция (от лат. сонливость) – настуапет дремота, ориентировки сохранены, память сохранена.

Оглушение – угнетение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической и двигательной активности.

Сопор – глубокое угнетение сознания, которое проявляется сонливостью с сохранением защитных, координированных реакций на боль, открыванием глаз на резкий звук, сохранностью жизненных функций или умеренным их изменением по одному из параметров.

Кома – выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира и самого себя.

(формулировки Большой медицинской энциклопедии, Москва, 2009).

По окончании этой стадии наступает амнезия, иногда неполная. В начальной стадии бывают нарушения кровообращения, иногда кровотечения из ушей, горла, носа, рвота, реже - судорожные припадки. Развивающаяся в это время преимущественно общемозговая симптоматика как бы «скрывает» признаки локального (местного) поражения ГМ. Функции организма в конце этой стадии восстанавливаются от филогенетически более старых к более новым, позже приобретёным в ходе индивидуального развития: вначале нормализуются пульс и дыхание, защитный рефлекс, зрачковые реакции, уже затем появляется возможность речевого контакта.

При лёгких ЧМТ больные обычно жалоб не предъявляют или жалуются на отдельные общемозговые нарушения, например, головную боль, головокружение, тошноту. При ранениях головы с повреждением оболочек ГМ, особенно его вещества, имеют более тяжёлые последствия в виде глубокого и длительного выключения сознания в виде комы. Летальный исход нередко наступает в первые часы или сутки после повреждения. При благоприятном течении кома постепенно трансформируется в сопор, а он далее переходит в выраженное астеническое состояние.

Острый периодЧМТ характеризуется восстановлением сознания и исчезновением общемозговых расстройств. Типичный признак этого периода – слабость нервной системы (астения) с выраженными двигательными, вегетативными (возможны потливость, сердцебиение, повышение температуры) и вестибулярными (налицо нарушение координации, нестойчивость при стоянии, головокружениие) расстройствами. Больные раздражительны, обидчивы, слабодушны, фон их настроения снижен. Часто имеет место ретроградная амнезия (пострадавший не помнит события, предшествовавшие травме и само травмирующее событие). Потеря памяти может длиться от нескольких дней до нескольких лет. При контузиях могут наблюдаться параличи, парезы (утрата или снижение способности к движениям), изменения чувствительности (гипо- и анестезия), при переломах костей основания черепа возможен паралич лицевого нерва.

В начальном и остром периодах ЧМТ нередко возникает речедвигательное хаотическое возбуждение. В последующем наблюдается снижение памяти на текущие события (корсаковский амнестический синдром), немотивированное состояние эйфории.

Психопатология в острый период сочетается с грубой неврологической картиной очагового характера (нарушений речи, апраксии, парезы, параличи), менингиальными симптомами, а при присоединении инфекции – проявлениями менингита, абсцесса мозга, менингоэнцефалита. Типичны пароксизмальные явления в виде больших эпилептиформных припадков.

В начальном и остром периоде ЧМТ возможно развитие острых психозов, обычно в форме помрачения сознания по сумеречному, делириозному или онейроидному типам. Во всех случаях утрачивается реальный контакт с окружающим миром. Наибольшая глубина этих психотических расстройств отмечается в вечернее и ночное время.

При сумеречном состоянии сознания мир воспринимается фрагментарно, с дезориентировкой в месте, времени и ситуации (окружающая обстановка воспринимается «как через трубу», нечётко), характерен полный отрыв от действительности. Налицо психомоторное возбуждение с явлениями амбулаторного автоматизма и эмоциональной напряжённостью, агрессией, которое сопровождается нарушением мышления с отрывочными бредовыми идеями и галлюцинациями. Имеют место болезненно искажённое восприятие мира, но с сохранением способности к сложным автоматизированным действиям. Нарушается мышление с частичной или полной невозможностью правильных суждений и запамятованием происшедших событий.

Травматический делирий сопровождается острым психомоторным возбуждением с возникновением зрительных галлюцинаций и дезориентировкой в месте и времени, но сохранением правильного восприятия собственного «Я». Характерен страх, стремление куда-то бежать. Периодически наступают светлые промежутки, когда пациент вступает в контакт, адекватен. Он может перейти в аментивное (бессмысленное) расстройство сознания со смертельным исходом.

Расстройство сознания по онейроидному типу связано с появлением фантастических, сноподобных галлюцинаций (например, темы полёта на Луну, посещения кратера потухшего вулкана или присутствие при расколе Земли и т.п.), участником которых является сам человек. При этом время может замедляеться или ускоряться, возможно нарушение «схемы собственного тела» (больному, к примеру, кажется, что увеличиваются отдельные части его тела или они имеют непривычный вид, конечности отходят не от типичных мест и др.), сонливость, обездвиженность.

У больного после ЧМТ возможно формирование своеобразного поведения, когда его элементы внешне становятся похожи на поступки детей – пуэрилизм. Иногда нарушения психики проявляются мориоидными расстройствами, для которых характерны эйфория, назойливость, шутки, эротичность поведения, идеи величия.

Иногда наблюдаются фиксационная (на текущие события) и ретроградная (на события, имевшие место до ЧМТ) потеря памяти, в меньшей степени – антероградная (на события после ЧМТ) амнезия и конфабуляции (обманы памяти, которыми заполняются её пробелы). Декортикация (выключение деятельности коры) может проявляться посттравматической кататонией: либо повышенной двигательной активностью, либо обездвиженностью. Возможны отсутствие речи и движений одновременно. В этот период реже встречаются аффективные (МДП, реактивные психозы) и бредовые психозы (с бредом ущерба, воздействия, ревности, ипохондрией и др.). При ушибах мозга нередко отмечаются эпилептические приступы вплоть до эпилептического статуса. Психопатология в остром периоде ЧМТ может занимать время от нескольких часов до 6 месяцев.

В остром и подостром периодах ЧМТ внешние проявления психических расстройств часто «смешаны» с состоянием тревоги, нарушениями внимания, памяти, настроения, присутствуют быстрая утомляемость и дисфоричность. Характерны некоторые специфические симптомы:

Раздражительная слабость - быстрая и усиленная ответная реакция на внешний стимул при незамедлительном истощении эмоций.

Окулостатический феномен – при движении глаз пострадавшего от ЧМТ вслед быстро двигающимся предметам (например, при просмотре кино, езде в поезде, трамвае) появляется головокружение, нарушение статики, тошнота.

Сурдомутизм – глухонемота (чаще при баротравме).

Подострый периодЧМТ характеризуется стабилизацией на определённом уровне болезненных признаков. Уже могут проявляться отдельные признаки изменений личности травматического генеза, начинает формироваться психоорганический синдром, для которого характерно:

· общая психическая беспомощность;

· снижение памяти, сообразительности;

· ослабление воли;

· эмоциональная (аффективная) неустойчивость;

· снижение трудоспособности;

· уменьшение способности к адаптации.

Психоорганический синдром является стержневым расстройством личности после ЧМТ.

Период отдалённых последствий ЧМТ характеризуется стойкими и малообратимыми психическими расстройствами. Они формируются спустя несколько месяцев или лет после ЧМТ и не подвергаются полному обратному развитию. Проявляются разнообразными формами нарушения психики, от слабости и утомляемости до психозов и слабоумия. Выделяют несколько характерных клинических форм:

1. Посттравматическая церебрастения – это симптомокомплекс в виде утомляемости, повышенной физической и психической истощаемости, гневливости, раздражительности, гиперестезии. При церебрастении имеет место симптом Пирогова – изменения погоды значительно влияют на телесное и психическое состояние пациента. Астению называют «сквозным» (касающимся всех травмированных) расстройством периода отдалённых последствий ЧМТ. Больные плохо переносят жару, езду в транспорте, испытывают затруднения при переключении с одного вида деятельности на другой.

2. Травматическая энцефалопатия: чаще проявляется усилением явлений эксплозивности (взрывчатости эмоций), дисфории (злобно-гневливого настроения). Имеют место сутяжничество и кверулянство (навязчивая склонность к написанию необоснованных жалоб). У больных растормаживаются влечения, что порождает чрезмерную алкоголизацию и позже – формирование зависимости от алкоголя. Возможны истерические припадки, сумеречное расстройство сознания. Неврологически определяется локальная органическая симптоматика, неустойчивость эмоций и вегетативных проявлений. Больных отличает некритичность, переоценка себя. На этом фоне возникают сексуальные расстройства, перверзии, склонность к бродяжничеству и потреблению ПАВ. Реже - на фоне астении снижаются побуждения пациентов, их интересы не выходят за рамки собственного существования и удовлетворения естественных потребностей.

3. Посттравматическая эпилепсия. Возникает не ранее, чем через 6 месяцев после ЧМТ, а то и через годы, появляются судорожные припадки и эпизодически возникающие расстройства сознания.

4. Аффективные (связанные с нарушением эмоций) травматические психозы: маниакальные и депрессивные синдромы, галлюцинаторно-бредовые синдромы, у больных возможны ощущения «открытости» их мыслей, якобы окружающие читают их мысли, мантизма или насильственного мышления – кто-то извне навязывает больному свои мысли, слуховые галлюцинации. Травматические психозы проявляются бредовой ревностью, сутяжными тенденциями.

5. Травматическое слабоумие (дементный синдром). Характерно снижение интеллекта, памяти, безинициативность. Повторные ЧМТ, алкоголизация ещё больше ухудшают интеллектуальные функции, что может привести к полному физическому и психическому маразму.