Сравнительная важность дисциплины выполнения домашних заданий

 

Согласно мнению некоторых авторов, домашние задания, являются одним из самых глубоко исследованных трансдиагностических процессов в когнитивной и поведенческой терапии [19]. В исследованиях, задачей которых было продемонстрировать эффективность домашних заданий, сравнивались две группы пациентов, получавших одинаковую терапию, одна из которых полчала домашние задания (т. е. была экспериментальной группой), а вторая, соответственно, не получала (т. е. была контрольной). Метаанализ таких исследований показал, что использование домашних заданий демонстрирует гомогенный среднеуровневый эффект (d=0,77 в [5], d=0.48 в [20]). Такие показатели говорят о том, что приблизительно 62% пациентов, получавших терапию с домашними заданиями, показали такие же улучшения, как 38% пациентов, не получавших домашних заданий (на основании показателя эффекта d=0,48 полученного в [21]. Однако, неэкспериментальные исследования, связанные с установлением связи между дисциплинированностью в выполнении домашних заданий и посттерапевтическим изменением симптомов, показали, что корреляция невелика (r=0,22). Таким образом, третий неоднозначный аспект касается использования результатов изучения дисциплины выполнения домашних заданий сравнительно с теоретически значимыми детерминантами дисциплинированности клинических изменений в поведенческой и когнитивной видах терапии. Во время коллегиальной дискуссии были поставлены следующие два вопроса, касающиеся данных об эффективности использования домашних заданий:

1. Как согласуются между собой экспериментально подтверждённые факты: а) домашние задания положительно влияют на терапию б) выполняемость домашних заданий слабо коррелирует с изменениями симптомов?

2. Как следовало бы организовать исследование, посвящённое более практически значимым факторам?

 

Арно Арнтц

Я хотел бы кое-что уточнить по поводу мета-анализа. Описанные сравнения проводились для одного и того же вида терапии? То есть, к примеру, для когнитивной терапии с домашними заданиями и без них?

 

Ник Казантис

Да

 

Арно Арнтц

Просто одно дело, когда вы берёте метод лечения, базирующийся на использовании домашних заданий, изымаете ключевой элемент, и получаете худший результат, и другое дело, если вы берёте для сравнения метод, не подразумевающий домашних заданий.

 

Ник Казантис

Да, и здесь неизбежно встаёт вопрос, а что представляют собой контрольные условия? Являются ли такие условия реалистичными с точки зрения терапевтической доктрины?

 

Арно Арнтц

Ещё один вопрос, даже пожалуй более важный, как сравнивать терапию, использующую домашние задания, с терапией которая, хоть их и не имеет, является функционально полным медицинским инструментом. А отвечая на ваш вопрос, могу сказать, что возможно нам следует уделять больше внимания тому, как помочь клиентам самим принимать решения, используя то что Том назвал "органичным процессом".

 

Эмили Холмс

Возможно, наша дискуссия – просто более радикальный вариант предыдущей, посвященной вопросу, какова же суть домашней работы, делается она или выполняется. Одна из вещей, о которых мы уже говорили, это важность совместной работы с пациентом, а также важность воплощения в жизнь того, чему удалось научить пациента. Возможно, большой интерес представляет не точное выполнение домашнего задания: релаксационных упражнений, заданий на наблюдение или чего-то ещё, а определение, что вот это было бы неплохо сделать, а вот то спонтанно развивается из этого. Я полагаю, что показателем уместности является не точность выполнения домашней работы в соответствии с заданием, а то, как протекал процесс совместной выработки этого задания. Смог ли клиент научиться чему-нибудь новому и полезному для себя в ходе процесса, чему-то, что дало бы ему самому почувствовать прогресс в будущем. И я не думаю, что исследования могут это выявить, если только не существует каких либо других выходных индикаторов, которых я не понимаю.

 

Ник Казантис

Вы весьма близки к истине. Существует лишь небольшое количество исследований, оценивающих влияние домашних заданий на достижение желаемых терапевтами моделей поведения.

 

Трэйси Вэйд

Мне очень нравится высказанная Эмили мысль о совместной работе в ходе терапии. Она напоминает мне давние публикации Национального института психического здоровья США (NIMH), когда они сравнивали интерперсональную терапию, формально не предусматривающую домашних заданий, c CBT и медитативными практиками для случаев депрессии. Вид терапии сам по себе, конечно, не определяет конечный результат, но определяет уровень сотрудничества с пациентом. Одним из элементов этого сотрудничества, как я думаю, является процесс выработки домашнего задания для пациента. Тот факт, что терапевт открыт для, скажем так, их мудрости, и то, что он обращается к пациенту как к высшему эксперту в области его собственной жизни, является показателем истинного сотрудничества. Тем более, что пациенту часто есть очень многое, что предложить терапевту. Таков и сам процесс опроса пациента, по поводу того, как это помогает, как это должно выглядеть, и даже часть, связанная с решением проблем, касающаяся того, какие препятствия могут возникнуть на пути. Полезны такие вещи, как моделирование, идеи о собственной эффективности, решении проблем и самоуважении. Мне нравится идея, что даже обсуждение домашнего задания может быть терапевтическим действием, если выполняется совместно.

 

Том Борковек

Одним из аспектов проблемы, на мой взгляд, связан со сложностями измерения, с которыми нам приходится сталкиваться. Мы измеряем поведение? В том числе категорию когнитивного сдвига с точки зрения поведения? Или же мы обращаемся к этим вещам в терминах тех механизмов, которые должны быть нашей основной целью, в тех же домашних заданиях, например, так чтобы мы могли их количественно оценить? И как мы можем их количественно оценить?

 

При генерализованном тревожном расстройстве, существует что-то вроде непрерывного потока, непрерывного последовательного сдвига через сомнения, стресс, к созданию набора реакций на окружающую среду, с которой идет взаимодействие в течение дня. Я не говорю сейчас о таких проблемах, как специфичные фобии, когда пациент и терапевт в режиме высокой оперативности определяют домашние задания. Говоря о течение процесса, я вспоминаю одну дискуссию, проходившую в одной из рабочих групп NIMH пару лет назад. Предметом дискуссии было внедрение в исследования медитативного анализа для исследования различных механизмов в рамках психотерапии. Один из моментов, который я отметил на этой конференции, был связан с необходимостью определять некий идеальный эталон, относительно которого мы можем отсчитывать, насколько далеко или близко мы от него находимся. Таким образом, мы сможем судить об обоснованности и достоверности нашей попытки оценки. Эталон, который необходим для оценки когнитивных, аффективных и поведенческих показателей пациента каждую секунду или каждый час в течение дня, во время терапевтических сессий и между ними. Очевидно, сейчас, в 2009-м, мы не можем этого делать. Возможно, к 3009-му разберемся, как.

Тем не менее, в контексте домашних заданий, давайте держать этот идеал в голове. Что это значит? Для моих пациентов это значит учиться в каждый момент времени уделять внимание, следить и объективно оценивать, что происходит здесь, что происходит там, как они влияют друг на друга в процессе принятия решений и столкновении с дискриминирующими стимулами, чтобы потом сказать мне: «Ух ты, я смог представить что-то совместно с моим терапевтом, и я могу применить на практике эту копирующую реакцию, и получить положительный результат в борьбе с моей тревогой». Вот это, на самом деле, и есть идеал в области домашних заданий. С этой точки зрения, если кто-то делает применимые вещи между сессиями, то это приведет к положительным последствиям, а если не делает вещи, выученные на терапевтических сессиях, то это не приведет к долговременным положительным изменениям. Это эталон, а дальше мы можем широко распространить его на различные патологии, решая вопрос как это делать и как сконцентрироваться на специфичных критических случаях, возникающих в процессе непрерывных изменений.

Технологии будущего помогут нам с непрерывным измерением состояния пациента, чтобы создать массив данных о том, что происходит с ними, мгновение за мгновением, по крайней мере в критических ситуациях.

 

Заключительные комментарии

Участие в коллегиальной дискуссии по вопросу домашних заданий в терапии и написании этой статьи было невероятно познавательным. Когда мы впервые рассматривали идею об организации коллегиальной дискуссии, у нас, в основном, были только вопросы. В процессе дискуссии, коллегия экспертов предложила несколько интересных для дальнейшего применения идей, ряд мыслей для дальнейших размышлений о нашей клинической практике, а также ряд советов, полезных для дальнейшей работы. Мы благодарны Арно, Эмили, Тому и Трэйси за то, что щедро уделили нам время и поделились своими знаниями и опытом. Излишне говорить, что эта статья не вышла бы в свет без представленных ими идей об использовании домашних заданий.

 

1. Beck A. T. Cognitive therapy and the emotional disorders. – 1976.

2. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. – 1962.

3. Shelton J. L., Ackerman J. Homework in counseling and psychotherapy: Examples of systematic assignments for therapeutic use by mental health professionals. – Charles C Thomas, 1974.

4. Helbig S., Fehm L. Problems with homework in CBT: Rare exception or rather frequent? //Behavioural and Cognitive Psychotherapy. – 2004. – Т. 32. – №. 03. – С. 291-301.

5. Kazantzis N., Deane F. P., Ronan K. R. Homework assignments in Cognitive and Behavioral Therapy: A meta‐analysis //Clinical Psychology: Science and Practice. – 2000. – Т. 7. – №. 2. – С. 189-202.

6. Beck A. T. (ed.). Cognitive therapy of depression. – Guilford press, 1979.

7. Beck J. S. Cognitive behavior therapy: Basics and beyond. – Guilford Press, 1995.

8. Kazantzis N. и др.. A guiding model for practice //Using homework assignments in cognitive behavior therapy. – 2005. – С. 359-407.

9. Goisman R. M. The psychodynamics of prescribing in behavior therapy //American Journal of Psychiatry. – 1985. – Т. 142. – №. 6. – С. 675-679.

10. Nelson D. L., Castonguay L. G., Barwick F. Directions for the Intergration of Homework In practice //Handbook of homework assignments in psychotherapy. – Springer US, 2007. – С. 425-444.

11. Kazantzis N. и др. Handbook of homework assignments in psychotherapy. – Springer Science+ Business Media, LLC., 2007.

12. Ronan K. R., Kazantzis N. The use of between-session (homework) activities in psychotherapy: Conclusions from the Journal of Psychotherapy //Journal of Psychotherapy Integration. – 2006. – Т. 16. – №. 2. – С. 254.

13. Holmes E. A. et al. Positive interpretation training: Effects of mental imagery versus verbal training on positive mood //Behavior therapy. – 2006. – Т. 37. – №. 3. – С. 237-247.

14. Holmes E. A., Lang T. J., Shah D. M. Developing interpretation bias modification as a" cognitive vaccine" for depressed mood: imagining positive events makes you feel better than thinking about them verbally //Journal of abnormal psychology. – 2009. – Т. 118. – №. 1. – С. 76.

15. Kazantzis N., L’Abate L. Theoretical foundations //Using homework assignments in cognitive behavior therapy. – 2005. – С. 9-33.

16. Holmes E. A. и дрр. The causal effect of mental imagery on emotion assessed using picture-word cues //Emotion. – 2008. – Т. 8. – №. 3. – С. 395.

17. Hackmann A., Holmes E. Reflecting on imagery: A clinical perspective and overview of the special issue of memory on mental imagery and memory in psychopathology //Memory. – 2004. – Т. 12. – №. 4. – С. 389-402.

18. Holmes E. A., Arntz A., Smucker M. R. Imagery rescripting in cognitive behaviour therapy: Images, treatment techniques and outcomes //Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. – 2007. – Т. 38. – №. 4. – С. 297-305.

19. Persons J. B., Davidson J., Tompkins M. A. Essential components of cognitive-behavior therapy for depression. – American Psychological Association, 2000.

20. Kazantzis N., Whittington C., Dattilio F. Meta‐analysis of homework effects in cognitive and behavioral therapy: A replication and extension //Clinical Psychology: Science and Practice. – 2010. – Т. 17. – №. 2. – С. 144-156.

21. Rosenthal R., Rubin D. B. A simple, general purpose display of magnitude of experimental effect //Journal of educational psychology. – 1982. – Т. 74. – №. 2. – С. 166.