Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.

Пульсация сонных артерий: не наблюдается

Пульсация яремных вен: не наблюдается, венный пульс не выражен.

Набухание шейных вен: не наблюдается

Сердечный горб отсутствует

Видимая пульсация в области сердца: не наблюдается

Верхушечный толчок: определяется по левой СКЛ, ширина около 2 см, высота в норме, усилен, резистентный.

«Кошачье мурлыкание отсутствует», эпигастральная пульсация отсутствует.

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, частота 87\мин, нормального напряжения, наполнение пульса – удовлетворительное. При осмотре пульсация поверхностных артерий не определяется, пальпаторно: пульсация височных артерий и артерий конечностей сохранена и одинакова с обеих сторон.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ритмичные, ЧСС 77 ударов\мин, ясные, расщепления и раздвоения тонов нет.

Система пищеварения.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет. Губырозовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, язвочек, трещин, уродств нет. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий нет. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий. Исследование живота. Живот обычной формы, симметричный без участков выпячивания и втяжения. Кожа на животе телесного цвета, кожных высыпаний нет, подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена. Грыжевидные выпячивания не наблюдаются, диастаза прямых мышц живота нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Ориентировочная поверхностная пальпация. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевидных образований нет. Стул в норме.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Физическое и умственное развитие больной соответствует паспортному возрасту. Рост 164 см, вес 86 кг, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, нормальной консистенции. Развитие подкожного жирового слоя повышено, ИМТ = М/ Р(м²), ИМТ = 86\(1,64²) = 31,9, что свидетельствует об ожирении II степени, выраженность подкожного жирового слоя отмечается на животе, отеков нет.

 

Данные неврологического осмотра:

 

Сознание: ясное.

Психическое состояние: ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Сон: нарушен в связи с болью в позвоночнике. Память, внимание без нарушений. Галлюцинации: нет.

Общие мозговые явления: периодические головные боли особенно при повышении АД, преимущественно в области висков, чувство тяжести в области затылка. Периодические головокружения при повышении АД. На момент осмотра головную боль, головокружение отрицает.

Высшие корковые функции: моторной и сенсорной афазии нет. Письмо, речь, счет без нарушений. Гностические расстройства, апраксии не выявлены.

Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Гилена, ригидность мышц затылка), мененгиальная поза отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы:

1 - Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2 – Данных за остроту зрения нет. Нарушения полей зрения, гемианопсии нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами на момент осмотра нет. При повышении АД может появляться туман перед глазами, мелькание мушек. Цвета различает четко.

3, 4, 6 - Зрачки круглые, края ровные, равномерно расширены, диаметр - 1,5 мм. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный, офтальмоплегии нет. Отсутствует диплопия, косоглазие (сходящееся, расходящееся), птоз. Паралич взора, плавательные движения глазных яблок не наблюдаются. Экзофтальма, энофтальма нет.

5 - В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Роговичный, надбровный, нижнечелюстной, небный глоточный рефлексы сохранены. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте.

7 - Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны. Глазные щели симметричны. Ассиметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривания глаз, оскаливании зубов отсутствует. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузия. Нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение не наблюдаются. Нарушений слюноотделения нет. Больная может надуть щеки.

8 - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.

9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.

11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышцы. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, сближение лопаток.

12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях. Отклонения языка при высовывании нет.

Двигательная сфера.

Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Из-за боли ограничены активные движения в правом коленном суставе. Правый коленный сустав имеет сглаженные контуры, отечный, имеется небольшая болезненность при ходьбе. Остальные суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют. Мышечная сила достаточная.

Тонус мышц в норме, гипотонус и гипертонус мыщц не выявлен по всем мышечным группам. Симптом «зубчатого колеса» не выявлен. Брадикинезий, гиперкинезов нет. Патологические синкинезии не наблюдаются. Координация движений: устойчива в позе Ромберга, пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.

Рефлексы: сухожильные - с двуглавой и трехглавой мышц плеча, ахилловы; периостальные - карпорадиальный; кожные – брюшные, подошвенный - живые. Несколько снижены коленные рефлексы (симметрично). Патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Штрюмпеля, Россолимо, Бехтерева, Жуковского не вызываются. Рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный, хоботковый, сосательный, губной) не вызываются. Хватательные рефлексы – нет.

Чувствительная сфера: Боль в пояснице в проекции L4– S1 позвонков, тянущая боль, иррадиирующая в правую ногу (по переднее-наружной поверхности бедра). Температурная и тактильная чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз. Симптомы натяжения (Лассега, Нери, Вассермана, Мацкевича) отсутствуют.

 

Предварительный диагноз:

Остеохондроз грудного отдела позвоночника, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, поражение корешка L5 справа, дисциркуляторная энцефалопатия I степени. Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь II степень, III стадия, риск осложнений: очень высокий. Ожирение II степени. Бронхиальная астма в стадии ремиссии.

Дополнительные методы исследования:

 

1. ОАК

Эритроциты – 4,5 *10\л (норма у ж. 3,5 – 4,5 *10/л)

Hb - 150г\л (норма 120-140 г\л)

Лейкоциты – 7*10/л (норма 4-9 *10/л)

Палочкоядерные 2% (норма 1-6)

Сегментоядерные 58% (норма55-67)

Эозинофилы – 5% (норма0-5)

Базофилы -0,5%(норма 0-1)

Лимфоциты - 32%(норма20-35)

Моноциты 5%(норма 2-9)

СОЭ 5мм/час

Заключение: АОК без особенностей

2.Биохимический анализ крови:

- Общий белок: 73г\л (норма: 65-85)

-альбумины: 43г\л(норма: 40-50)

-глобулины (норма: 65-85)

-фибриноген 2,3 г\л (норма: 2-4 г\л)

СРБ –

-холестерин: 7,2ммоль\л (норма: 3,5-6,5 ммоль\л)

-липидный профиль: триглицериды - 2,5 ммоль\л (норма:0,41 – 1,8 ммоль\л); ЛПНП - 5,5 ммоль\л (норма: 1,71—3,5 ммоль/л.).

-глюкоза: 4,1 ммоль\л (норма: 3,3-5,5ммоль\л)

-креатинин: 71 ммоль\л (норма: ж. 44.0-80.0 мкмоль/л)

-мочевина: 92мкмоль\л (норма: ж. 53-97 мкмоль\л)

Заключение (предполагаемый результат): повышен уровень холестерина, триглицеридов и ЛПНП – факторы риска для дальнейшего прогрессирования гипертонической болезни, цереброваскулярной болезни, нормальный уровень глюкозы говорит о том, что лечение сахарного диабета эффективное.

 

3. Общий анализ мочи

- количество: 50 мл

- цвет: соломенно-желтый (норма)

-прозрачность: прозрачная (норма)

-удельный вес: 1015 (норма 1010-1025)

-кислотность: слабокислая (норма)

-белок: нет (норма0,002 г\л)

-глюкоза: отсутствует (норма)

-эритроциты: нет (норма)

-эпителий: нет (норма)

- цилиндры: нет (норма)

-лейкоциты: 2 в поле\зрения (норма у ж. 0-5 в поле зрения)

Заключение: общий анализ в мочи в норме.

 

4. Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов: признаки нестенозирующего поражения экстракардиального отдела брахиоцефальных сосудов, извитость хода позвоночной артерии (таким образом, поражение брахиоцефальных сосудов - нестенозирующего характера, как результат поражения сосудов при гипертонической болезни, сахарном диабете, экстравазальной компрессии при остеохондрозе, что в результате приводит к неполноценному кровоснабжению головного мозга и дальнейшему прогрессированию цереброваскулярной болезни, является фактором риска для развития острых нарушений мозгового кровообращения).

 

5. Транскраниальное дуплексное сканирование: без патологии (таким образом, нет органических поражений сосудов головного мозга)

 

6. Рентгенография грудного отдела позвоночника: распространенный остеохондроз грудного отдела позвоночника.

 

7. МРТ поясничного отдела позвоночника: поясничный остеохондроз, задняя протрузия межпозвонкового диска L5-S1, правосторонняя фораминальная протрузия межпозвонкового диска L4-L5.

 

8.Флюорография: легкие без патологии, увеличение тени сердца влево (гипертрофия ЛЖ). Заключение: аортальная конфигурация сердца, свойственная гипертонической болезни.

 

9.ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ.

 

 

Топический диагноз: Поражение межпозвонковых дисков L4-L5, L5 - S1 с явлениями раздражения S5 корешка. Поражение грудных позвонков. Клинический диагноз и его обоснование: На основании жалоб: боли в межлопаточной области, боли в поясничной области, иррадиирующие в правое бедро, люмбалгии при подъеме тяжести, тянущие боли по передне-наружной поверхности правого бедра), общая слабость, повышенная утомляемость, ощущение тяжести в голове, анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания, обострения при физических нагрузках), рентгенологических данных и данных МРТ, данных за ранее поставленные диагнозы: можно поставить диагноз: остеохондроз грудного отдела позвоночника, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, протрузия межпозвонковых дисков L5-S1, L4-L5. Дисциркуляторная энцефалопатия I степени. Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь II степень, III стадия, риск осложнений: очень высокий. Гонартроз. Ожирение II степени. Бронхиальная астма в стадии ремиссии.

Дифференциальный диагноз:

1. Остеохондроз надо дифференцировать с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника(невриномой). Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающегов себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийностьразвития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемыезатем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинногомозга: появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы,расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовыхорганов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы ипо мере роста опухоли поднимаются вверх.Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Имеетрецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развиваетсясиндром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функциитазовых органов.2 Анкилозирующий спондилоартериит (болезнь Бехтерева). По своей природе данная патология является воспалительным заболеванием позвоночника. Встречается в основном среди молодых лиц мужского пола. В клинико-рентгенологической картине непременно наблюдаются симптомы двустороннего сакроилеита. Меняются и показатели лабораторных исследований: ускоряется СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов.3.Воспаление позвоночника туберкулезной природы. Чаще всего поражается шейный отдел, хотя может страдать и грудной, и поясничный. Процесс характеризуется строгим местоположением в пределах одного или нескольких позвоночных сегментов. Очень скоро начинается разрушение тканей, в первую очередь межпозвонкового диска и тела позвонка. Последнее значительно деформируется, принимая клювовидную форму. Межпозвонковый диск уменьшается и исчезает вообще. Заболевание протекает длительно без выраженной симптоматики, отчего диагностика на ранних этапах сложна. Наиболее информативным в данном случае является рентгенологическое исследование, при котором на первых стадиях выявляются изъеденность, изменение формы тел позвонков. В боковых снимках видны истонченные (особенно в передней части) межпозвонковые диски. Как уже упоминалось, поражение ограничено 2–3 позвоночными сегментами, что отличает данное заболевание от остеохондроза. Данные флюорографии: легкие без патологии. 22.02. 14 г.Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контактна, ориенитрована во времени и пространстве. Патологические рефлексы отсутствуют. Сохраняются боли в пояснице в покое, при движении – при ходьбе, наклонах. Тянущие боли в правом бедре при ходьбе, в покое. Жалобы на головную боль в височной области, головокружение, сердцебиение.Пульс - 77/мин, достаточного наполнения и напряжения, частотадыхания - 18/мин, АД - 160/100 мм рт.ст. (со слов пациентки)Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме. Сон в норме. 24.02.14 Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контактна, ориенитрована во времени и пространстве. Патологические рефлексы отсутствуют. Сохраняются боли в пояснице, тянущая боль в правом бедре при ходьбе, отведении. Плохо спала ночью, так как болела спина. Небольшая слабость. Пульс - 74/мин, достаточного наполнениия и напряжения, частотадыхания - 18/мин, Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.25.02.14Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контактна, ориентирована во времени и пространстве. Патологические рефлексы отсутствуют. Боли в пояснице стали менее интенсивными, тянущая боль в правом бедре при ходьбе, отведении. Стала получать терапию по поводу ГБ – головной боли нет, головокружения нет. Сон в норме.Пульс - 74/мин, достаточного наполнения и напряжения, частотадыхания - 18/мин, Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.26.02.14Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контактна, ориенитрована во времени и пространстве. Патологические рефлексы отсутствуют. Отсутствует боль в пояснице, тянущая боль в бедре только при отведении. Жалобы на слабость. пульс - 71/мин, достаточного наполнения и напряжения, частотадыхания - 18/мин, Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме. Сон в норме27.01.14Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контактна, ориенитрована во времени и пространстве. Патологические рефлексы отсутствуют. Жалоб нет.Пульс - 74/мин, достаточного наполнения и напряжения, частотадыхания - 18/мин Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.28.02.14Общее состояние удовлетворительное.Чувствует небольшую боль в поясничной области, головной боли, головокружения нет.Пульс - 74/мин, достаточного наполнения и напряжения, частотадыхания - 16/мин, Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме. Сон в норме01.03.14 Сознание ясное. Контактна, ориенитрована во времени и пространстве. Патологические рефлексы отсутствуют.Жалоб нет.Пульс - 78/мин, достаточного наполнениия и напряжения, частотадыхания - 18/мин, Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.

Этиология:

1. возрастные изменения хрящевой ткани (с возрастом любая хрящевая ткань в организме теряет воду, подвергается разволокнению, нарушается ее трофика).

2. неправильное распределение нагрузки на позвоночник, которое и приводит к изменению хрящевой ткани в местах избыточного давления. В данной ситуации: поднятие тяжестей (уход за тяжело больным мужем), длительное пребывание в положении сидя (работник умственного труда), ослабленные мышцы спины.

3. Избыточный вес – дополнительная нагрузка для позвоночника.

4. Сахарный диабет – нарушение метаболизма в организме, изменение трофики тканей.

Патогенез

При подъеме тяжестей, статических нагрузках появляются микротравмы межпозвоночных дисков. Если это происходит систематически, поврежденные межпозвоночные диски со временем теряют свои эластичные свойства, уплощаются, и расстояние между позвонками уменьшается. А это, значит, что отходящие от спинного мозга нервные корешки зажимаются, возникает боль. Одновременно в области зажима нервно-сосудистого пучка появляется отек, что приводит к еще большему его ущемлению и усилению боли. Межпозвонковые диски L5-S1, L4-L5 данной пациентки уже начали разрушаться, их ослабленное фиброзное кольцо не в состоянии противодействовать тенденции ядра к расширению, в результате чего произошла протрузия дисков, на данном этапе очень высокий риск развития межпозвонковой грыжи. Кроме того, у пациентки имеется избыточный вес – дополнительная нагрузка для позвоночника, сахарный диабет – нарушение метаболизма в организме, изменение в сосудах микроциркуляторного русла, что нарушает обменные процессы в тканях организма.

 

Лечение.

 

1. Rp: Diclofenaci sodii 2,5% - 3ml

D. t.d. № 3 in amp.

S. Для внутримышечного введения 1 раз в день.

НПВС

Механизм действия: угнетение ЦОГ, за счет чего ингибируется синтез ПГ в центральной и периферической нервной системе, в результате – уменьшение воспалительных явлений, в том числе снятие отека, анальгезирующее действие.

Цель: у пациентки выраженный болевой синдром, назначение данного препарата в/м позволит быстро купировать боль, снять воспалительные явления.

 

2. Rp: Gel «Nise» 20,0

D.S. Столбик геля длиной 3 см на болезненный участок и растирать до тонкого равномерного слоя, процедуру повторять 3 раза в день.

НПВС

Механизм действия: см. выше

Цель: назначение мази поможет снять болезненность, кроме того, мазь рекомендована при остеохондрозе с корешковым синдромом. Назначение НПВС в таблетках опасно, так как у пациентки БА, а мазь будет оказывать местное действие.

 

 

3. Rp: Structi 0,5

D. t.d. № 100 in caps.

S. По 1 капсуле 2 раза в день, запивая водой.

Хондропротектор.

Механизм действия: способствует восстановлению и поддержанию нормальной структуры хрящевого матрикса за счет повышения анаболической активности хондроцитов и стимуляции синтеза протеогликанов. Угнетает активности интерлейкина-1 бета, негативно влияющего на матрикс хряща, а также ферментов эластазы и коллагеназы, которые приводят к чрезмерной дегенерации хрящевого матрикса. Хондроитин оказывает некоторое антиоксидантное и ферментативное действие, что приводит к угнетению развития воспалительных реакций.

Цель: в какой-то мере остановить дегенеративные процессы, происходящие в хрящевой ткани пациентки, кроме того, действие препарата, продолжается еще в течении 3-5 мес после отмены, нет противопоказаний по применению препарата при заболевании почек (это важно, так как пациентка перенесла пиелонефрит).

 

4. Rp: Sol. Milgamma 2 ml

D. t.d. №10 in amp.

S. Для внутримышечного введения 1 раз в день по 2 мл в течение 5 дней. Далее по 2 инъекции в неделю в течение 2 недель