Общая постановка вопроса и значение проблемы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

Пронина Л.А.

Общая постановка вопроса и значение проблемы

Более полутора века в ряде стран, особенно в Бельгии, Великобритании, Германии, Дании, Нидерландах, России, США, Франции, Швейцарии, Швеции и др., проводятся исследования, посвященные изучению причинных факторов возникновения (incedence) и закономерностей распространенности (prevalence) психических болезней среди всего населения, на административных территориях и среди различных половых, возрастных, социальных и профессиональных групп, включая детей и подростков, матерей и отцов, рабочих и служащих, иммигрантов и коренных жителей, среди госпитализированных больных и лиц, обращающихся во внебольничные учреждения общелечебного профиля.

В Х1Х веке эти исследования носили преимущественно характер переписей госпитализированных психически больных, в первой половине ХХ века - в основном клинико-статистических и социально-гигиенических исследований, а, начиная с 50-х годов этого столетия, - клинико-эпидемиологических и клинико-социальных исследований, проводимых как на основе учетно-отчетной статистической информации, так и особенно путем выборочных и сплошных клинико-эпидемиологических и социально-гигиенических исследований (Петраков Б.Д., 1965, 1972, 1984; Вроно М.Ш.,1971; Ушаков Г.К., Петраков Б.Д., Рыжиков Г.В. и соавт., 1972; Жариков Н.М., 1977; Ковалев В.В. и соавт., 1981; Морозов Г.В. и соавт.,1983; Белов В.П.,1984; Асанова Л.М.,1987; Киселев А.С., Творогова Н.А., Голланд В.Б. и соавт.,1989; Чуркин А.А., 1989; 1999, Александровский Ю.А., 1996, Положий Б.С., 1999).

В 50-70-ые годы ХХ века в силу ряда социально-экономичеких и медико-биологических условий проблема психического здоровья и распространенности психических расстройств не только не потеряла своей остроты, но, наоборот, приобрела еще большее медицинское, социальное и политическое значение (Морозов Г.В. и соавт., 1988; Дмитриева Т.Б. и соавт., 1996; Giel R., Hannibal Y.A.,1987; Hafnor H., Heiden N.,1989; Karkos L.,1993 и др.).

Состояние психического здоровья является одной из основных ценностей как отдельного индивидуума, так и общества в целом, определяя, с одной стороны, физическое и социальное благополучие человека, с другой -- влияя "...на интеллектуальный потенциал нации, развитие производственных сил и трудовых ресурсов, обороноспособность страны, морально-нравственную атмосферу в обществе в целом и в отдельных его слоях и группах" (Состояние психического здоровья, 1994 C.79).

Из вышеизложенного понятно, что оценка состояния психического здоровья населения должна основываться на рассмотрении многих вопросов -- от статисических данных, характеризующих число больных и деятельность психиатрических служб, до социальных, финансовых, этических и экологических проблем.

В настоящее время накопилось большое число публикаций, посвященных распространенности психических расстройств в различных популяциях. Однако, как справедливо полагают Т.В.Зозуля и соавт. (1994), точных данных об этом ни в одной стране мира нет, что обусловлено трудностями с учетом больных, находящихся вне поля зрения психиатров. Между тем считается, что примерно 20% всего населения земного шара страдает психическими расстройствами (Петраков Б.Д., Петракова Л.Б., 1984). Причем не менее 5% населения страдает от серьезных психических расстройств, поддающихся клинической квалификации (диагнозу), и еще не менее 15% населения страдает "от менее серьезных", но потенциально инвалидизирующих форм психических расстройств (ВОЗ, 1993).

Важным индикатором психического здоровья населения является также показатель самоубийств среди населения (Анискин Д.Б., 1996; Жариков Н.М. и соавт., 1997; Conwell Y. et al., 1996; Diekstra R.F., 1996; Rihmer Z., 1996; Isometsa Е. et al., 1997).

Причем, в иностранной литературе придерживаются точки зрения о том, что большинство суицидентов (75% по N.Asukai, 1995; 93% по J.Lonnqvist et al., 1995; 90,1% по Y.Conwell et аl., 1996) имеют психические расстройства, которые и явились главной причиной суицида (Arato М., 1996; Burgeois М.L., 1996; Diekstra R.F., 1996; Rihmer Z., 1996; Isometsa Е. et al., 1997). В отечественной литературе, напротив, считают, что только 20% суицидентов состоят под диспансерным наблюдением в психоневрологических диспансерах и примерно 8-9% призианы нуждающимися в таком наблюдении, остальные лица находились в пределах психической нормы (Амбрумова А.Г., Бородин С.В., 1981).

Особенно большое и важное место в эпидемиологических исследованиях отводится изучению особенностей психических расстройств в зависимости от места жительства. Большинство публикаций посвящено анализу интенсивных и экстенсивных показателей психических расстройств в сельской и городской популяциях. По вопросу распространенности психических расстройств в этих двух группах населения встречаются все три возможные точки зрения: 1) показатели распространенности психических расстройств среди городских жителей превалируют над аналогичными показателями среди сельских жителей (Гонопольский М.Х., Гонопольский А.М., 1990; Левина Т.М., Москаль И.В., 1990; Голланд В.Б.; Хрунина Г.И., 1994; Bash K.W., 1984; Hоdiamont Р. et al., 1987; Madianos М.G., Stefanis C.N., 1992; Lewis G., Booth М., 1994); 2) показатели распространенности психических расстройств примерно одинаковы среди городского и сельского населения (Марьянчик Р.Я., 1966; Доршт А.Я., 1967; Гурович И.Я. и соавт., 1982; Bash-Leichti J.,1974; Zintl-Wiegand A. et аl., 1988; Romans-Clarkson S.Е. et al., 1990; Fichter М.М. еt al., 1996; 3) показатели распространенности психических расстройств среди сельских жителей превышают таковые среди городских жителей (Гладкова К.И. и соавт., J993; Сунцов А.А., Творогова Н.А., 1997; Philbrick J.Т. et al., 1996). При этом преобладание психических расстройств в городской популяции связывается с более высокой обращаемостью населения к психиатрам за счет лучшего развития и ресурсного обеспечения психиатрической службы в городах (Киселев А.С., 1990; Красик Е.Д., 1990; Жариков Н.М., Киселев А.С., 1990; Семке В.Я., 1990; Madsen Р.A., 1995), либо с недостаточно активной работой психиатрических кабинетов по первичному выявлению больных в сельской местности (Гурович И.Я. и соавт., 1982; Липгарт Н.К., Филык В.С., 1988, 1990; Rumble Я. Еt. al., 1996). Об этом свидетельствует то, что с введением в штаты центральных районных больниц (ЦРБ) врачей-психиатров сразу увеличиваются показатели заболеваемости и болезненности психическими расстройствами среди сельского населения (Гольдштейн Р.И., 1969; Удовиченко А.С. и соавт., 1989; Цоль Г.И., 1989; Гонопольский М.Х., Гонопольский А.М., 1990), нередко превышающие аналогичные показатели среди городского населения (Гурович И.Я. и соавт., 1982; Гладкова К.И. и соавт., 1993).

Что касается различий в нозологической структуре психических расстройств среди двух популяционных групп, то они, с одной стороны, подтверждают вышеперечисленную закономерность выявления определенных групп больных от давности организации психиатрической службы, ее ресурсной обеспеченности, с другой -- указывают на специфические демографические особенности накопления психических расстройств в населении (Жариков Н.М. и соавт., 1994, 1996).

В пользу первого утверждения свидетельствуют многочисленные наблюдения о существенно большем числе больных шизофренией среди городского населения (Марьянчик Р.Я., 1966; Гладкова К.И. и соавт., 1982; Красик Е.Д., 1992; Логвинович Г.В. и соавт., 1992; Творогова Н.А., Сунцов А.А., 1997; Brown J.S., 1994). Считается, что полнота выявления больных шизофренией может служить одним из критериев оценки эффективности работы психоневрогической службы региона (Силагадзе Т.Г. и соавт., 1990). Таким критерием, по мнению Л.М.Шмаоновой и соавт. (1988), является показатель, равный 1% населения, страдающего шизофренией, или близкие к нему цифры, соответствующие прогностическим оценкам многих исследований о распространенности этого заболевания. Однако встречаются работы, в которых ставится под сомнение тезис о такой распространенности шизофрении во всех регионах мира (Stevens J.R, Wyatt R.J., 1987), и даже отмечается тенденция к снижению частоты шизофрении (Stromgren Е., 1987). Значительные расхождения в показателях выявленной заболеваемости и болезненности шизофренией на разных территориях могут быть связаны не только с различиями в диагностических подходах и качеством работы психиатрической службы, но и с наличием некоего комплекса предрасполагающих к заболеванию шизофренией факторов, предположительно экологического плана (Творогова Н.А., 1994) либо инфекционного, обусловленного временем и местом рождения (Brown J.S., 1994; O'Callaghan Е. et al., 1995). Между тем меньшие по сравнению с городом показатели заболеваемости шизофренией в сельской местности объясняются прежде всего плохим выявлением приступообразных и малопрогредиентных форм этого заболевания (Бузанова В.Е., 1981; Гладкова К.И. и соавт., 1982; Кубасов В.А., 1990; Уланов Ю.М., 1991). Среди причин низкой выявляемости больных шизофренией в сельском населении (при равном с городом обеспечении ресурсами психиатрической службы) все же отмечаются: более высокая толерантность населения к психически больным, этнокультуральные особенности клиники и течения шизофрении, специфический половозрастной состав сельского населения, миграционные процессы (Рахмазова Л.Ф., 1990; Красик Е.Д.,1992; Логвинович Г.В. и соавт., 1992). За 25 лет (1968-1992) в России различия в уровне болезненности шизофренией в городе и селе сократились с 1,5 до 1,3 раза при неизменно более высоких (в 1,4 раза) показателях заболеваемости шизофренией в городе (Голланд В.Б., Хрунина Г.И., 1994).

В отношении других психических расстройств из группы “психозы и состояния” слабоумия также преобладает точка зрения о большей их распространенности в городском населении (Красильникова М.Н. и соавт., 1990; Левина Т.М.., Москаль И.В., 1990; Голланд В.Б., Хрунина Г.И., 1994; Сунцов А.А., Творогова Н.А., 1997; Ogura С. et al., 1995).

Так, по сведениям Р.Я.Марьянчика (1966), больных с психозами и слабоумием больше в сельской местности, по данным R.P.Veras, E.Continho (1994), C.Ogura et l. (1995), - таковых больше в городской популяции, а Г.А.Набиркин (1991) и J.Park et al. (1994) вообще не обнаружили каких-либо различий. На протяжении 70-90-х годов в России отмечается сокращение различий между двумя группами в болезненности этой патологией с 2,2 до 1,4 раза (В.Б.Голланд, Г.И.Хрунина, 1994). Некоторые авторы объясняют меньшее количество больных в сельской местности большей терпимостью сельского населения к психически больным и особенно к детям и лицам преклонного возраста (Красильникова М.Н. и соавт., 1990; Левина Т.М., Москаль И.В., 1990).

Как свидетельствуют данные литературы, распространенность ПРНХ в городской популяции выше, чем в сельской (Липгарт Н.K., Филык В.С., 1988; Люсый Н.Ф. и соавт., 1990; Лапицкий М.А. и соавт., 1990; Сунцов А.А., Творогова Н.А., 1997; Neff J.A., 1983; Bash К.W., 1984; Madianos М.G., Stefanis C.N., 1992). Особенно большие различия обнаруживаются в группе невротических расстройств (Филык В.С., 1989), которых выявляется только 30% от действительно имеющихся в сельском населении больных (Липгарт Н.К., Филык В.С.,1990). Правильной диагностике ПРНХ обычно мешают жалобы больных из сельской местности на соматические расстройства и отсутствие врачей-специалистов психиатрического профиля (Гладкова К.И. и соавт., 1988; Bash K.W., 1984; Abiodum О.А., 1989; Hollifield М. et al., 1990). Однако P.D. Somervell et аl. (1992) считают расхожее мнение о большей распространенности соматических жалоб у проживающих в сельской местности больных с депрессивными расстройства пограничного уровня явно преувеличенным.

Умственная отсталость относится к той группе психических расстройств, которая достоверно чаще наблюдается в сельской местности (Гольдовская Т.И., 1964; Марьянчик Р.Я., 1966; Голланд В.Б., Хруиина Г.И., 1994; Сунцов А.А., Торогова Н.А., 1997; Творогова Н.А., Сунцов A.A., 1997; Dupout А., ] 989).

По мнению H.O.Akesson (1974), особая роль при этом принадлежит селективной миграции: семьи с умственно недоразвитыми детьми остаются жить в сельской местности, а жители городов с умственно недоразвитыми членами семьи переезжают на постоянное место жительства в менее населенные районы. Стабильность и малочисленность сельского населения приводит к тому, что увеличивается частота рецессивных форм заболеваний, включая умственную отсталость, так как вступающие в брак оказываются родственниками (Эфроимсон В.П., 1968; Даниэлов М.Б., 1987; Дымчиков А.С., Манжеев А.С., 1994).

Преобладание случаев умственной отсталости в городской популяции обычно обусловлено запоздалой диагностикой аиомалий умственного развития среди детей и подростков в сельской местности (Зайцев Д.А., 1989; Лексин Е.Н., 1990).

Особенно велико значение клинико-эпидемиологических исследований в детской психиатрии. Это связано с тем, что эпидемиология психических расстройств представляет собой новое научное направление в психиатрии, имеющее целью изучить основные тенденции и закономерности возникновения и распространения психических болезней среди различных групп населения путем научной разработки и применения таких комплексных методов, которые позволили бы выявить множественные причинные факторы возникновения и распространенности психических болезней среди детей.

По данным М.Ш.Вроно (1971, 1972), Г.К.Ушакова, Д.Н.Крылова (1973), Г.К.Ушакова (1987), В.А.Колегова (1988) и других, в отечественной психиатрии эпидемиологические исследования детского населения носят преимущественно выборочный характер. Чаще всего изучаются лишь отдельные клинические формы психических нарушений у детей определенных групп. Одной из важных сторон клинико-эпидемиологических исследований является наблюдение за выделенной группой детей с повышенным риском возникновения тех или иных психических расстройств (Вроно М.Ш., 1971; Петраков Б.Д., 1994; Ушаков Г.К., 1978; Козловская Г.В., 1982; Захаров А.И., 1988; Чуркин А.А., 1989; Кусова А.Р., 1990). Авторы рекомендуют объединять в эту группу детей, имеющих те или иные признаки психического дизонтогенеза ("искаженное развитие" по О.П.Юрьевой, 1970), физические аномалии детей, растущих в неблагоприятных микросоциальных условиях, с отягощенной наследственностью (факторы риска I порядка), а также детей, у которых на момент обследования были отмечены те или иные субклинические проявления в нервно-психическом развитии (факторы риска II порядка).

Детско-подростковый возраст сопровождается рядом радикальных соматических и психических изменений, приводит иногда к ожесточенным столкновениям с обществом и его институтами и, наконец, осуществляется при единообразии биологических процессов весьма неодинаково в различных социокультуральных условиях (И.А.Уваров, О.Т.Лекомцев, 1996)).

Психическое здоровье детей определяет здоровье нации в будущем и занимает одно из ведущих мест в профилактике патологии психического здоровья во всем мире. Психическое здоровье детей настолько уязвимо, что влияние одного из факторов вызывает выраженные клинические проявления, обратимость которых зависит от возраста влияния их на детей и длительности воздействия (Проселкова М.С. и др., 1998).

В настоящее время в России происходят быстрые глобальные социокультуральные перемены. Некоторые из них отрицательно сказываются на психическом здоровье населения. Особенно резко меняется содержание патологических переживаний (Л.К.Хохлов, В.Г.Турлаев и др., 1996), в основе которых лежит глубокая деформация духовного здоровья общества, его целей, культуры, морали, системы ценностей (M.massorovic, H. Pestel, 1974, А.Л. Катков, 1998).

Сложившаяся в последние годы в России социально-экономическая ситуация объективно привела к ухудшению психического здоровья населения. Одновременно происходит утяжеление контингента психически больных. В частности, доля детей-инвалидов возросла до 10,3% (Чуркин А.А., 1999)

L.Taytor, S.Chare (1984) показали, что социальные изменения сопровождаются ростом психических, а не невротических, как это часто утверждается в отечественной литературе, состояний.

Домишкевич С.А., Инденбаум Е.Л. (1998) подтверждают, что в процессе исторического развития возникает социально-культурное, экономическое и другие варианты расслоения общества, которое приводит к образованию ранее не существовавших популяционных субгрупп, представители которых характеризуются особым сочетанием психофизических и социально-психологических особенностей. Для них свойственны признаки общей социокультуральной депривации, оборачивающейся для детей социокультуральной запущенностью, а для части их - ЗПР биосоциокультурального генеза, в возникновении которой большая роль принадлежит ухудшению питания, снижению качества медицинской помощи малообеспеченным слоям населения, закрытию дошкольных учреждений и др.

Происходит рост численности больных детей с резидуальными органическими поражениями ЦНС, олигофренией, шизофренией, с вредными привычками. (Тазлова Р.С., 1995).

Кроме этого, в последние годы глобальных масштабов достигла проблема наркоманий и токсикоманий (Бабаян Э.А., 1989-1991; Боголюбова Т.А., 1995; Иванец Н.Н., 1997-1999; Кошкина Е.А., 1996-1999; Корчагина Г.А., 1995-2000; Косарева С.П., 1991-2000) и появились работы по изучению распространенности наркоманий зпидемиологического характера (Пелипас В.Е., Мирошниченко Л.Д., 1992, 1994; Шамота А.З., 1998; Вышинский К.В., 1999; Энтин Г.М., 1999; Чуркин А.А., Михайлов В.И., 1999).

Активное изучение психической заболеваемости и болезненности детского и подросткового контингентов начато в 60 годах по материалам амбулаторных карт детей и подростков, взятых на специальный учет психоневрологическими отделениями детских поликлиник. В результате эпидемиологического исследования рядом авторов рассчитаны показатели распространенности психических болезней среди населения в возрасте от 0 до 18 лет. Показатель распространенности психически больных детей среди школьников резко колебался от 1 до 50 на 100 обследованных (Капустин А.А., 1926; Любоцкая-Россельс Е.М., 1963; Антропов Н.В., 1971; Крылов Д.Н., 1972; Рацюте-Бутинавичене С.В., 1974; Серикова Н.В., Артамонов М.Н., Волгина Т.Л.,1991 и др.).

Такое различие в показателях распространенности зависит от местности, где проводится исследование (город, село, деревня), от квалификации исследователей, от отсутствия единых эпидемиологических методов анализа.

Изучению состояния здоровья детей посвящено значительное число клинико-социальных исследований, которые показывают, что состояние психического здоровья необходимо изучать в единстве с особенностями по обращаемости за медицинской помощью.

В работах В.В.Ковалева и соавт. (1972, 1980) на материале сплошного эпидемиологического обследования детского населения ряда районов РФ представлен анализ показателей психической болезненности детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно в зависимости от возрастного фактора. Отмечено, что подъемы болезненности возникают в следующие возрастные периоды: на первом году жизни, в 3-5 лет, 7-8 лет и 10-12 лет, что в определенной степени соответствует неравномерно протекающему процессу общего и психического развития ребенка со свойственными ему возрастными кризами. Среди детей до 14 лет более высокие уровни распространения, сравнительно с психическими расстройствами (21,5%), отмечены только для болезней шести классов: болезней органов дыхания - 703,9%; болезней нервной системы и органов чувств - 90,1%; инфекционных и паразитарных болезней - 84,3%; болезней органов пищеварения - 72,1%; травм и отравлений - 55,0%; болезней кожи и подкожной клетчатки - 49,2%.

За 30 лет (1956-1985) по эпидемиологическим данным, проведенным в 69 странах, психоневрологические расстройства увеличились с 35,4 до 119,9 случаев на 1000 населения (Александровский Ю.А., Петраков Б.Д., 1988). Доля пограничных психических нарушений среди детского населения является очень значительной, колеблясь от 50 до 80% (Kaplаn L.,1959; Петраков Б.Д.,1991).

По данным Т.М.Максимовой (1993), распространенность психических болезней среди детей до 14 лет в Кемерово, Краснодаре и других территориях за период между переписями населения страны возросла с 18,3% в 1969 - 1970 гг. до 28,5% в 1988 -1989 гг., т.е. почти в 1,5 раза. В Российской Федерации колеблемость показателей распространенности психических расстройств среди детей в 1989 г. составляла: 20,0 - 37,0% - по данным обращаемости и 55,0 - 80,0% - по данным медицинских осмотров.