Гендерные, культурные и этнические различия.

Результаты исследований показали, что среди детей и подростков тревожными расстройствами чаще страдают девочки (Lewinsohn, Gotlib, Lewinsohn, Seeley & Alien, 1998; Mackinaw-Koons &Vasey, 2000).

У шестилетних детей симптомы тревоги встречаются среди девочек в два раза чаще, чем среди мальчиков, и эта диспропорция сохраняется в течение всего детства и подросткового возраста. Однако эти данные следует интерпретировать осторожно, поскольку в качестве альтернативного объяснения нельзя исключить возможность того, что девочки более, чем мальчики, склонны говорить о своей тревоге. У подростков гендерные различия в тревожности нельзя объяснить одними лишь психосоциальными факторами, такими как стресс, низкая оценка собственной социальной компетентности или эмоциональная нестабильность. Можно предположить, что большая частота распространенности тревожных расстройств среди девочек, чем среди мальчиков, может быть более связана с генетическими влияниями, нежели с гендерными различиями социальных ролей и опыта (Lewinsohn, Gotlib et al., 1998).

Исследование гендерной ролевой ориентации у детей с тревожными расстройствами обнаружило, что детская оценка собственной ориентации на мужскую гендерную роль (т. е. оценка собственной маскулинности) связана с повышенным уровнем боязливости, так же, как и со специфическими страхами неудачи, критики, медицинских процедур и всего неизвестного (Ginsburg & Silverman, 2000). Напротив, не было обнаружено взаимосвязи между детской оценкой собственной ориентации на женскую гендерную роль и боязливостью. Это свидетельствует о том, что гендерная ролевая ориентация, особенно мужская, может оказывать существенное воздействие на развитие и сохранение страхов у детей.

Немногочисленные кросс-культурные исследования взаимосвязи между культурально-этническими факторами и возникновением тревожных расстройств в детском возрасте не позволяют сделать определенных выводов. Сравнительные исследования страхов у афро-американских и белых подростков обнаружили, что эти две группы не имеют особых различий (Ginsburg & Silverman, 1996; Treadwell, Flannery-Shroeder & Kendall, 1994). Однако у афро-американских детей обнаруживается больше симптомов тревожности, чем у белых детей (D.A. Cole, Martin, Peeke, Henderson & Harwell, 1998). У белых детей отмечается больше симптомов социофобии и меньше симптомов тревожного расстройства в связи с разлукой, чем у афро-американцев (Compton, Nelson & March, 2000). У детей, принадлежащих к национальным меньшинствам или к малообеспеченным социальным группам, относительно редко выявляются определенные тревожные расстройства, например обсессивно-компульсивное расстройство. Однако это может быть связано с тем, что дети и их родители, принадлежащие к этим социальным группам, менее склонны обращаться за врачебной помощью (Neal & Turner, 1991).

Среди детей, направленных на лечение тревожных расстройств, у белых чаще встречается отказ посещать школу, и для них характерны более острые формы проявления симптомов, а у афро-американцев чаще встречается посттравматическое стрессовое расстройство, и у них наблюдаются более разнообразные страхи (С. G. Last & Perrin, 1993). Хотя обе эти этнические группы одинаково подвержены тревожным расстройствам, между ними наблюдаются различия в способах обращения за помощью, диагностике и терапии. Например, афро-американцы, столкнувшись с симптомами обсессивно-компульсивного расстройства у своих детей, более склонны обращаться за помощью к членам своей общины, например к духовникам или младшему медицинскому персоналу, чем к профессиональным психологам и психиатрам (Hatch, Friedman & Paradis, 1996). Также члены их семей менее склонны придавать серьезное значение обсессивно-компульсивным симптомам детей. Хотя фактор этнической принадлежности не влияет на результаты лечения, он может быть связан с преждевременным прекращен им курса лечения (Р. С. Kendall & Flannery-Schroeder, 1998).

Исследования, посвященные сравнению фобических и тревожных расстройств у испано-американцев и белых американцев, показали совпадение по многим параметрам, включая возраст возникновения этих расстройств, пол, первичное расстройство, процент детей, отказывающихся посещать школу, а также процент детей, имеющих более одного расстройства. Испано-американские дети чаще имеют первичным диагнозом тревожное расстройство в связи с разлукой. Испано-американцы также считают своих детей более тревожными, чем белые американцы (Ginsburg & Silverman, 1996). Некоторые исследования были посвящены изучению тревожных расстройств у детей коренных американцев. Исследование распространенности тревожных расстройств среди детей индейцев, проводимого на Аппалачах (в основном среди индейцев племени чероки), обнаружило, что тревожные расстройства встречаются у них с той же частотой, как и у детей белых американцев. Наиболее распространенным расстройством для этих двух групп является тревожное расстройство в связи с разлукой. Частота выявления тревожного расстройства в связи с разлукой немного выше у детей коренных американцев, особенно у девочек (Costello, Farmer, Angold, Burns & Erkanli, 1997).

Хотя кросс-культуральные исследования тревожных расстройств в детском возрасте немногочисленны и ограничены по своему охвату, специфические страхи у детей наблюдались практически во всех культурах. Страхи, возникающие в процессе индивидуального развития (например, боязнь громких звуков или страх разлуки с близким человеком), появляются у детей всех культур примерно в одинаковом возрасте. Детали могут варьировать от культуры к культуре, но в общем дети всех культур испытывают схожие страхи. Гендерные различия также наблюдаются у детей всех культур. Однако культурные факторы могут влиять на проявление симптомов и особенности протекания тревожных расстройств. (Ingman, Ollendick, & Akande, 1999). Культуры, ценящие соблюдение запретов, уступчивость и послушание, увеличивают число страхов у детей (Ollendick, Yang, King, Dong & Akande, 1996).

Например, уступчивость и способность к саморазвитию — качества, которым в Китае придается большое значение, — могут являться причиной увеличения уровня общего дистресса и специфических страхов (например страхов, связанных с возможной негативной социальной оценкой) (Dong, Yang & Ollendick, 1994).

Итоги раздела.

— Девочки проявляют симптомы тревоги примерно в два раза чаще, чем мальчики. Это различие проявляется у детей, начиная с шестилетнего возраста.

— Культурные и этнические факторы могут влиять на проявление симптомов и особенности протекания тревожных расстройств у детей.

Теории и причины.

В течение многих лет были созданы различные теории, в которых обосновывались причины возникновения страхов и тревоги у детей. В качестве главных причин рассматривали высокую тревожность родителей и их жестокое обращение с ребенком, особенности формирования условных рефлексов (обусловливание) и врожденные инстинкты. Первыми исследованиями детских страхов и тревоги являются описанный Фрейдом (Freud) случай маленького Ганса, ставший классическим, проведенный Уотсоном (J. В. Watson) и Рэйнером (Rayner) (1920) эксперимент по обусловливанию страха у маленького Альберта и монументальные работы Боулби (Bowlby, 1973), посвященные ранней привязанности и потере. Хотя каждая из этих теорий вызывала множество споров с самого момента возникновения, все они до сих пор оказывают влияние на наши представления о тревоге.

Ранние теории.

Классическая психоаналитическая теория рассматривает тревоги и фобии как защиту от неосознанных конфликтов, возникающих в ранний период воспитания ребенка. Определенные внутренние импульсы, воспоминания и ощущения настолько болезненны, что должны быть вытеснены и перемещены на внешние объекты или быть символически ассоциированы с реальным источником тревоги. Таким образом, тревога и фобии защищают ребенка от неосознанных влечений и желаний. Наиболее известным клиническим случаем фобии, описанным Фрейдом, была боязнь лошадей у пятилетнего маленького Ганса. Как полагал Фрейд, маленький Ганс неосознанно чувствовал, что соревнуется со своим отцом за любовь матери, и боялся мщения со стороны отца (комплекс Эдипа). Страх Ганса был вытеснен и перемещен на лошадей, символизировавших отца, который может кастрировать мальчика. Для Ганса было менее болезненно бояться чего-то определенного, чем страдать от тревоги, не имеющей очевидного основания.

Бихевиоральные теории и теории научения утверждают, что страхи и тревоги приобретаются путем классического формирования условных рефлексов (классического обусловливания). В случае маленького Альберта Уотсон (J. В. Watson) и Рэйнер (Rayner) создали поведенческий паттерн, очень похожий на фобию, связанную с крысами. Они утверждали, что страхи приобретаются путем ассоциативного усвоения. Сохранение фобий объясняли оперантным обусловливанием (выработкой инструментальных условных рефлексов). Существует принцип, согласно которому поведенческий паттерн повторяется, если действие подкрепляется или вознаграждается. После возникновения фобии вознаграждение следует автоматически в виде мгновенного облегчения всякий раз, когда ребенок избегает объекта или ситуации, которые страшат его. Таким образом, путем негативного подкрепления избежание пугающих стимулов становится приобретенной реакцией, сохраняющей страх ребенка даже при отсутствии источника опасности. Сочетание классического и оперантного обусловливания в возникновении и сохранении страхов описано в так называемой двухфакторной теории (Mowrer, 1947).

Теория привязанности Боулби (Bowlby) предлагает совершенно иное объяснение детских страхов. Согласно теории привязанности, бесстрашие у детей биологически зависит от эмоциональной привязанности, необходимой для выживания. Дети должны быть близки к тем, кто заботится о них, чтобы их физиологические и эмоциональные потребности удовлетворялись. Поведенческие паттерны привязанности, такие как плач, страх перед незнакомыми людьми и напряжение, представляет собой активные действия, предпринимаемые младенцем для сохранения или восстановления близости с человеком, заботящемся о нем. Разлука по мере взросления ребенка переносится все легче. Однако те дети, которых очень рано разлучили с матерью, которые переносили жестокое обращение или потребности которых регулярно не удовлетворялись, проявляют нетипичные реакции на разлуку и воссоединение. Ранняя слабая привязанность сохраняется (интернализуется) и определяет восприятие ребенком других людей и окружающего мира. У детей, считающих окружающий мир ненадежным, недоступным, враждебным или угрожающим, может впоследствии возникать сильная тревожность и формироваться поведенческие паттерны избежания.

Ни одна из теорий сама по себе не является достаточной для объяснения разнообразных форм тревожных расстройств у детей, различного проявления этих расстройств у разных детей, или варьирования их последствий со временем. Важно понимать, что разные тревожные расстройства могут возникать по разным причинам. В отличие от ранних теорий, современные гипотезы подчеркивают важность взаимодействия биологического воздействия и влияния окружающей среды (Zahn-Waxler et al., 2000). Теории, в которых четко сформулированы причины возникновения тревожных расстройств у детей, только начинают появляться (Chorpita & Barlow, 1998).

Темперамент.

Однажды я посетил группу дошкольников в детском саду, где заметил маленького белого мальчика, тихонько подкравшегося сзади к девочке-китаянке, шедшей впереди него. Мальчик незаметно подобрался к ней на расстояние полуметра, остановился и, набрав полную грудь воздуха, крикнул: «У-у-у!» Хотя я видел его приближение, я вздрогнул от неожиданности, такой силы был крик. Однако к большому моему удивлению «жертва» практически не отреагировала на него. Напротив, миниатюрная китаянка не спеша развернулась, посмотрела на мальчика (ошеломленного неожиданным проявлением бесстрашия) и с улыбкой на лице спокойно произнесла: «Так надо мной уже шутили». Затем она развернулась и пошла дальше, а маленький мальчик плелся за ней, как щенок (думаю, он был влюблен).

Этот эпизод свидетельствует о том, что дети (как и взрослые) заметно различаются в своих реакциях на новые или неожиданные события. Возможно, реакции их зависят от устойчивости нервной системы, от пола, усвоенных культурных стереотипов поведения, приобретенного опыта (например опыта общения с надоедливым младшим братом) или же от сочетания нескольких факторов. Как отреагируете вы, если кто-то подкрадется к вам сзади и завопит: «У-у-у!»?

Готовность реагировать на новые или незнакомые события является отличительной чертой всех млекопитающих. Ориентировка, слежение, настороженность, осмотрительность и моторная готовность к реакции на незнакомые стимулы являются важными факторами, необходимыми для выживания. Согласно эволюционной концепции, чрезмерные страхи и тревоги частично отражают различия между младенцами в первых поведенческих реакциях на новые стимулы (Kagan, 1997).

Эта вариативность реакций вызвана врожденными различиями в нейрохимии структур мозга, которые, как считается, играют важную роль в распознавании новых событий (Kagan, Snidman, Arcus & Reznic, 1994). В их числе: миндалевидное тело и его соединения с моторной зоной коры, поясная и фронтальная кора, гипоталамус и симпатическая нервная система. Результаты исследований (см. врезку 7.5) свидетельствуют о том, что дети, обладающие высоким порогом чувствительности к новым стимулам, как та маленькая девочка в описанном мною случае, предположительно имеют незначительный риск формирования тревожных расстройств. Другие дети появляются на свет с врожденным низким порогом чувствительности к новым стимулам, и имеют тенденцию устраняться от них. У некоторых детей эта тенденция превращается в устойчивую черту и является возможным фактором риска приобретения в будущем тревожных расстройств (Kagan & Snidman, 1999; Rubin & Stewart, 1996; Schwartz, Snidman & Kagan, 1999).

Врезка 7.5

Врожденная предрасположенность к страху и реактивности

Новые, весьма интересные результаты были получены в исследовании, проводившемся Джеромом Каганом (Jerome Kagan). Он обнаружил, что около 20% четырехмесячных младенцев становились очень активными и испытывали сильный дистресс, когда перед их лицами начинали раскачивать ярко раскрашенные игрушки, ставили им запись голосов, произносящих короткие предложения, или подносили к их носам тампоны, смоченные алкоголем. Каган назвал таких детей высокореактивными — заторможенными. Напротив, 40% младенцев оставались спокойными и не начинали волноваться и плакать, сталкиваясь с теми же незнакомыми стимулами. Эти дети были названы низкореактивными — незаторможенными. Отличия между этими двумя группами, как полагает автор, вызваны разным для каждой группы уровнем возбудимости миндалевидного тела и структур мозга, связанных с ним.

Позже эти же дети в возрасте 14 месяцев и 21 месяца наблюдались в лабораторных условиях в разнообразных ситуациях. Около трети высокореактивных и лишь 4% низкореактивных детей проявляли сильный страх. Когда эти дети достигли 4 и 5 лет, высокореактивные меньше, чем низкореактивные, говорили и реже улыбались в незнакомой лабораторной ситуации, проявляя тем самым более высокий уровень страха.

Однако лишь небольшой процент детей сохранили свою высокую реактивность с четырехмесячного до пятилетнего возраста. Например, лишь около 20% высокореактивных проявили сильный страх в 14 месяцев и в 21 месяц, а также меньше говорили и улыбались в 4-5 лет. Вероятно, эти изменения обусловлены семейными влияниями. Резким контрастом является то, что ни один низкореактивный ребенок не обнаружил устойчивого паттерна страха и эмоциональной заторможенности, и лишь один низкореактивный младенец проявил устойчивый паттерн заторможенности. Таким образом, одному типу характера несвойственно развивать и удерживать основные черты другого типа, но ребенок любого типа характера может развивать более сглаженные профильные характеристики, оказываясь ни робким, ни очень смелым.

Высокореактивные младенцы, оказавшиеся очень заторможенными в возрасте 4 лет (около 20% всех высокореактивных) имеют низкий порог реакции страха на незнакомые ситуации и на незнакомых людей. Будет ли наблюдаться у этих детей более высокий риск формирования тревожного расстройства, когда они станут подростками или взрослыми? Если так, то расстройства какого типа могут у них возникнуть? Беседы с 13-14-летними подростками дают основания предположить, что социофобия более часто встречается у заторможенных, чем у незаторможенных подростков, в то время как специфические фобии, тревожное расстройство в связи с разлукой и компульсивные симптомы одинаково распространены в обеих группах.

(Источник: адаптировано из Kagan, 1997.)

---

Однако нельзя говорить о прямой связи между повышенной реактивностью и тревожными расстройствами. Хотя заторможенность и проявление страха в младенчестве и детстве могут влиять на возникновение тревожных расстройств, такой исход бывает далеко не во всех случаях (Prior, Smart, Sanson & Oberklaid, 2000). Возникновение тревожного расстройства, возможно, зависит от того, в какой среде воспитывается ребенок, и способствует ли эта среда развитию его страхов (Kagan, Snidman, & Arcus, 1992). Например, использование родителями жестких ограничений, которые позволяют ребенку справляться со стрессом, могут снизить риск высокой тревожности. Напротив, родители, из самых добрых побуждений чрезмерно защищающие своего чувствительного ребенка от стрессовых событий, могут непреднамеренно усилить его робость. Они предупреждают столкновение ребенка со страхами и тем самым позволяют ему избегать их. Подобные тенденции распространены у родителей заторможенных детей (Hirshfield et al., 1992; Rosenbaum et al., 1991b). Таким образом, у заторможенных детей высокий риск тревожных расстройств обусловлен не только врожденными качествами, но и возможным влиянием семьи, которая чрезмерно защищает ребенка от стрессовых событий (S. M. Turner, Beidel, & Wolff, 1996).