Схема терапевтической работы

1. Клиническая беседа. Как и во всех направлениях терапии, до начала работы по изменению состояния, проводится знакомство, прояснение проблемы, сбор историографических данных, заключение контракта. Все эти принципы терапевтической работы отлично освещены в другой литературе, и мы не будем здесь на этом специально останавливаться. Результатом клинической беседы должно быть ясное выделение некоторого значимого симптома: чувства или состояния, которое переживается клиентом как нежелательное, причиняющее ему страдания. Также выясняется проблемная ситуация, внутри которой этот симптом возникает. В ходе дальнейшей работы могут происходить возвращения к беседе, если какие-то обстоятельства или намерения клиента вдруг оказываются недостаточно понятыми.

Уже на этой стадии у терапевта должна появиться первичная гипотеза о структуре проблемы клиента, то есть об основных импульсах, требующих реализации и препятствиях на их пути. В данной терапии легко могут соседствовать гипотезы, сформированные на основе психоаналитической концепции, теории А.Адлера, гештальттерапии, транзактного анализа Э.Берна, аналитической психологии К.Юнга, логотерапии В.Франкла и т.д. Это не эклектика, а синтез различных идей, позволяющий вскрыть истинную причину возникновения психологической проблемы. Обучающихся данному методу знакомят с разнообразными моделями, объясняющими происхождение проблем с точки зрения той или иной концепции, а также способам выявления истинной причины, порождающей нежелательные психологические симптомы.

2. Прояснение симптома. На этом этапе симптом должен быть ясно очерчен и найдены его психосоматические проявления. То есть если чувство недостаточно ясно осознается индивидом, то терапевт старается его усилить, проявить здесь и теперь, выяснить его оттенки. Во-вторых, необходимо установить, каким образом это чувство или состояние выражено телесно (где и как). В-третьих, следует установить связь между некоторой конкретной ситуацией и психосоматическим выражением симптома. Этот этап основан на теоретическом положении, что всякое чувство существует в теле, а не где-то в пространстве, что психосоматическое выражение чувства лучше отражает его смысл, чем просто словесное его название. Так например, человек может говорить, что испытывает страх, а психосоматическое его выражение может показать, что речь идет на самом деле о гневе, поскольку оно локализуется в области диафрагмы и ощущается как сильное напряжение. В этом смысле полезно знать возможную локализацию чувств по В.Райху.

Если чувство плохо осознается индивидом, то следует ему предложить живо представить ту ситуацию, в которой он его испытывает, что заставляет его переживать исходное чувство максимально ярко. Однако следует помнить, что некоторые прошлые ситуации обладают шокирующим воздействием на индивида, поскольку приглушенное чувство оживает вновь, и он оказывается не в силах справиться с этой силой. Существует ряд приемов, позволяющих снизить накал страстей, но в то же время не подавлять исходное состояние, чтобы с ним можно было работать. Сюда относится, например, прием диссоциации, когда клиенту предлагается, рассказывать, что происходит с ним самим, наблюдая как бы со стороны.

Необходимость нахождения психосоматических коррелятов чувства задается несколькими причинами. Когда индивид очерчивает, где в теле и как именно испытывает чувство, он лучше его осознает, начинает понимать, что чувство коренится в нем и только в нем. Кроме того, он прибегает для объяснения терапевту своих переживаний к образным выражениям: “сдавливают тиски”, “как будто гвоздь раскаленный застрял”, “острым ножом режут”, “комок мешает дышать”, «перед глазами туман», «внутри так тошно, как будто бы куча грязи» и т.д. Это облегчает последующую фазу создания образа данного чувства.

3. Создание образа. Теперь субъекту предлагается представить данное чувство (симптом) в форме некоторого образа, находящегося перед ним на стуле или просто в пространстве (в некоторых случаях может быть и другая локализация образа: в теле или вокруг тела).

Как правило, используется зрительный образ, но можно подключать и слуховой, и кинестетический каналы. Некоторые клиенты испытывают трудности при создании образа своего состояния. Это обычно свидетельствует либо о сопротивлении в осознании своих проблем, либо о первичной напряженности и недостаточном доверии терапевту, либо о сложившемся убеждении, что мыслить можно только формально логически.

С такими клиентами можно предварительно провести тренинг на релаксацию, можно предложить им нарисовать свое чувство, что порой легче, чем просто вообразить. С некоторыми стоит обсудить их тревоги и доверие терапевту, другим необходимо, как в психоанализе, ясно обрисовать их собственное сопротивление.

Полезно сказать клиенту: «Не напрягайтесь. Первое, что возникло в вашем воображении, то и хорошо». Желательно, чтобы образ возникал спонтанно и первый образ и является самым правильным, хотя клиенту он может казаться нелепым. Если клиент долго думает, возникает подозрение, что он подавляет первично возникший образ, и пытается придумать что-то «получше». Тогда образ может оказаться фальшивым, и выражать сопротивление клиента терапии. Но это также можно использовать для обнаружения истины. Например, можно предложить клиенту сказать образу, чтобы он проявил весь свой подлинный потенциал (см. ниже).

4. Исследование образа. Образ изучается с точки зрения его чувственных характеристик (размер, форма, цвет и т.д.), с точки зрения функций (что он делает для субъекта) и с точки зрения отношения (как субъект относится к образу и какое отношение к себе он ощущает от образа).

Сам по себе образ также несет огромное количество информации, которую терапевт должен уметь читать. На этой стадии терапевтическая гипотеза может быть кардинально пересмотрена.

Далеко не все образы поддаются прямой расшифровке, но в сопоставлении с конкретными знаниями о проблеме клиента и обстоятельствах его жизни, понять их содержание бывает не так уж трудно. Существуют достаточно известные интерпретации, например, образ змеи, практически всегда соответствует фаллосу. Это показано З.Фрейдом при толковании сновидений, и я неоднократно убеждался в его правоте. Например, одна студентка предложила истолковать ее сон, в котором мать преподносила ей толстую, ленивую, но неядовитую змею. Я спросил, не разговаривала ли мама в последнее время с ней о сексе. “Нет, не разговаривала. Но я вышла месяц назад замуж, и мама бегает за мной и все время предлагает мне противозачаточные таблетки”, - ответила она. - “Так вот, - сказал я, - мама и предлагает вам во сне безопасный, неядовитый секс!” Также можно воспользоваться информацией, содержащейся в кататимно-имагинативной терапии Лейнера.

Мой опыт терапевтической работы дает дополнительные знания. Иголки или кинжалы, поражающие сердце, обычно означают болезненные переживания, связанные с любовью. Раскрытые цветы, как правило, связаны с теми или иными актуальными чувствами. Образ болота связан с депрессивными переживаниями. Железные или каменные предметы, субъективно локализуемые в голове, соответствуют жестким родительским предписаниям. Туман или облака обычно символизируют не пролитые слезы. Капканы или железные тиски, мешки с песком могут означать переживание чужого давления или ограничения свободы. Рыцарские доспехи на теле соответствуют мышечному панцирю и ограничениям в общении. Дерево, располагающееся от ступней до макушки, означает непосредственную витальную силу и уверенность в себе. Скала – образ родителя, который как-то давит или давил на ребенка. Солнце - изобилие энергии и родительскую любовь. Примеры несут дополнительную информацию, хотя они даются со значительными сокращениями и многие детали опускаются.

5. Проверка на фиксацию. Под фиксацией мы подразумеваем наличие эмоционально-энергетической связи между образом и состоянием субъекта. Если такая связь действительно существует, то какие-либо намеренные изменения образа должны привести к изменениям состояния субъекта (например, увеличение размера образа может привести к усилению негативного состояния и наоборот). Чаще всего такая проверка излишня, но в некоторых случаях она позволяет ярче высветить проблему. Например, одна клиентка жаловалась на страх перед новой аудиторией, этот страх был похож на противную жабу. Сама жаба не вызывала у нее сильных эмоций. Тогда я предложил увеличивать жабу в размерах, в итоге она стала огромной, положила одну лапу на горло клиентке и стала ее душить, так что ей физически стало плохо! Из дальнейшего стало понятно, что это связано с ее старым конфликтом с отцом, когда в бешенстве он бросился ее душить.

Интерпретация иногда сообщается клиенту, иногда нет. Выгодная сторона работы с образами состоит в том, что можно работать, не объясняя клиенту истинного смысла тех коллизий, которые решаются в работе с образами. Осознание может помочь в работе, но чаще оно мешает, поскольку клиент начинает сопротивляться, исходя из сознательных стереотипов. Интерпретация чаще дается после преобразований, тогда она принимается легко и с благодарностью.

6. Трансформация. Здесь может быть представлена одна из базовых стратегий трансформации образа (подробнее см. ниже). Наиболее часто применяются: мысленное действие с образом, передача чувства и взаимодействие с парным образом, парадоксальное разрешение. Трансформация всегда применяется в соответствии со структурой психологической проблемы, с учетом экологической чистоты результата. Задача трансформации - изменить эмоциональное состояние, порождающее проблему, а не просто выдумать новые образы. Механическое изменение образа не будет иметь успеха.

На внешнем плане производится работа над образом, а на внутреннем - над состоянием субъекта. Поэтому всегда нужна искренняя и эмоциональная работа клиента. Настоящее (в смысле терапевтического результата) преобразование образа происходит с затратой его субъективных усилий, требует некоторого времени (хотя и небольшого) и завершается позитивной эмоциональной реакцией. В случае успеха практически всегда клиент ощущает значимые психосоматические изменения в состоянии своего организма.

Трансформация образа ведется до тех пор, пока негативный образ не исчезнет полностью или не преобразуется в нечто позитивное. Это правило в сочетании с наблюдением за невербальным поведением клиента позволяет убедиться в реальности производимых изменений. Например, если индивид высвобождает неадекватную агрессию, символизируемую каким-нибудь черным шаром, то исчезновение шара в результате работы будет означать реальное освобождение от этого чувства. Подтверждением этого будет служить ощущение облегчения в области солнечного сплетения, освобождение дыхания, разнообразные признаки оживления и радости, проявляемые клиентом. Компенсацией за отказ от агрессии может служить появление противоположного по смыслу образа, который клиент примет, как описано в следующем пункте.

7. Интегрирование образа с личностью (соматизация). Если получено желаемое состояние субъекта, которое выражено в позитивном образе, то необходимо, чтобы последний принял полученный образ в тело или иным способом интегрировался с ним, как с частью своей личности, или установил с ним другого рода позитивные отношения. Этот этап позволяет сделать найденное позитивное состояние устойчивым, принятым самой личностью. Именно тело сохраняет наши эмоциональные состояния, и принятие образа в себя, в свое тело помогает клиенту ярче ощутить новое состояние и привыкнуть к нему. В некоторых случаях клиент отказывается принять измененный образ, и это служит поводом для дальнейшего разбора его психологических проблем.

8. Ситуационная проверка. Если субъект представит себе ту ситуацию, которая обычно вызывала данное негативное состояние, и при этом состояние не возникнет снова, то это может служить критерием успешности трансформации. Практика показывает, что проверка на воображаемой ситуации полностью идентична проверке ситуациями реальными, то, что происходит в воображении, происходит и в жизни. Редкие случаи, когда в воображении индивид решает свою проблему, а в жизни все происходит по-прежнему, свидетельствуют, что клиент обманывает себя и терапевта или существуют дополнительные причины для сохранения страданий, не рассмотренные в данном сеансе.

9. Экологическая проверка. Следует выяснить, не возникло ли у субъекта нежелательных побочных симптомов. Если нет - можно закрепить результат. Для этого необходимо спросить, нет ли у клиента каких-либо возражений против достигнутых изменений, нет ли каких-то неприятных ощущений в тех или иных частях тела и т.д.

10. Закрепление. Субъекту предлагается поставить внутренний якорь, то есть мысленно договориться с достигнутым состоянием, чтобы оно сохранилось на необходимый срок. Также можно (как в НЛП) посоветовать представить дорогу своей жизни, будто он идет по ней, сохраняя полученное состояние.

Можно предложить представить ряд будущих ситуаций и их разрешение их исходя из достигнутого состояния.

Главное - понять, насколько серьезно и искренне клиент принимает изменения. Некоторые заявляют, что они получили самое желательное для них и ни за что от этого не откажутся. Некоторые соглашаются только для вида.

В моей практике был поразительный случай, когда после длительного сеанса я предложил закрепить полученный результат и спросил клиентку, на какой срок она согласна. “Может быть, на один день”, - не моргнув глазом ответила она (я чуть со стула не упал). С бурным возмущением я спросил, зачем же мы 2 часа работали? Ведь тебя устраивает этот результат?!” - спросил я. - “Да, вполне...” - был ответ. - “Тогда договариваемся, что он сохраняется минимум на пять лет!” - поднажал я. Она согласилась, и результат действительно закрепился.

Иногда надо проявить свою волю либо долго разбираться с теми чертами характера (с упрямством в данном случае) клиента, которые мешают ему принять желательные изменения.

В конкретной практике часть приведенных выше этапов терапевтического сеанса можно опускать, когда случай достаточно очевиден. Например, в последнее время я редко пользуюсь проверкой на фиксацию, поскольку сразу понятно, когда образ реален, а когда фальшив. Закрепление тоже нужно редко, потому что, если полученное состояние действительно нужно клиенту, то он его больше не упустит. Если же это происходит, то следует на следующих сеансах обсудить с ним причины этого.

Это только общая схема сеанса. Далее необходимо показать, каким путем образы могут быть изменены и так изменены, чтобы достичь желаемых позитивных результатов.