Коррекционная работа при ДЦП

 

Проведение комплексной диагностики при ДЦП далеко не всегда позволяет определить прогноз заболевания и разработать, адекватные лечебные и коррекционные меры воздействия.

При определении прогноза у детей с ДЦП считают, что основ-" ной неблагоприятный признак — это начало сидения после 2-х лет.В 91% случаев это определяет плохой прогноз, присоединение; к этому признаку других признаков, по мнению некоторых иссле­дователей, уже не повышает ценность прогноза., Некоторые авто­ры склонны учитывать прогностическое значение и других факто­ров, а не только одно лишь позднее сидение, полагая целесообразным учитывать в плане прогноза следующие признаки: 1) возраст начала сидения, 2) степень моторной дисфункции, 3) функцио­нальное состояние нижних конечностей, 4) степень ментальной ретардации, 5) наличие примитивных рефлексов.

В плане состояния прогноза возможностей социальной адапта­ции при различных формах ДЦП, можно отметить, что хороший прогноз наиболее вероятен при спастической гемиплегии и спас­тической диплегии. По данным К.А. Семеновой (65) больные со слабо выраженными гемицарезами могут учиться в 70,8% случаев, а в 29% имеют несколько сниженный интеллект. При гиперкинетических формах ДЦП дети труднее адаптируются из-за двигатель­ного дефекта, но в 60% случаев могут выполнять работу, не связан­ную с тонкой манипулятивной деятельность, рук; неблагоприятен социальный прогноз для детей с двусторонней гемиплегией и ато­нически-астатическими формами ДЦП.

Комплексная реабилитация детей с церебральным параличом включает в себя оказание медицинской, психологической, педа­гогической, социальной и логопедической помощи, обеспечение наиболее полной социальной интеграции, общего и профессио­нального обучения. Важным условием комплексного воздействия является взаимодействие специалистов разного профиля в процес­сах диагностики, лечения, коррекции, сопровождения ребенка с ДЦП и его семьи.

Психологу, работающему с такими детьми важно знать и согла­совывать с другими специалистами основные направления психо-коррекционной работы.

 

 

Медицинская коррекция ДЦП

Вмедицинскую, коррекцию ДЦП включается широкий спектр методов лечения: медикаментозная терапия, физиотерапия, ис­пользование различных устройств и приспособлений, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, орто- и нейрохирургическое лечение и другие методы.

Мы не будем останавливаться на медикаментозном и хирурги­ческом видах лечения, они подробно изложены в соответствующих медицинских руководствах. Кратко рассмотрим методы коррек­ции, применяемые не только в клиниках, но и в специальных обра­зовательных учреждениях.

 

Лечебная физкультура и массаж

Возможности лечебной физкультуры при лечении детей с ДЦП широко используются в восстановительном лечении ДЦП. При­меняется два вида массажа при ДЦП: вибрационный и склеромерный (25).

Вибрационный массаж обеспечивает избирательное воздей­ствие на мышцы, оказывая рефлекторное влияние на функцио­нальное состояние нервной системы, и тем, способствуя восста­новлению нарушенных реципрокных взаимоотношений мышц антагонистов путем снижения тонуса спастических мышц. Воздей­ствие осуществляется с помощью точечного вибратора, нагретого предварительно до 40 градусов Цельсия, амплитуда колебаний 0,5-1 мм в режиме. После воздействия вибрационного массажа реко­мендуется проведение лечебной гимнастики направленной на раз­работку суставов. Вибрационный массаж показан при всех спасти­ческих формах ДЦП со средне-тяжелым и тяжелым типом течения.

Склеромерный массаж (25) основан на том, что сегмент спин­ного мозга является относительно самостоятельным и автоном­ным отделом нервной системы, который обеспечивает двига­тельную и чувствительную иннервацию определенной части тела: конкретного участка кожи, мышц, надкостницы, кровеносных со­судов и внутренних органов. Спастичность мышц при ДЦП обус­ловлена патологическим повышением активности в сегменте спинного мозга так называемых тонических двигательных нейро­нов, от которых к мышцам поступает избыточная импульсация, повышающая мышечный тонус. В свою очередь от мышц к спин­ному мозгу поступает обратная информация, которая при ДЦП еще более усиливает перевозбуждение тонических нейронов.

Но одновременно информация от спастических мышц отра­женно влияет на те зоны тела, которые также иннервируются тем

 

 

же сегментом, главным образом, — на сегментарную область надкостницы. Врач или массажист, воздействуя на зоны надкостниц может снижать патологическую функциональную активность тонических нейронов, а затем и мышечную спастичность.

 

Мануальная терапия

В последнее время обсуждается возможность использования нейро-моторной коррекции стато-кинетичсских нарушений при ДЦП мануальной терапии. Патогенетической основой нейро-моторной коррекции с помощью мануальной терапии является применение корригирующих методик, воздействующих на афферентацию, и создание на этой основе физиологической стато-кинетической системы. Функционирование последней направлена на оптимальный результат. В процессе лечения афферентный поток становится более Целенаправленным. Метод мануальной терапии предложен для комплексного лечения ДЦП. Этот метод обладает выраженным миорелактирующим эффектом (25, 30).

Основной показатель положительной динамики — значительная релаксация мышц синергистов. В целом оптимизация клинической симптоматики характеризуется следующими показателями: 1) уменьшение контрагирования суставов с увеличением объема движения, 2) позитивная динамика в проявлениях адукторного симптомокомплекса: снижение эквинирования стога 3) улучшение кинематической ходьбы, 4) увеличение угла супинации предплечий и экстензии кистей, 5) регресс гиперкинезов ате- тоидного характера, хорео-атетоидного и билатерального: частичная редукция в проявлениях позы фехтовальщика, 6) в систем речедвигательного анализатора отмечается уменьшение проявления оральной синкезии и гиперсаливации, что положительно сказывается на произнесении слов.

 

Метод функционального биоуправления

Результаты ряда исследований показали высокую клиническую эффективность применения нового метода восстановительное терапии при двигательных нарушениях — метода функциональной по биоуправления (ФБУ) или биологической обратной связи (БОС) (30,81).

Суть метода заключается в перестройке механизмов движения под воздействием восходящих потоков двигательной афферентации, возникающей при — направленной целевой тренировке активности активных мышц или группы мышц, сигнализирующих поуспешности и правильности выполнения движений в заданной объеме.

 

 

Показана возможность значительной оптимизации эффектив­ности применения ФБУ и БОС при использовании нетрадицион­ной фармакологической коррекции двигательных расстройств у больных со спастическими формами ДЦП (30, 91).

 

Метод комплексной стимуляции

Новый комплексный метод лечения ДЦП, разработанный И.А. Скворцовым и Т. Н. Осипенко (59), в настоящее время успеш­но применяется в Научно-терапевтическом Центре профилактики и лечения детской неврологической инвалидности в Москве. Метод акцентирован на топологическом принципе воздействия на пораженные структуры головного и спинного мозга. Создана эффективная система комплексной стимуляции развития статико-моторных, перцептивных и интеллектуально-речевых функций в соответствии с нормативным возрастным профилем развития ре­бенка.

 

Кондуктивная педагогика

Метод кондуктивной педагогики (Conductive education) разра­ботан профессором Peto в 1945-1967 гг. и нашел широкое примене­ние в Институте Пето по исследованию й лечению двигательных расстройств (Будапешт) (2, 97,108). Кондуктивная педагогика (КП) представляет собой метод воздействия на больного, осуществляе­мого специальным обученным в Институте, кондуктором. Основ­ное внимание в методе уделено медико-педагогической коррекции. Последняя направлена на выработку самостоятельной активности и независимости ребенка. Метод базируется на концепции, соглас­но которой мозг развивается в конкретных условиях. В связи с этим кондуктор стремится, обучая ребенка, руководить удовлетворени­ем биологических и социальных потребностей организма, т.е. руко­водить адаптацией к окружающей среде. Полагают, что для удовлет­ворения повседневных потребностей вначале возникает подсозна­тельное построение двигательного стереотипа. Затем организован­ный двигательный акт переходит в сферу подсознания, как средство достижения цели, становясь, в конце концов, автоматическим. Кондуктор на основании мотивации выбирает задачу, при которой легче достичь эффективных результатов обучения.

В процессе осуществления КП проводятся групповые занятия, в группу входят 6—7 человек. Занятия всегда проводит один чело­век-кондуктор, владеющий основными знаниями по широкому кругу проблем, таких, как медицина, педагогика, психологические методы воздействия, лечебная гимнастика, речевая терапия и др. (2, 97, 108).

 

 

 

Обучение пациента кондуктором ведется в процессе повседневной жизни. Обучаются дети в том же помещении, в котором живут. В итоге обучение фактически оказывается частью жизни ребенка. Очень важно, чтобы в ходе проведения занятий господствовала атмосфера теплого общения, чтобы спокойный тон кондуктора располагал ребенка к занятиям. Во время занятия кондуктор никогда не делает замечаний конкретному ребенку только, обращаясь группе. В ходе занятия осваиваются различные виды деятельности: вставание, умывание, одевание, еда и пр. Осваиваются также рисование, письмо, счет Ребенку не дается команда, не говорят: «Пройди комнату до конца», а дается задание, маскирующее такую команду: «Брось, пожалуйста, бумагу в корзину». Действие при его выполнении сопровождается словами «я иду», «я сажусь» с певучим приговариванием. Движение подкрепляется словом, музыкальным сопровождением. Авторы методики придают этим элементам первостепенное значение в терапии, исходя из того, что все это способствует эффективному закреплению движения.

По данным авторов методики и их последователей в Институте Пето, эффективность метода высока. Положительный эффект колеблется от 90% до 100%. Наименьший эффект наблюдается при спастической диплегии. Важным показателем активности лечения является процент детей, переходящих после курса лечения в обыч­ную школу и обычные дошкольные учреждения. Показано, что в среднем 70% детей поступают в обычные детские учреждения, при этом среди детей 3—5 лет этот процент составляет 80—85, а среди детей 14 лет и старше — 50—65%.

Мировые Центры по изучению ДЦП применяют комплекс раз­личных мер профилактики, диагностики коррекции и реабилита­ции детей с ДЦП. Всемирно известны Центры:

- Центр изучения спастики (Сидней, Австралия);

- Центр по изучению церебрального паралича (Сидней, Авст­ралия);

- Центральная подростковая клиника Ньюкомена (Лондон, Англия);

— Институт по изучению методики кондуктивной педагогики (Бирмингем, Англия);

Клиника по лечению церебрального паралича (Северная Каро­лина, США);

— Национальный Институт здоровья детей и развития человека (США);

— Американская национальная академия по исследованию це­ребрального паралича и развития ребенка (Луисвилл, Кентукки, США);

 

- Центр ментальной ретардации и отклонений в развитии (Штат Нью-Йорк, США);

- Институт Пето по изучению двигательной дисфункции (Бу­дапешт, Венгрия).

Следует отметить, что центры реабилитаций больных с ДЦП организованы практически во всех странах, что подтверждает действительно глобальный характер этой проблемы.

 

Использование технических вспомогательных средств

Социальная интеграция предполагает участие лиц с Ограни­ченными возможностями жизнедеятельности в повседневной жиз­ни общества. Для лиц с нарушением опорно-двигательных функ­ций важное значение для участия в различных аспектах жизни представляет применение разных вспомогательных средств и Но­вых технологий. В мире насчитывается более 5000 вспомогатель­ных средств для больных церебральным параличом, которые мож­но классифицировать следующим образом:

- средства передвижений: кресло-каталка (с ручным или элек­трическим приводом); кресло-каталка-кровать; трехколесный ве­лосипед (с мотором или без него); автомобиле, приспособленный доя инвалида (управление, подъемник для посадки) и др;

-приспособления для жилья и мебель: приспособления для дверей (автоматическое открывание), для лестницы (площадка-подъемник); для туалета (стульчак, ручки и перила, подъемник доя ванны);

- приготовление и прием пищи: кухонные приборы, вспомогательные средства для приготовления еды, подачи блюд, мытья по­суды, специальные столовые приборы и посуда, приспособления для совершения покупок;

- личная гигиена: приспособления, помогающие мыться, чис­тить зубы, ходить в туалет;

- общение (средства, помогающие разговаривать, писать, чи­тать, говорить по телефону); приборы коммуникации (компьютер­ные или нет), устройства доя чтения, телефон с увеличенными кнопками, который не нужно держать руками;

- компьютеры и программное обеспечение: альтернативные способы загрузки и выведения данных;

- одежда (в том числе защитная);

- уход и терапия: подъемники, велотренажеры, коврики;

- спорт, хобби, игры: спортивные кресло-каталка, электронные игры;

- управление приборами и предметами: переключатели, спе­циальные ручки и перила.

 

 

 

Перечисление имеющихся в продаже вспомогательных средстве и новых технологий не решают часто проблему улучшения жизней деятельности и социальной интеграции лиц с ограниченными дви­гательными возможностями, хотя и делают таких людей более не­зависимыми. Человек может жить в доме, наполненном устрой­ствами и приспособлениями, иметь электронное кресло-каталку;; компьютер для работы дома, но означает ли это интеграцию?

Если сам человек не заинтересован или у него недостаточно воли стать частью общества и использовать для этого имеющиеся вспомогательные устройства, если общество с его структурой и мо­ралью не дает такой возможности, изоляция берет верх над интег­рацией.