Распространённость шизофрении среди населения и причины её возникновения.

Шизофренией страдает каждый сотый человек в мире (в США, например, 2,5 млн. таких больных). В этой стране более 100 млн. долларов ежегодно идёт на лечение и социальное обеспечение больных шизофренией. Семьи этих больных испытывают страшный «эмоциональный пресс», а 7,0 - 15,0% пациентов, страдающих шизофренией в этой стране кончают жизнь самоубийством.

В США риску заболеть шизофренией подвержены люди с низким уровнем дохода (так называемая «травматичность» нищеты), в равной степени, как мужчины (раньше заболевают и более тяжело болеют), так и женщины, чаще заболевают разведённые и одинокие люди (в 3,0% случаев, в отличие от состоящих в браке -1,0%), афро-американцы (2,1%, в сравнении с американцами с белым цветом кожи – 1,4%).

Существует несколько теоретических концепций появления шизофрении. Различные подходы к пониманию возникновения этого психического расстройства указывает на многоплановость причин его возникновения и развития.

Рассмотрим некоторые аспекты биологического подхода возникновения шизофрении. Генетические и биологические исследования показали ключевую роль наследственности и мозговой активности в развитии этого заболевания. Считается, что некоторые люди наследуют биологическую предрасположенность к шизофрении, которая проявляется болезнью при столкновении с сильным стрессом, причём, чаще в молодые годы. Это подтверждается изучением состояния здоровья родственников больных шизофренией (исследования показали, что чем ближе родство, тем больше шансов заболеть шизофренией), близнецовых пар с этим заболеванием (у однояйцевых близнецов вероятность появления шизофрении составляет 48,0%, у разнояйцевых – 17,0%), усыновлённых лиц, у которых впоследствие возникла шизофрения (изучали их истинных и приёмных родителей с целью выявить шизофрению или получить о ней сведения, основываясь на гипотезе, что подтверждение шизофрении в первой группе будет служить доказательством влияния набора родительских генов, во второй - социального окружения). Результаты исследования показали, что заболеваемость шизофренией выше у лиц, чьи истинные родственники страдали этим недугом. Эти выводы подтверждаются данными молекулярной биологии и изучением генетических связей. При обследовании семей с максимальной распространённостью шизофрении по всему миру путём забора образцов крови и участков ДНК у больных шизофренией и здоровых членов семей, выявили дефекты генов в хромосомах 5, 6, 8, 9, 10, 11, 18 и 19, каждый из которых может предрасполагать человека к развитию шизофрении.

Генетические факторы могут влиять на возникновение шизофрении посредством передачи по наследству биохимических аномалий и анормальной структуры мозга. Гипотеза биохимических аномалий (допаминовая гипотеза) объясняет появление шизофрении тем, что нейроны, использующие медиатор допамин, слишком часто возбуждаются и передают слишком много посланий в нервных синапсах, таким образом продуцируя симптомы заболевания. Избыток допамина, появляющийся при применении L-dopa, амфетаминов, характеризуется появлением признаков шизофрении. Вывод – избыток допамина провоцирует появление симптомов шизофрении.*

Анормальная структура мозга как причина шизофрении выявилась при внедрении новых методов нейровизуализации мозга (КТ, МРТ и др.), в частности –сканирования головного мозга. Установлено, что у больного шизофренией расширены желудочки мозга, в нём меньше серого вещества, уменьшены в объёме лобные доли и кровоснабжение мозга.

Биологический подход отражает и вирусная теория шизофрении.Во внутриутробный период вирус может стать причиной аномалий мозга. Существует гипотеза, что вирусы в этот период проникают в мозг и находятся в нём в неактивном виде. В период «начала взрослости» посредством изменения гормонального фона они активизируются, вызывая симптомы шизофрении.

Доказательства этой гипотезы следующие: большинство больных шизофренией родились зимой; матери, родившие детей с последующим проявлением шизофренического процесса во время беременности перенесли грипп; у 40,0% больных этим заболеванием в крови обнаруживаются антитела к пестивирусам (вирусам чумки, обычно поражающим животных).

Психологический подход к возникновению шизофрении отражают несколько теорий: психодинамическая, когнитивная, социокультурная и др.В частности, психодинамическая теория возникновения шизофрении (по З.Фрейду) включает два процесса: 1) регрессия в стадии несформированного ЭГО и 2) попытки восстановить контроль ЭГО. Когда жизнь слишком сурова и родители мало или чрезмерно заботятся о ребёнке, люди, у которых впоследствие развивается шизофрения, регрессируют к ранней стадии своего развития (заботятся лишь о своих насущных нуждах). Регрессия ведёт к эгоцентризму, что проявляется бредом величия, речевой спутанностью, неологизмами (образованием новых необычных слов).

*- С изучением роли допамина в генезе шизофрении связана история открытия фенотиазинов. Это группа антигистаминных (противоаллергических) средств, ставшая первой группой эффективных антипсихотических препаратов. В 50-х годах XX века учёные искали лекарства от аллергии. Они обнаружили, что фенотиазины как антигистаминные препараты были неэффективны, но как антипсихотики они творили чудеса. Вскоре было обнаружено, что эти антипсихотики у психически больных вызывают мышечную дрожь (тремор) как у больных болезнью Паркинсона. Учёные уже знали, что паркинсонизм связан с очень низким уровнем допамина. Сразу последовал вывод, что раз антипсихотики, устраняя бред и галлюцинации, вызывают признаки паркинсонизма у больных с шизофренией, значит, они уменьшают уровень допамина, а следовательно, возникновение шизофрении связано с чрезмерным количеством и активностью допамина. Открытие эффективных нейролептиков с другим механизмом действия поставили под сомнение «единоличную» роль допамина.

Далее, люди пытаются восстановить контроль ЭГО и войти в контакт с реальностью, что проявляется другими симптомами шизофрении: например, слуховыми галлюцинациями, что является попытка человека подменить утраченное чувство реальности.

Когнитивная теория возникновения шизофрении согласуется с биологической в том, что больные испытывают странные ощущения от действия биологических факторов. Дальнейшие изменения шизофренического плана наступают, когда люди пытаются понять эти странные ощущения. Столкнувшись с «голосами», «видениями» больные обращаются к родственникам, друзьям за разъяснениями, но те отрицают их наличие. Больные делают вывод, что от них скрывают правду. Так постепенно может сформироваться бред преследования. По мнению когнитивных теоретиков, возникновение шизофрении – это неверная интерпретация своих сенсорных (чувственных) трудностей (имеющихся странных ощущений).

Социокультурная теория возникновения шизофрении считает, что психически больные – жертвы социального воздействия. В случае шизофрении это воздействие может выражаться в закреплении «социального клейма» и в нарушениях в семье.Закрепление «социального клейма» проявляется в том, что сам диагноз оказывает влияние на особенности шизофрении. В современном обществе «шизофрениками» «клеймят» людей, которые не могут следовать определённым нормам поведения. «Клеймо» приобретает статус самореализующего пророчества, ведущего к развитию многих симптомов шизофрении.**

Нарушения в семье, семейный стресс, по мнению исследователей, может привести к шизофрении. Родители людей с этим заболеванием часто ссорятся, общаются друг с другом с трудом, критичны к ребёнку и чрезмерно его опекают. В таких семьях часто имеет место вторжение во внутренний мир друг друга.

На процесс возникновения шизофрении существуют и другие точки зрения. В частности, известный русский физиолог, лауреат Нобелевской премии И.П.Павлов считал, что для больного шизофренией характерна слабость работы нервных клеток головного мозга. Для них поступающие извне раздражители являются сверхсильными, что приводит к запредельному охранительному торможению – хроническому гипнотическому состоянию. Он выделял в деятельности головного мозга 4 фазы: уравнительную (на сильные и слабые раздражители формируется одинаковая реакция); парадоксальная и ультрапарадоксальная (на сильные раздражители следует слабая реакция, на слабые раздражители - сильная реакция); наркотическая (на сильные и слабые раздражители реакция отсутствует вообще).

** - В известном исследовании Розенхана, проведенном в 1973 году, 8 нормальных психически людей обратились в разные больницы США с жалобами, что слышали голоса «пустой», «полый», «тупой». Они все были госпитализированы с диагнозом «шизофрения». У псевдопациентов вскоре исчезли все симптомы болезни, их поведение стало нормальным, но им крайне трудно удалось избавиться от «клейма» шизофрении и выйти из больницы. Медперсонал обращался с ними так, как будто они «невидимки». Из высказываний обного пациента из этой группы: «Медсестра расстегнула свою форму, чтобы поправить бюстгалтер, в присутствии целой палаты наблюдающих мужчин. Она даже не подумала о том, что соблазнительна. Более того, она даже не заметила нас…».

При шизофрении чаще проявляются признаки парадоксальной и ультрапарадоксальной фазы. Например, пациент ругается, когда ему запрещают курить в палате, но равнодушен к сообщению о смерти родственника; больной в кататаническом ступоре отвечает на вопросы заданные шёпотом, но молчит, когда спрашивают обычным голосом... По И.П. Павлову охранительное торможение в данном случае играет защитную роль.

Академик А.М.Иваницкий указывал на нарушение информационных процессов головного мозга при шизофрении. По его мнению, существуют 2 пути поступления информации извне: специфический (вес, цвет, форма и др.) и неспецифический (личностное значение сигнала для человека). При шизофрении нарушается неспецифическая система приёма сигналов, что приводит к утрате оценки биологической значимости поступающих раздражений. Позже нарушаются обе системы информирования, что можно пояснить следующими примерами: диссоциацией между сферой мышления и эмоциями у больного шизофренией: он видит умершего родственника, но значимость этого события для него невелика; на преобладание специфического пути передачи информации у пациента указывает его оценка поступающей информации: о стрелковой мишени он говорит, что «это большой круг, внутри несколько меньших, посреди точка…» или «когда я читаю, я читаю не только слова, читаю всё – даже точки и затятые…». Рассматривая картины, пациент с шизофренией объясняет её конкретным образом, не понимая основного смысла нарисованного. Говоря упрощённо, с развитием шизофренического процесса буквы текста для больного - это просто набор знаков с потерей их смысловой и логической значимости.

Ряд учёных считают, что шизофрения – это аутоинтоксикация (аутоаминотоксикоз), хрониосепсис, который вызывается гнилостным брожением, сопровождающимся повышением проницаемости кишечной стенки и отравлением организма продуктами неполного ращепления белков (азотистый токсикоз).

Не исключается возможность возникновения шизофрении вследствие заражения вирусом.

Резюмируя различные подходы к возникновению шизофрении, хочется высказать общую точку зрения большинства теоретиков на этот счёт. Она такова: генетические и биологические факторы дают предрасположенность к этому заболеванию, а психологические и социокультурные факторы – толчок к его развитию.

 

Клинические признаки шизофрении и варианты течения.

По мнению психиатров-практиков нет ни одного психопатологического симптома, который бы не встречался при шизофрении. Основными проявлениями заболевания являются: замкнутость, обеднение эмоциональных проявлений, потеря интереса к окружающему и побуждений к деятельности, нарушения мышления (остановка мыслей, эхо-мысли, параллельные мысли и т.д.). Эти, так называемые, негативные расстройства определяют характерный тип изменений личности больного, получившей название изменения личности шизофренического типа.

Структура шизофренического синдрома может быть разбита на 3 категории: позитивные симптомы (избыток мыслей, эмоций и действий), негативные симптомы (дефицит мыслей, эмоций и действий) и психомоторные симптомы.

Позитивные симптомы – это симптомы шизофрении, кажущиеся избытками, причудливыми дополнениями к нормальному мышлению, чувствам или поведению. Это – бред, дезорганизованное мышление и речь, обострённое восприятие и галлюцинации, эмоциональная неадекватность. При шизофрении чаще всего встречается бред преследования (мерещатся заговоры, шпионаж, предвзятое отношение, нанесение вреда).

Дезорганизованное мышление и речь проявляется нелогичностью мышления, причудливостью высказываний (речевой спутанностью – стремительным переходом от одной темы к другой, неологизмами– использованием выдуманных слов, персеверацией – повтором слов и рифмованием). Например, на вопрос: Как здоровье? больной шизофренией может ответить: «Что ни говори, а плохо, чёрт побери!».

Обострённое восприятие и галлюцинациитакже входят в позитивные симптомы шизофрении. Сознание больных «переполняют» знаки и звуки окружающего мира. Галлюцинации – это ощущения, возникающие в отсутствие внешних стимулов. При шизофрении – они чаще слуховые, идущие как бы извне. Возможны и другие галлюцинации: тактильные – у больного есть ощущение покалывания, жжения, чувства электрического тока; висцеральные – он утверждает, что «в животе ползает змея»; зрительные – видятся облака, образы людей или предметов; вкусовые – больной обнаруживает, что пища или питьё имеет странный вкус; обонятельные – имеется ощущение запаха, который не чувствуют другие: горького миндаля, дыма.

Эмоциональная неадекватность – больной шизофренией демонстрирует эмоциональные реакции, не соответствующие ситуации: например, неуместная улыбка больной шизофренией, когда ей говорят о серьёзной болезни мужа…

Негативные симптомы – признаки шизофрении, кажущиеся дефицитом нормального мышления, чувств или поведения. Это – алогия («бедность речи»), эмоциональная тупость и эмоциональное уплощение, абулия («дефицит воли») и социальная изоляция.

Алогия проявляется оскудением речи или её содержания (пациенты говорят мало и без смысла). Эмоциональная тупость и эмоциональное уплощение – это ситуации, когда человек практически не демонстрирует никаких эмоций (лица амимичны, глаза пусты, голоса монотонны). Абулия проявляется апатией (утратой желаний) и неспособностью начинать и доводить до конца последовательность действий (она приходит с увеличением стажа заболевания, больные как бы «изнурены» болезнью). Социальная изоляция – это уход от микросоциального окружения в мир своих бредовых идей и фантазий.

Психомоторные симптомы шизофрении проявляются в виде скованности движений больных, воспроизведении странных гримас и жестов. Наиболее наглядно они выражены в кататонии. Существует две её формы: кататонический ступор и кататоническое возбуждение. Пациенты в кататоническом ступоре не реагируют на внешние сигналы, они неподвижны и безучастны длительное время; кататоническое оцепенение и позирование характеризуется определённой, иногда неудобной позой, на многие часы и противодействием желающим её изменить. Кататоническое возбуждение характеризуется тем, что больной активно перемещается, часто беспорядочно размахивая руками и ногами. Его движения импульсивны, непредсказуемы и иногда опасны.

Клинические признаки шизофрениимогут быть самыми разнообразными, включающими все признаки психических расстройств. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и ни в коем случае не означает неизбежного хронического развития с неблагоприятным исходом. Наиболее типичными признаками шизофрении являются: ращепление психической деятельности, эмоционально-волевое оскуднение личности, прогрессирующее (прогредиентное) течение болезни.

Ращепление психической деятельности проявляется в утрате контакта с реальной действительностью. Характерен аутизм – «уход в себя». Мышление извращённо отражает в сознании окружающую действительность. Нет единства в организации психической деятельности. Типичный признак шизофрении - разорванность мышления, вплоть до «шизофазии» («словесной окрошки»), когда отсутствует смысл высказываний, но сохранены правильные грамматические конструкции предложений и интонация. Для больных характерно «символическое мышление», т.е. мысли и слова для них соответственно имеют только свой, значимый смысл. Например, «В» для пациента - это весь мир, косточка от вишни – означает одиночество, дымящийся окурок – догорающую жизнь.

Нередко имеет место агглютинация (склеивание) понятий, что порождает неологизмы (новые слова): например, гардероб + стол = гардестолий, рак + связка = ракосвязка, трамвай + паровоз = трампар.

Невозможность выделить в размышлениях главное, сформировать цель деятельности, размывание в сознании смысловой структуры слов порождает у больных шизофренией резонёрство – пустое мудрствование (типа - четыре ножки у стула – это хорошо, три – хуже, одна – совсем плохо…).

Ращепление психической деятельности также выражается в амбивалентности, амбитендентности и негативизме. Амбивалентность – это двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных: «разом люблю и ненавижу…»; «я и Бог и чёрт одновременно…», «я болен и здоров…». Амбитендентность – это двойственность стремлений, действий, существующих одновременно и противоположно направленных: «хочу стоять и бежать…» и т.п. Негативизм – это стремление пациента совершать действие, противоположное предлагаемому, например, при попытке рукопожатия врач протягивает больному руку, тот убирает свою, врач убирает руку, больной тянет свою следом…

Заболевание может начинаться с неадекватных эмоциональных реакций, что постепенно сменяется эмоциональным опустошением и безволием. Человек теряет интерес к своим прежним любимым увлечениям, они не вызывают у него прежнего восторга. Эмоционально-волевое оскуднение личности проявляется эмоциональной тупостью, безразличием, в т.ч. к близким людям. В начале болезни характерна диссоциация чувственной сферы (неадекватность эмоций): смех на похоронах, горький плач на свадьбе... Или другие примеры: Один больной может равнодушно рассказывать, как хотел на похоронах облить керосином свою мать и сжечь… Другой – неделю не кормил больного отца, а сломанная ветка вызывала у него слёзы...

Эмоционально-волевое оскуднение сопровождается абулией – безволием. У больных нет реальных планов и желания что-то наметить и довести до цели. Больше лежат в постели без каких-либо занятий. У больных шизофренией воля как регулятор произвольного поведения перестаёт выполнять свою функцию.

Прогредиентное течение шизофрении проявляется в усложнении симптомов заболевания. Оно постепенно (чаще) или быстро (реже) приходит больного к утрате привычных личностных свойств, нарушению манеры поведения, развитию социальной дезадаптации, утрате личного, семейного, профессионального и социального статуса вследствие интеллектуально-мнестического и волевого снижения вплоть до развития шизофренического слабоумия и полного распада личности.

По А.В. Снежневскому А.В. и Р.А.Наджарову Р.А. выделяют 3 типа течения шизофрении: непрерывнотекущую; приступообразно-прогредиентную или шубообразную (от немецкого schub - приступ) и периодическую.

Непрерывнотекущая шизофрения не имеет спонтанных ремиссий. Характерен полиморфизм симптоматики. Чем позже начинается процесс, тем мягче он протекает. У больных повышается интерес с абстрактным проблемам, их занятия становятся сверхценными: много чертят, вносят «новаторские» конструкторские предложения, настойчиво изучают философскую литературу («философская интоксикация»), считают, что обладают особыми знаниями жизни, их облик неряшлив, родственники для них уже не автортет.

При непрерывнотекущей шизофрении имеется следующая последовательность утяжеления синдромов: паранояльный > параноидный > парафренный > катататонический синдром. Ядерная шизофрения (злокачественное слабоумие) чаще начинается в юности, больше у юношей, чем у девушек. Начало с негативных расстройств. Вычурные увлечения религией, философией. Далее присоединяется полиморфная продуктивная симптоматика. Через 2-5 лет от начала заболевания развивается глубокий дефект личности, эмоциональная тупость и абулия. Эта форма шизофрении устойчива к лечению психотропными препаратами.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения: характерны приступы с последующими ремиссиями, но обратное течение приступа не приводит к полному восстановлению психического здоровья. Остаются болезненные навязчивые идеи. Постепенно уплощается эмоционально-волевая сфера. Чем больше приступов, тем быстрее нарастает шизофреническое слабоумие. В начале процесса после приступа критика пациента полностью восстанавливается, позже – заметно её существенное снижение.

Периодическая (рекурентная) шизофрения - ей свойственно фазное течение. Характерны глубокие ремиссии с полным исчезновением продуктивной психотической симптоматики. После приступа у больного имеется полная критика к прежним болезненным переживаниям.

Фазы течения шизофрении могут длиться дни и годы. Лучше и полнее восстанавливаются те больные, чья деятельность до начала заболевания была успешной, в случае инициации болезни стрессом, если шизофрения развилась остро или во взрослом возрасте.

С практической точки зрения Э.Крепелин описал 5 «классических» форм шизофрении: простая, гебефреническая, параноидная, кататаническая и циркуляторная. Коротко их охарактеризуем:

Простая форма шизофрении: начинается в юности, протекает медленно. На первом плане - негативные расстройства. «Потеря мысли, пустота в голове». Бред и галлюцинации не характерны. Протекает злокачественно.

Гебефреническая форма шизофрении: похожа на простую, она также начинается в юности, протекает медленно. Начало заболевания с э моционально-волевого оскуднения личности и интеллектуальных нарушений. На первом плане - негативные расстройства, дополняемые гебефреническим синдром: дурашливость, вычурность, поведения, суетливость, стереотипия движений на фоне необоснованно повышенного настроения. Больные могут кувыркаться, хлопать в ладоши, гримасничать. Редко бывают отрывочные бредовые идеи и галлюцинации с явлениями психического автоматизма. Эта форма шизофрении протекает злокачественно, быстро развивается глубокое слабоумие.

Параноидная форма шизофрении: обычно возраст больных составляет 30-40 лет, характерна галлюцинаторно-бредовая симптоматика (бред отношения, преследования, отравления, физического воздействия), что отражается на поведении.

Кататаническая форма шизофрении: характерен возраст 22-30 лет, реже моложе, в клинике преобладает кататанический синдром, симптомы «капюшона» (больной всё время пытается натянуть на голову халат), «восковой гибкости» (можно придать больному любую позу, в которой он находится долгое время или изменить её с тем же результатом), «воздушной подушки Дюпре» (убрав подушку из-под головы больного, Вы видете, что голова пациента лежит в той же позиции, как будто продолжает находиться на подушке), гипертония мышц, дополняемые галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, э моционально-волевым оскуднением личности. Пациенты годами лежат на кровати, не вставая, хотя известны случаи, когда при пожаре, наводнении они вскакивали и спасались бегством.

Циркулярная форма шизофрении: развивается в среднем возрасте, периодически возникают то маниакальные, то депрессивные фазы с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Эта форма болезни протекает благоприятно, характерна недостаточная эмоциональная насыщенность маниакальных и депрессивных приступов.